剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者不同治療方案的療效比較

劉 盼 劉洪梅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[1]。由于CSP可能造成難以控制的大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅了女性的生殖健康甚至生命安全。CSP目前尚無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范，其治療方法有保守治療及手術(shù)治療，藥物治療由于治療總時(shí)間長(zhǎng)，可能導(dǎo)致肝腎功能損害，并且治療的失敗率較高，因此臨床常采用手術(shù)治療，包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、清宮術(shù)、不同術(shù)式(經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道以及開(kāi)腹)的病灶切除及以上治療方法的聯(lián)合治療[2-3]。我院較常采用的4種治療方案為B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，甲氨蝶呤+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，甲氨蝶呤+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)，陰式子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)，為比較以上4種治療方案的臨床療效，本文對(duì)我院確診為CSP的183例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月在安徽省婦幼保健院婦科治療的183例CSP患者的臨床資料，患者均為早期妊娠，年齡23 ～43歲，剖宮產(chǎn)1～3次，所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間38～82 d，133例患者有停經(jīng)后少于月經(jīng)量的陰道流血，30例患者伴下腹痛。根據(jù)治療方法的不同分成4組，A組44例，采用清宮術(shù)；B組32例，采用甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)+UAE+清宮術(shù)；C組11例，采用MTX+UAE+子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)；D組96例，單采用陰式子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合CSP的臨床診斷及超聲診斷[4-5]；②無(wú)心、肺、凝血等內(nèi)科疾病，院內(nèi)未接受其他合并癥治療者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺功能異常或其他疾病者；②無(wú)法明確排除輸卵管妊娠或不全流產(chǎn)者等。4組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG值、臨床表現(xiàn)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。詳見(jiàn)表 1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，靜脈麻醉后常規(guī)消毒外陰，在B超監(jiān)視下應(yīng)用負(fù)壓吸引術(shù)(負(fù)壓應(yīng)維持在 200～300 mmHg,1 mmHg≈0.133 kPa)，將宮腔和瘢痕內(nèi)妊娠組織清除，當(dāng)B超顯示宮體以及宮頸沒(méi)有明顯病灶時(shí)可停止操作，防止過(guò)度吸刮。

1.2.2 B組 采用MTX+UAE+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)?；颊呷∑脚P位，局麻后先向雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入MTX 100 mg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，再用直徑為1 mm的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，穿刺點(diǎn)加壓包扎后24～72 h在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征8 h。

1.2.3 C組 采用MTX+UAE+子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)。其中9例患者采用MTX+UAE+腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)+清宮術(shù)，2例患者采用MTX+UAE+陰式子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)。介入步驟同前行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，全麻后,腹腔鏡直視下通過(guò)打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，使妊娠病灶暴露，將病灶徹底清除并修補(bǔ)；陰式子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)，患者取膀胱截石位，全麻后經(jīng)陰道打開(kāi)膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，橫向切開(kāi)子宮下段紫藍(lán)色突起包塊，清理切口處及宮腔妊娠物，修剪切口，逐層縫合，恢復(fù)解剖層次。

1.2.4 D組 采用陰式子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)。操作同C組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較4組患者①術(shù)中出血量；②術(shù)后第2天血β-HCG下降率：(1-術(shù)后第2天血β-HCG值/術(shù)前血β-HCG值)×100%；③術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者出現(xiàn)大出血(出血量>200 mL)、發(fā)熱、疼痛(疼痛癥狀持續(xù)>2 d)等的例數(shù)；④住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 術(shù)后隨訪 采用門診隨訪與電話隨訪。術(shù)后每周復(fù)查血β-HCG及B超，記錄血β-HCG降至5 mIU/mL的時(shí)間及B超提示瘢痕部位包塊消失的時(shí)間，電話隨訪患者月經(jīng)及妊娠情況，記錄患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，月經(jīng)總量較之前減少例數(shù)，術(shù)后患者妊娠例數(shù)及妊娠結(jié)局， 隨訪時(shí)間4～39個(gè)月，平均(18.75±10.21)個(gè)月。

1.5 治療成功標(biāo)準(zhǔn)[6]患者臨床癥狀消失，血β-HCG降至正常，B 超提示瘢痕部位包塊消失。

2 結(jié)果

2.1 4組患者圍術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用比較 4組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組術(shù)后第2天血β-HCG下降率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用均大于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，B組和C組術(shù)后第2天血β-HCG下降率及住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組住院時(shí)間短于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表 2。

表2 4組患者圍術(shù)期指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

2.2 4組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 4組患者術(shù)中大出血者6例，其中5例予宮腔內(nèi)置入導(dǎo)尿管水囊填塞壓迫止血，1例急診行介入-子宮動(dòng)脈栓塞，6例患者均有效止血；下腹疼痛者8例，予吲哚美辛栓塞肛對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；腿部疼痛者2例，癥狀較輕，未予特殊處理癥狀自愈；低熱者11例，予物理降溫治療后癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)膀胱損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 4組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 治療成功率比較 A、B、C、D 4組患者治療成功率分別為81.82% 、100% 、100% 、94.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.265 ，P<0.05)。

2.4 預(yù)后隨訪情況比較

2.4.1 4組患者血β-HCG降至正常時(shí)間及瘢痕部位包塊消失時(shí)間比較 術(shù)后定期我院門診復(fù)查血β-HCG及B超的患者共87例，其中A組16例，B組18例，C組7例，D組46例，96例因未定期復(fù)查而失訪。血β-HCG 恢復(fù)正常的時(shí)間及瘢痕部位包塊消失時(shí)間相比A組大于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)HCG恢復(fù)正常時(shí)間(d)瘢痕部位包塊消失時(shí)間( d)A組1632.50±12.0433.25±8.19B組1824.50±5.0829.78±3.59C組724.14±4.2625.00±3.74D組4626.43±9.1228.59±5.32F值2.8594.382P值0.0420.006

2.4.2 4組患者術(shù)后月經(jīng)情況比較 電話共隨訪到133位患者(50例患者因未接電話或更換號(hào)碼失訪)，其中A組30例患者，14例 (46.67%)自訴月經(jīng)總量較前減少；B組23例患者，15例(65.22%)自訴月經(jīng)總量較前減少，C組9例患者，7例(77.78%)自訴月經(jīng)總量較前減少；D組71例患者，24例(33.80%)自訴月經(jīng)總量較前減少，4組月經(jīng)總量較前減少例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.145，P<0.05)，組間兩兩比較，只有B組與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.008)；B組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間

2.4.3 4組患者術(shù)后生育情況比較 A組3例患者正常妊娠，其中2例已足月行剖宮產(chǎn)術(shù)；B組暫無(wú)妊娠者；C組有1例患者正常妊娠；D組9例患者正常妊娠，其中5例已足月行剖宮產(chǎn)術(shù)，4組患者妊娠人數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.548，P>0.05)。4組妊娠患者中均無(wú)自然流產(chǎn)及早產(chǎn)者。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[7]。CSP作為異位妊娠危重癥婦科疾病的一種特殊類型，早期明確診斷后應(yīng)立即終止妊娠。清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常見(jiàn)術(shù)式，但是單獨(dú)行清宮術(shù)子宮穿孔和大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)63%[8]，在清宮前行UAE等預(yù)處理，可以有效減少術(shù)中出血量[9]，并且建議在UAE后24～72 h內(nèi)清除CSP 妊娠物，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果[10]。本資料中C組術(shù)中出血量(15.91±11.36)mL小于其他3組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與統(tǒng)計(jì)的樣本量較少有關(guān)。

清宮術(shù)治療CSP有較高的殘留率，導(dǎo)致血β-hCG下降緩慢，瘢痕部位包塊消失時(shí)間延長(zhǎng)，治療成功率降低[11]。本研究中直接行清宮術(shù)的患者術(shù)后第2天血β-hCG下降率、血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間、瘢痕部位包塊消失時(shí)間及治療成功率較其他3組差(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。而預(yù)先行UAE處理的C組患者術(shù)后第2天血β-hCG下降率、血β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間及治療成功率均優(yōu)于A組、D組，與邵華江等[12]研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明預(yù)先行UAE處理的治療術(shù)式可以提高治療成功率，加快病灶的恢復(fù)。

但有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，UAE治療會(huì)引起卵巢功能早衰，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂；可引起不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥，對(duì)后續(xù)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。本研究中，B組患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間長(zhǎng)于其他3組；B、C兩組月經(jīng)總量較前減少例數(shù)高于A、D兩組，與上述報(bào)道一致[13]。但張宇慧等[15]則認(rèn)為，介入后出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂多為暫時(shí)性的，大多年輕患者的月經(jīng)可以通過(guò)機(jī)體的代償而恢復(fù)正常，并不能代表卵巢功能減退。本研究中患者術(shù)后4組妊娠人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，暫時(shí)不能認(rèn)為介入對(duì)患者的生育功能有影響。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道，UAE行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后14～21 d血栓開(kāi)始吸收，3 個(gè)月后吸收完全，在此期間可能出現(xiàn)栓塞后綜合征等不良反應(yīng)。本研究中B組有2例患者介入后出現(xiàn)腿部輕微疼痛的癥狀，其他3組均無(wú)此癥狀，由于癥狀較輕，屬于正常的栓塞后生理反應(yīng)，未做特殊處理癥狀自行緩解。

綜上所述，MTX+UAE+子宮瘢痕妊娠物切除加修補(bǔ)術(shù)療效較好，有條件的醫(yī)院可以將其作為CSP的首選治療方法。另外，介入是否對(duì)卵巢及生育功能有影響，在以后的研究中仍需大樣本總結(jié)及患者術(shù)后激素水平變化的分析。但是無(wú)論選擇哪種治療方式，對(duì)患者均有一定危害，因此降低剖宮產(chǎn)率和采取有效的避孕措施，是減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的根本手段。