腹腔鏡與開腹治療十二指腸急性穿孔的療效分析

胡軍，羅俊峰，李紹員

（宜春市人民醫(yī)院普外一科，江西 宜春 336000）

十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于十二指腸球部的前壁，常需急診手術(shù)處理。傳統(tǒng)的開放手術(shù)修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)度大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，可以更快的明確診斷，并實(shí)施修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)快。本院從2016年開始采用腹腔鏡下行治療十二指腸潰瘍急性穿孔，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析本院從2016年1月至2018年1月收治的90例十二指腸潰瘍急性穿孔患者資料，手術(shù)由具有30例以上腹腔和開腹消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)的手術(shù)醫(yī)師主持。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為腹腔鏡組45例，其中男29例，女16例，年齡27～73歲，平均年齡（47.9±9.8）歲；開腹組45例，其中男31例，女14例，年齡25～75歲，平均年齡（49.3±11.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有或沒有消化性潰瘍病史，具有典型的急性穿孔的癥狀，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，查體：腹肌緊，呈板狀腹，上腹部壓痛；②X線及CT檢查確診，見膈下或腹腔游離氣體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史，或心肺功能嚴(yán)重障礙，不宜接受腹腔鏡手術(shù)者；②CT提示為惡性腫瘤者；③合并幽門梗阻癥狀者；④穿孔直徑＞2 cm者，或穿孔時(shí)間＞24 h者。比較兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)間、穿孔直徑大小等臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者本人及家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 腹腔鏡組：術(shù)前經(jīng)禁食、胃腸減壓、輸液等，采用全身麻醉?；颊呷∑脚P位，于臍下3 cm做10 mm切口，開放法建立氣腹，氣腹壓12 mmHg；置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡，探查腹腔，明確穿孔的部位和大小；腔鏡監(jiān)視下于劍突下、左側(cè)肋緣3 cm腹直肌外側(cè)、右側(cè)腹直肌外側(cè)平臍旁做0.5 mm切口置入相應(yīng)Trocar，放腹腔鏡器械，取頭高足低位，吸盡膿液，3-0微喬線間斷縫合穿孔2～3針打結(jié)固定，將大網(wǎng)膜上提覆蓋修補(bǔ)處并固定，吸盡膿液和殘?jiān)?，用大量溫生理鹽水充分沖洗腹腔，直至沖洗液清亮。分別于盆底和文氏孔放置引流管，縫合關(guān)閉切口。開腹組：術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組。患者平臥位，全身麻醉，上腹部正中切口約15 cm，進(jìn)入腹腔，找到穿孔部位，明確診斷，清除膿液及食物殘?jiān)?-0微喬線沿十二指腸長(zhǎng)軸間斷縫合修補(bǔ)穿孔2～3針，打結(jié)固定，上提大網(wǎng)膜固定于修補(bǔ)處。大量溫生理鹽水沖洗腹腔和盆腔，留置盆腔和文氏孔引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后兩組患者繼續(xù)予抗感染、抑酸、輸液等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后第2天C反應(yīng)蛋白（CPR）改變，隨訪3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，圍手術(shù)期無(wú)死亡，無(wú)大出血，術(shù)后修補(bǔ)處未再發(fā)生瘺的患者。所有患者隨訪3個(gè)月無(wú)再次入院患者。

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 腹腔鏡組的切口長(zhǎng)度更短，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比開腹組明顯更少，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 腹腔組比開腹組排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)前CPR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第2天，腹腔鏡組比開腹組CPR明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 腹腔鏡患者1例臍部切口感染，1例腹腔膿腫，1例粘連性腸梗阻，開腹組3例切口感染，2例粘連性腸梗阻，沒有出現(xiàn)腹腔膿腫。切口感染者經(jīng)換藥治療痊愈，粘連性腸梗阻患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。腹腔膿腫患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，再次剖腹探查，證實(shí)為腸間膿腫，行膿腫引流，術(shù)后繼續(xù)予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后痊愈出院，見表3。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of two groups of intraoperative indicators

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of two groups of postoperative related indicators

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

十二指腸潰瘍急性穿孔是普外科常見的急腹癥之一，大多伴有消化性潰瘍病史，約8%～12%沒有消化性潰瘍病史[1]，主要表現(xiàn)為突發(fā)急性腹痛，以上腹部為主，刀割樣，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重者可致感染性休克，危及生命，常需急診手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)及手術(shù)方法是開腹修補(bǔ)穿孔，沖洗腹腔，留置引流。但傳統(tǒng)手術(shù)切口長(zhǎng)，損傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的巨大發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越多地用于急腹癥的手術(shù)治療[3-4]。比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)損傷小、手術(shù)野大而清晰，術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快等，并且具有術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低、加速術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，目前也常用于上消化道穿孔的診治[5]。其主要手術(shù)方式包括：大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)、生物蛋白膠封堵穿孔處和單純縫合修補(bǔ)術(shù)等[6]。雖然有急診行胃大部切除的報(bào)道，此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不宜常規(guī)急診狀態(tài)下實(shí)施，目前主流方法是開腹或腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)[7]。

在本研究中，腹腔鏡組在術(shù)中手術(shù)切口（3.5±0.2）cm，手術(shù)時(shí)間（72.6±9.8）min，出血量（27.3±1.2）ml，均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），提示腔鏡下修補(bǔ)術(shù)手術(shù)損傷明顯更輕，損傷更小，因此而使患者更有機(jī)會(huì)早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。因本研究提示腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間也明顯縮短，與開腹組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究一致[8-9]。并且術(shù)中沒有出現(xiàn)大出血、術(shù)后沒有出現(xiàn)修補(bǔ)處瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，在一定程度上肯定了腹腔鏡手術(shù)的安全性和優(yōu)異性。當(dāng)然，腔鏡下縫合需要一定的手術(shù)技巧和熟練度。根據(jù)本研究組的經(jīng)驗(yàn)，成功實(shí)施30例以上可熟練掌握腔鏡下縫合穿孔。

CPR是反應(yīng)炎癥和應(yīng)激的敏感指標(biāo)。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)主要體現(xiàn)在對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境、炎癥反應(yīng)的影響，當(dāng)潰瘍急性穿孔時(shí)，腹腔污染重，人體本身已處于炎癥反應(yīng)的狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂，對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)不利，增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]。因此CPR對(duì)評(píng)估腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方式對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響有臨床意義[11]。本研究?jī)山M患者術(shù)前CPR水平無(wú)明顯差異，術(shù)后第2天腹腔鏡組比開腹組明顯更低，提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于減少對(duì)機(jī)體手術(shù)打擊所帶來(lái)的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。國(guó)內(nèi)于內(nèi)剛等[12]也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)比開腹手術(shù)更小的應(yīng)激反應(yīng)，其原因在于腹腔鏡手術(shù)避免了過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)切口，同時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)創(chuàng)傷程度更低,而創(chuàng)傷是誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要因素,進(jìn)而可以減少對(duì)免疫功能的干擾[13-14]。

開腹組手術(shù)切口明顯更長(zhǎng)，由于為Ⅲ類切口，手術(shù)時(shí)切口不可避免的受到污染，并且由于手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)更重，導(dǎo)致術(shù)后切口感染病例明顯更多，總的并發(fā)癥發(fā)生率也更大。腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)腹膜損傷輕微,縫線反應(yīng)小,不存在術(shù)中探查對(duì)腹腔內(nèi)臟器的襲擾；避免了開腹大切口較長(zhǎng)時(shí)間暴露導(dǎo)致的腹腔內(nèi)水分過(guò)度蒸發(fā)，保證了漿膜的有效滑潤(rùn)從而減少摩擦[14]。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)損傷輕，術(shù)中對(duì)腸干擾更小，更早下床活動(dòng)，因此術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯減少[15-16]。

本研究腹腔鏡組有1例術(shù)后出現(xiàn)腸間膿腫，此患者穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)癥狀后14 h才入院，術(shù)中可見腹腔膿液較多，并且質(zhì)地黏稠，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院，與初次手術(shù)腹腔感染重、沖洗不徹底有關(guān)[17]，而開腹組沒有出現(xiàn)類似并發(fā)癥。因?yàn)榍荤R下操作，缺少對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行觸摸，缺少手感，這也是腔鏡手術(shù)的劣勢(shì)。因此腹腔鏡手術(shù)中尤其重視這點(diǎn)，對(duì)于穿孔時(shí)間較長(zhǎng)或者術(shù)中膿苔較為黏稠的病例，可夾持一塊小紗布防止術(shù)中副損傷，將膈下、肝下緣、小腸間隙和盆底等膿液容易積聚的地方徹底探查清楚，吸盡膿液，并大量生理鹽水徹底沖洗，留置引流，保持通暢，可降低術(shù)后腹腔鏡感染的風(fēng)險(xiǎn)。如腔鏡下難以清除膿液，尤其是小腸間隙，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，確保安全，降低術(shù)后再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)、有效、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣，但需具有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，并注意術(shù)中徹底沖洗，避免腸間膿腫發(fā)生。