全身串接雕鏤標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作

姚廷彥 張佳鳳 應(yīng) 明 魏之瑤 周 奇 蔣蘇蘇 馮清藍(lán) 賀善禮戴景興 肖釗明 歐陽(yáng)鈞 劉 暢 李忠華 李澤宇△

(南方醫(yī)科大學(xué),1 第二臨床醫(yī)學(xué)院;2 第一臨床醫(yī)學(xué)院;3 人體解剖學(xué)教研室,廣州 510515)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像事業(yè)的迅猛發(fā)展,國(guó)內(nèi)斷層解剖學(xué)的教學(xué)工作面臨新的挑戰(zhàn)。全身血管,神經(jīng)走形復(fù)雜,斷層解剖標(biāo)本制作難度大,故臨床專業(yè)和影像專業(yè)學(xué)生普遍認(rèn)為斷面厚切片標(biāo)本較難理解,為了解決這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,筆者設(shè)計(jì)和制作了一種創(chuàng)新性的全身串接雕鏤綜合標(biāo)本。該標(biāo)本每一部分都采取交錯(cuò)顯示的方式,涉及部位全面,層次清晰,彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)串接標(biāo)本僅限于四肢的空缺[1],提高了標(biāo)本的質(zhì)量和利用率,可以為全身串接雕鏤標(biāo)本的制作提供參考。經(jīng)教學(xué)實(shí)踐證明,該串接標(biāo)本與傳統(tǒng)標(biāo)本和斷面厚切片標(biāo)本配合使用,可明顯改善斷層解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。

1 材料和方法

1.1 選材

選用經(jīng)4%的甲醛溶液固定6個(gè)月以上,無(wú)體表病變,四肢無(wú)畸形,無(wú)外傷和手術(shù)史的壯年男尸。實(shí)際操作時(shí)也可根據(jù)研究對(duì)象不同和現(xiàn)實(shí)因素選用兒童和女性尸體。

1.2 頭頸部的設(shè)計(jì)

根據(jù)選材尺寸的大小,將頭頸部分為頭部,面部,頸部;頭部沿矢狀縫分左右兩側(cè),一側(cè)展示頭部淺層結(jié)構(gòu),另一側(cè)打開顱骨,重點(diǎn)展示顱內(nèi)腦干的形態(tài)以及12對(duì)腦神經(jīng)的形態(tài)特點(diǎn);同理,面部也沿正中線分左右兩側(cè),一側(cè)著重顯示淺層的結(jié)構(gòu),不去除肌肉和骨,重點(diǎn)為面神經(jīng)的5個(gè)分支和面動(dòng)脈;另一側(cè)著重顯示深層結(jié)構(gòu),去除顴弓、下頜骨和咬肌,顯示深層的三叉神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和上頜動(dòng)脈;頸部一側(cè)只去除頸闊肌,展示頸叢皮支等淺部結(jié)構(gòu),另一側(cè)則去除包括胸鎖乳突肌等大部分肌肉顯示頸部深層的結(jié)構(gòu),包括迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、甲狀腺等重要結(jié)構(gòu)。注意選取同一側(cè)展示頭、面、頸部的淺部結(jié)構(gòu)或深部結(jié)構(gòu)。

1.3 軀干部的設(shè)計(jì)

分為胸腹部和脊柱段。胸腹部則主要暴露肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和精索等重要結(jié)構(gòu),脊柱段重點(diǎn)顯示各個(gè)節(jié)段脊神經(jīng)。

1.4 四肢部的設(shè)計(jì)

上肢斷面間高度約為6cm,下肢斷面間高度約為8cm,斷面鏤空,關(guān)節(jié)部位可適當(dāng)延長(zhǎng),掌段和足段適當(dāng)減短,上肢分為臂上段,臂中段,臂下段,肘關(guān)節(jié)段,前臂上段,前臂中段,前臂下段,腕掌段和掌指段。下肢分為股上段,股中上段,股中段,股中下段,股下段,膝關(guān)節(jié)段,小腿上段,小腿中上段,小腿中段,小腿中下段,小腿下段和踝關(guān)節(jié)段。左右肢選取的節(jié)段相互錯(cuò)開,通過(guò)斷面的連續(xù)追蹤以及左右對(duì)比可以完整顯示四肢全部血管和神經(jīng),結(jié)構(gòu)清晰完整(圖1)。

1.5 制作前準(zhǔn)備

沖洗和灌注：用手術(shù)剪刀剪去毛發(fā),用毛刷和肥皂水清洗標(biāo)本,去除皮膚上的污垢,油脂。用自來(lái)水將材料沖洗干凈。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈緩慢灌注紅色乳膠填充劑,用力均勻,當(dāng)感到阻力增大時(shí)即可停止灌注。

1.6 頭頸部制作方法

頭部從眉弓上方2cm處做水平面環(huán)切,去除頭皮,一側(cè)顯示帽狀腱膜及表淺的眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng),另一側(cè)鋸開顱骨外板及板障,然后用丁字鑿輕輕鑿開內(nèi)板,顯示腦表面的硬腦膜,用手術(shù)剪剪開硬腦膜、大腦鐮和小腦幕,在緊靠小腦外側(cè)切斷小腦上、中、下腳和前髓帆,去掉小腦,第四腦室脈絡(luò)叢及后髓帆,顯示第四腦室底及與腦干相連的神經(jīng)根。面部按照解剖層次剝?nèi)ヮ^面部皮膚和筋膜,暴露腮腺,從腮腺邊緣呈放射狀細(xì)心解剖出面神經(jīng)5大分支,再?gòu)姆种嫘凶粉櫟矫嫔窠?jīng)主干至莖孔突處,清理出面神經(jīng)的5大分支,中層切除咬肌,顯示下頜骨及頦神經(jīng),再用鑿子距下頜角約1cm開始鑿除下頜骨,暴露下頜骨內(nèi)的下牙槽神經(jīng)和下牙槽動(dòng)脈,并將其游離,再將內(nèi)側(cè)骨質(zhì)板距離頦孔約1cm的地方將下頜體,下頜支一起剪去,咬斷顴弓,游離翼內(nèi)外肌,解剖顯示舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)及其分支。追蹤上頜神經(jīng)至眶下裂,眶下孔的眶下神經(jīng)。頸部選取上至甲狀軟骨上端下至鎖骨平面的節(jié)段做水平面環(huán)切,去除皮膚及淺筋膜等組織,一側(cè)切除頸闊肌,找出胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處,沿神經(jīng)聚集點(diǎn)追蹤,顯示頸叢皮支的枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)以及面神經(jīng)頸支,還可暴露副神經(jīng),頸外靜脈等重要結(jié)構(gòu)。另一側(cè)切除胸鎖乳突肌,打開頸動(dòng)脈鞘,顯示頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)靜脈,迷走神經(jīng)等結(jié)構(gòu),清理甲狀腺周圍的結(jié)締組織,展示鎖骨下動(dòng)脈各個(gè)分支在頸

圖1 全身串接雕鏤標(biāo)本全貌

部的走形和毗鄰關(guān)系。

1.7 軀干部制作方法

1.7.1 胸腹段 胸腹段的劃分區(qū)域上緣為平胸鎖關(guān)節(jié)平面,下緣為腹股溝韌帶,內(nèi)側(cè)緣為胸骨線,外側(cè)緣為胸骨旁線,左右對(duì)稱。由于胸腹壁較為表淺,不再設(shè)計(jì)分深淺兩側(cè)對(duì)比。在此區(qū)域內(nèi)去除淺層結(jié)締組織,保留皮神經(jīng),深層去除胸大肌,胸小肌,肋間外肌,肋間內(nèi)肌,腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌,顯示出分布于肋間的肋間神經(jīng)及其前皮支,以及腹部的肋下神經(jīng),髂腹下神經(jīng),腹股溝處的腹股溝神經(jīng),精索等結(jié)構(gòu)[2]。

1.7.2 脊柱段 脊柱段的設(shè)計(jì)節(jié)段為肩胛間區(qū)向上延續(xù)到枕外隆突,向下延續(xù)到骶骨末端,包含脊柱全段。切除區(qū)域內(nèi)皮膚以及頸背深淺肌肉,直至見到椎弓根[3],可見各節(jié)段脊神經(jīng)后支經(jīng)椎間孔穿出并分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,以及肋間后動(dòng)脈,脊髓后動(dòng)脈,腰動(dòng)脈。

1.8 四肢制作方法

每一節(jié)段約6～7cm,兩節(jié)段距離為5～6cm,大關(guān)節(jié)處可以適當(dāng)加長(zhǎng)距離,左右肢體相互錯(cuò)開對(duì)比,即一側(cè)肢體的某一節(jié)段在另一側(cè)肢體對(duì)應(yīng)平行的節(jié)段為節(jié)段間距。左右節(jié)段之間相互參考,可以顯示所有脈管和神經(jīng)的完整形態(tài)和走形,一覽無(wú)余。實(shí)際操作時(shí),按由淺到深剔除皮膚,皮下筋膜,深筋膜和肌肉,直至整個(gè)節(jié)段鏤空,仔細(xì)游離血管神經(jīng)并使其保持原位。上肢可分為：(1) 臂上段：顯示頭靜脈,旋肱后動(dòng)、靜脈,腋神經(jīng),肩胛下動(dòng)脈,肌皮神經(jīng),腋動(dòng)脈,尺神經(jīng)等；(2) 臂中段：顯示頭靜脈,貴要靜脈,正中神經(jīng),尺神經(jīng),肌皮神經(jīng),橈神經(jīng),肱動(dòng)脈,尺側(cè)上副動(dòng)脈；(3) 臂下段：顯示頭靜脈,貴要靜脈,正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈神經(jīng),肱動(dòng)脈,肌皮神經(jīng),尺側(cè)上副動(dòng)脈；(4) 肘關(guān)節(jié)段：暴露肘關(guān)節(jié)并保留周圍主要的韌帶,顯示肘正中靜脈,貴要靜脈,肱動(dòng)、靜脈,尺動(dòng)脈,尺側(cè)上、下副動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,尺神經(jīng),橈神經(jīng),正中神經(jīng),前臂外側(cè)皮神經(jīng)；(5) 前臂上段：主要顯示頭靜脈,貴要靜脈,尺動(dòng)脈及尺側(cè)返動(dòng)脈,骨間總動(dòng)脈橈動(dòng)脈及橈側(cè)返動(dòng)脈,正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈神經(jīng)深、淺支；(6) 前臂中段：顯示前臂正中靜脈、頭靜脈,貴要靜脈,尺動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,骨間前、后動(dòng)脈,骨間前、后神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),橈神經(jīng)深、淺支；(7) 前臂下段：同前臂中段；(8) 腕掌段：解剖暴露手背靜脈網(wǎng),掌淺弓,掌深弓,指掌側(cè)總動(dòng)脈,小指掌側(cè)動(dòng)脈,橈神經(jīng)淺支、內(nèi)外側(cè)支,正中神經(jīng)返支；(9) 掌指段：顯示指掌側(cè)總動(dòng)脈,拇主要?jiǎng)用},掌心動(dòng)脈,指掌側(cè)總神經(jīng),尺神經(jīng)淺、深支及手背支[4]。右側(cè)顯示臂上段、臂下段、肘關(guān)節(jié)段、前臂中段和腕掌段,左側(cè)顯示臂中段、肘關(guān)節(jié)段、前臂上段、前臂下段和掌指段。下肢各個(gè)節(jié)段操作與上肢大致相同,可分為：(1) 股上段：主要解剖出旋髂淺靜脈,腹壁淺靜脈,股內(nèi)側(cè)淺靜脈,股外側(cè)淺靜脈,陰部外靜脈,旋髂外側(cè)動(dòng)脈,股動(dòng)靜脈,股神經(jīng),坐骨神經(jīng),閉孔神經(jīng),閉孔動(dòng)脈,股前外側(cè)皮神經(jīng)；(2) 股中上段：大隱靜脈,旋髂外側(cè)動(dòng)脈,股動(dòng)靜脈,穿動(dòng)脈,閉孔動(dòng)脈,股神經(jīng),坐骨神經(jīng),閉孔神經(jīng),隱神經(jīng),股前外側(cè)皮神經(jīng)；(3) 股中段：主要解剖出大隱靜脈,旋髂外側(cè)動(dòng)脈,股動(dòng)靜脈,股神經(jīng),坐骨神經(jīng),股前外側(cè)皮神經(jīng),閉孔神經(jīng),閉孔動(dòng)脈,隱神經(jīng)；(4) 股中下段：同股中段；(5) 股下段：顯示大隱靜脈,股動(dòng)靜脈,膝降動(dòng)脈,隱神經(jīng),閉孔神經(jīng),腓總神經(jīng),脛神經(jīng)；(6) 膝關(guān)節(jié)段：主要顯示腘靜脈,大隱靜脈,小隱靜脈,腘動(dòng)脈,脛前后動(dòng)脈,腓動(dòng)脈,膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng),腓淺神經(jīng),腓深神經(jīng),脛神經(jīng)；(7) 小腿上段：主要展示腓靜脈,大隱靜脈,小隱靜脈,脛前后動(dòng)靜脈,腓淺神經(jīng),腓深神經(jīng),脛神經(jīng)；(8) 小腿中上段：顯示腓靜脈,大隱靜脈,小隱靜脈,脛前后動(dòng)靜脈,腓淺神經(jīng),腓深神經(jīng),脛神經(jīng)；(9) 小腿中段；(10) 小腿中下段：同小腿中段；(11) 小腿下段：主要解剖出大隱靜脈,小隱靜脈,脛前后動(dòng)脈,腓神經(jīng),脛神經(jīng)；(12) 踝關(guān)節(jié)段：主要展示大隱靜脈,小隱靜脈,脛后動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,脛神經(jīng),腓腸神經(jīng)。右側(cè)顯示股中上段、股中下段、膝關(guān)節(jié)段、小腿中上段、小腿中下段和踝關(guān)節(jié)段,左側(cè)顯示股上段、股中段、股下段、小腿上段、小腿中段和小腿下段。

1.9 染色和刷膠

制作完畢的標(biāo)本需進(jìn)行染色,應(yīng)注意染色前進(jìn)行漂白,漂白結(jié)束后應(yīng)用流水沖洗干凈,避免殘留的漂白劑與染色劑發(fā)生氧化還原反應(yīng),造成染色失敗。此外,由于剔除了肌肉,許多神經(jīng)失去了附著點(diǎn),可以采用過(guò)氯乙烯牙托材料混合劑[5],涂刷，既能染色也能將周圍神經(jīng)固定,具有較好的支撐力。染色完成后用明膠溶液對(duì)表面結(jié)構(gòu)刷膠,注意避免拉扯脈管神經(jīng)。完成后的串接標(biāo)本保存時(shí)間長(zhǎng),不褪色,可重復(fù)使用。

2 結(jié)果和討論

2.1 結(jié)果

通過(guò)以上創(chuàng)新性設(shè)計(jì)所制作的全身串接斷層標(biāo)本,覆蓋面廣,左右對(duì)比,克服了傳統(tǒng)串接標(biāo)本只顯示單一肢體情況的短板,使得全身重要的血管和神經(jīng)都能得到立體的展示,更加符合臨床和科研的要求,推動(dòng)了斷層解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作,提供一種實(shí)驗(yàn)課開展的新思路,即串接標(biāo)本和斷層厚切片標(biāo)本共同使用的新教學(xué)模式。

2.2 應(yīng)用特點(diǎn)

本法制作的全身串接標(biāo)本與傳統(tǒng)斷層標(biāo)本相比,更加突出

血管和神經(jīng)的結(jié)構(gòu),走形趨勢(shì)和相互的毗鄰關(guān)系。國(guó)內(nèi)串接標(biāo)本的報(bào)道以四肢串接標(biāo)本為主,尤以上肢多見[6],但這種標(biāo)本無(wú)論如何選取斷面都不能完整展示所有解剖結(jié)構(gòu)。本法制作的全身串接標(biāo)本通過(guò)左右錯(cuò)開對(duì)比的設(shè)計(jì),全面立體地展示了四肢的脈管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。而在軀干部則采取深淺對(duì)比的設(shè)計(jì),創(chuàng)造性地將以往多種解剖標(biāo)本集中在一個(gè)標(biāo)本中,材料的利用率高,具有可操作性,在如今標(biāo)本材料異常稀缺的情況下具有現(xiàn)實(shí)意義,可廣泛開展于臨床專業(yè)和影像專業(yè)學(xué)生的斷層解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作中。