不同NYHA分級(jí)慢性心力衰竭患者心肌纖維化指標(biāo)水平與心電圖變化的臨床意義

劉曉靈,高世定

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心肌損傷致使心臟排血功能異常、難以滿足基本代謝需求所致心血管疾病，好發(fā)于老年群體，可對(duì)身心健康及生活質(zhì)量造成極大威脅[1-3]。及早診斷CHF利于臨床早期制定對(duì)應(yīng)治療方案，對(duì)改善疾病療效及預(yù)后效果具有重要意義。相關(guān)研究表明，CHF患者心室跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)異常增大為心臟猝死、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速及其他惡性心律失常發(fā)病的重要基礎(chǔ)，同時(shí)為預(yù)測(cè)室性心律失常的重要指標(biāo)之一[4-6]。目前，臨床主要通過心電圖檢查對(duì)CHF予以診斷，其中心電圖ST-T段變化程度可反映心力衰竭病情程度，在CHF等心血管疾病診療中均發(fā)揮了重要作用[7，8]。而T波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te間期)主要為心電圖T波頂點(diǎn)到T波終末時(shí)間間期，相關(guān)研究指出，Tp-Te間期可準(zhǔn)確反映TDR，因此在室性心律失常及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有較高應(yīng)用價(jià)值[9，10]。本研究通過對(duì)CHF患者不同NYHA分級(jí)心電圖ST-T、T波峰末間期變化及臨床意義進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2014-10至2017-10收治的CHF患者93例為治療組，另選取同期健康體檢者93名為對(duì)照組。治療組中男49例，女44例；年齡56～79歲，平均(66.06±8.23)歲；心功能NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)31例；并發(fā)疾病，高血壓31例，糖尿病11例。對(duì)照組中男52名，女41名；年齡54～77歲，平均(65.79±7.93)歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療組符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)LVEF<50%；(4)血漿BNP水平較正常水準(zhǔn)顯著增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在急性心肌梗死者；(2)并發(fā)腎功能重度障礙者；(3)存在低血鉀者；(4)納入研究前采取索他洛爾、胺碘酮及其他可對(duì)心電圖檢查結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.3 方法 所有受檢者均接受心電圖檢查，取平臥位，心電圖儀(美國(guó)Marquette-5000型)，定準(zhǔn)電壓調(diào)至10 mm/mV、走紙速度調(diào)至25 mm/s，挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的心功能科醫(yī)師觀察測(cè)量心電圖各個(gè)指標(biāo)，并重點(diǎn)截取、檢查ST-T段；分開心電圖ST-T段低于0.05 mV及高于0.05 mV患者，并觀察T波峰末間期，放大V2導(dǎo)聯(lián)100倍后予以測(cè)量，選擇RR間期中心動(dòng)周期3個(gè)計(jì)算其平均值作RR間期，同時(shí)計(jì)算Tp-Te/√RR間期，作心率校正后Tp-Te間期。抽取各組空腹靜脈血4 ml，離心(3000 r/min，10 min)處理，取上清液，置于-20 ℃環(huán)境中儲(chǔ)存待檢，采取德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以放射免疫法測(cè)定血清層粘連蛋白(LN)、前Ⅲ膠原(PCⅢ)、透明質(zhì)酸(HA)水平，試劑盒購(gòu)于北京北方生物技術(shù)研究所。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)治療組與對(duì)照組Tp-Te間期情況；(2)治療組不同NYHA分級(jí)患者間心電圖ST-T變化及Tp-Te間期情況；(3)治療組不同NYHA分級(jí)患者血清LN、PCⅢ、HA水平；(4)分析心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與CHF患者心功能NYHA分級(jí)間相關(guān)性；(5)分析血清LN、PCⅢ、HA水平與CHF患者心功能NYHA分級(jí)間相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 Tp-Te間期情況比較 治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對(duì)照組，RR小于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

指標(biāo)治療組(n=93)對(duì)照組(n=93)tPTp-Te100.23±19.0783.62±20.115.7800.000RR785.67±123.34842.34±145.652.8630.005Tp-Te/√RR3.71±0.692.58±0.6211.7480.000

2.2 不同NYHA分級(jí)患者間心電圖ST-T及Tp-Te間期比較 單因素方差檢驗(yàn)可知，不同NYHA分級(jí)患者間心電圖ST-T改變程度、Tp-Te及RR、Tp-Te/√RR間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅱ級(jí)患者與Ⅲ級(jí)患者各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅳ級(jí)患者心電圖ST-T改變程度高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者，Tp-Te及Tp-Te/√RR大于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者，RR小于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

指標(biāo)Ⅱ級(jí)(n=33)Ⅲ級(jí)(n=29)Ⅳ級(jí)(n=31)t/χ2 P心電圖ST-T[n(%)] 低于0.05 mV28(84.85)17(58.62)14(45.16)①②11.2770.004 高于0.05 mV5(15.15)12(41.38)17(54.84) Tp-Te間期(ms) Tp-Te90.33±18.6398.41±19.08109.83±18.89①② 8.5980.000 RR790.55±115.34769.72±104.54712.31±102.44①②4.4570.000 Tp-Te/√RR3.49±0.513.71±0.684.20±0.71①②10.3420.000

注：與Ⅱ級(jí)比較，①P<0.05；與Ⅲ級(jí)比較，②P<0.05

2.3 不同NYHA分級(jí)患者血清心肌纖維化指標(biāo)水平 單因素方差檢驗(yàn)可知，不同NYHA分級(jí)患者血清LN、PCⅢ、HA水平間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅲ級(jí)患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅱ級(jí)患者(P<0.05)，Ⅳ級(jí)患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4 心電圖ST-T變化及Tp-Te間期、心肌纖維化指標(biāo)與NYHA分級(jí)相關(guān)性 心電圖ST-T變化、Tp-Te及Tp-Te/√RR、LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級(jí)間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，RR與NYHA分級(jí)間存在明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05，表4)。

指標(biāo)Ⅱ級(jí)(n=33)Ⅲ級(jí)(n=29)Ⅳ級(jí)(n=31)FLN24.11±1.3928.62±1.71①32.73±2.70①②147.757PCⅢ27.63±1.8731.22±2.23①37.15±3.50①②106.890HA23.12±1.4328.34±2.02①33.86±2.12①②263.797

注：與Ⅱ級(jí)比較，①P<0.05；與Ⅲ級(jí)比較，②P<0.05

表4 慢性心力衰竭心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與NYHA分級(jí)相關(guān)性分析 (n=93)

3 討 論

目前，臨床對(duì)CHF診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較模糊，1928年推行的心功能分級(jí)方案主要是依據(jù)患者體力活動(dòng)、步行速度等劃分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。但Castagno等[12]認(rèn)為，上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)難以在臨床實(shí)際落實(shí)，主要是因患者體力活動(dòng)、步行速度、活動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估存在較大主觀因素影響。同時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估CHF患者心功能狀況對(duì)臨床制定有針對(duì)性治療方案、改善臨床療效及預(yù)后具有重要意義。

近些年，隨著無創(chuàng)心電學(xué)不斷發(fā)展，心電圖ST-T及T波峰末間期等在CHF等疾病診斷與療效、預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍重視。關(guān)敬樹等[13]研究結(jié)果表明，CHF患者Tp-Te及Tp-Te/√RR大于健康對(duì)照組，RR小于健康對(duì)照組，且各指標(biāo)水平在心功能NYHA Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)患者中存在明顯差異(P<0.05)；邢俊武等[14]發(fā)現(xiàn)，CHF患者Tp-Te及QT間期離散度(QTd)分別高達(dá)(122.7±19.3%)ms及(67.4±26.1)ms。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對(duì)照組，RR小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性，表明CHF患者心電圖ST-T發(fā)生顯著改變，Tp-Te間期明顯增大。

自1970年開始，關(guān)于心室肌不同部位動(dòng)作電位存在差異這一現(xiàn)象便被不斷發(fā)現(xiàn)、證實(shí)，而隨著M細(xì)胞概念和心室電異構(gòu)理論被提出，TDR學(xué)說逐漸具備雛形。另外，有學(xué)者于離體犬心臟灌注標(biāo)本上放置電極所記錄心電圖中清晰描記到T波，并且提出Tp-Te形成機(jī)制。同時(shí)，相關(guān)研究還表明，心電圖上T波起始點(diǎn)所對(duì)應(yīng)心外膜細(xì)胞和M細(xì)胞復(fù)極開始出現(xiàn)電位差時(shí)刻，且隨心室復(fù)極繼續(xù)兩者間電位差不斷增大，致使心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束，M細(xì)胞仍處于繼續(xù)狀態(tài)，此時(shí)電位差增高至最大，于心電圖上則對(duì)應(yīng)T波頂峰，即為Tp；M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束則于心電圖上記錄為T波末端，形成Te。因此，認(rèn)為Tp-Te間期可準(zhǔn)確反映自心外膜下心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束至M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束這段時(shí)間差，并能呈現(xiàn)心肌復(fù)極離散程度，故被看作TDR重要量化指標(biāo)。心電圖ST-T段變化幅度隨心力衰竭病程延長(zhǎng)、心肌重構(gòu)而增大，并且隨病情進(jìn)展，心肌更易發(fā)生復(fù)極異常，致使ST-T段出現(xiàn)顯著變化，其變化程度越大，Tp-Te間期也會(huì)隨之增大，而心功能得到有效改善后，ST-T段可明顯回降，T波倒置也會(huì)逐漸恢復(fù)[15]。部分學(xué)者還認(rèn)為，Tp-Te間期測(cè)定結(jié)果易受患者心率影響，若預(yù)測(cè)心律失常時(shí)無法消除心率因素造成的干擾作用則會(huì)降低檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性，因此部分學(xué)者嘗試計(jì)算Tp-Te/√RR進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為其可在一定程度上消除個(gè)體差異及心率所致混雜效應(yīng)，可更準(zhǔn)確反映TDR變化情況[16]。

此外，LN、PCⅢ、HA為臨床評(píng)估心血管疾病患者心肌纖維化程度的重要指標(biāo)，LN為細(xì)胞外間質(zhì)非膠原性結(jié)構(gòu)糖蛋白類型，也為基底膜重要成分，隨心血管疾病患者病情進(jìn)展，其合成量持續(xù)增高；HA主要由星狀細(xì)胞合成，屬糖胺多糖，心肌纖維化發(fā)生后其血清含量發(fā)生異常；PCⅢ為Ⅲ型膠原前體，通過測(cè)定其血清含量可準(zhǔn)確評(píng)估Ⅲ型膠原代謝情況，以此進(jìn)一步評(píng)估心肌纖維化程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組Tp-Te/√RR也與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同心功能分級(jí)患者心肌纖維化指標(biāo)水平存在顯著差異，且心電圖ST-T及Tp-Te間期指標(biāo)與患者NYHA分級(jí)情況間存在明顯相關(guān)性，LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級(jí)間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，因此臨床可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖ST-T及T波峰末間期變化情況評(píng)估患者心功能NYHA分級(jí)，為臨床制定、調(diào)整治療方案提供一定參考依據(jù)。

綜上所述，CHF患者心電圖ST-T發(fā)生明顯改變，T波峰末間期增大，心肌纖維化指標(biāo)水平異常增高，且上述指標(biāo)變化情況與CHF患者NYHA分級(jí)情況存在明顯相關(guān)性。同時(shí)，本研究尚存在一定局限性，如樣本選取較少，且未統(tǒng)計(jì)分析CHF患者不同病因是否會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，因此本研究結(jié)果是否具備廣泛效力，仍需臨床擴(kuò)大樣本選取范圍、增加樣本量進(jìn)一步探究證實(shí)。