三鏡(腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡)聯(lián)合治療膽道結(jié)石的療效探究

河南省信陽市中心醫(yī)院（464000）岳德亮

膽道結(jié)石為一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病率始終居高不下[1]。該疾病患者的病情往往比較復(fù)雜，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、工作。如何選用科學(xué)合理的手術(shù)方案及時(shí)治療該疾病已成為外科醫(yī)師重點(diǎn)思考的問題。隨著近年來微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合術(shù)式在膽道結(jié)石患者的臨床治療中取得了一定的進(jìn)展，效果已獲臨床認(rèn)可[2][3]。為了分析該聯(lián)合術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，筆者選擇本院接收的患膽道結(jié)石的100例患者，采取三鏡聯(lián)合術(shù)式開展治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)情況及效果如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2015年6月～2017年6月間接收的患膽道結(jié)石的200例患者，對(duì)象收集標(biāo)準(zhǔn)：①200例患者均合并程度不一的右上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疸史；②均通過CT等影像學(xué)檢查明確診斷；③均滿足相關(guān)手術(shù)指征；④均在知情同意書上簽字同意；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肝及腎等器官性疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；③合并精神障礙或疾病者；④不配合本研究者。參考隨機(jī)雙盲分組法將其隨機(jī)分成兩組：參考組共100例，包含男性患者61例，女性患者39例；其中年齡最小的有25歲，年齡最大的有67歲，平均年齡（40.62±9.53）歲。研究組共50例，包含男性患者63例，女性患者37例；其中年齡最小的有26歲，年齡最大的有69歲，平均年齡（41.28±10.37）歲。兩組的基線資料比較分析發(fā)現(xiàn)，不存在顯著的差異，（P＞0.05）存在可比性。

附表 兩組的手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比分析

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 針對(duì)伴急性炎癥者給予抗生素行抗感染處理，且采用降酶、保肝及營養(yǎng)支持干預(yù)，對(duì)其水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及低蛋白血癥進(jìn)行糾正；針對(duì)伴急性胰腺炎者給予生長抑素用藥。

1.2.2 手術(shù)治療 參考組100例確診后擬行常規(guī)開放手術(shù)開展治療，具體操作包括：全身麻醉滿意后，常規(guī)開腹切開患者膽總管進(jìn)行取石，行腹腔清洗、清潔創(chuàng)面后，給予引流管留置，縫合切口。研究組100例確診后采用腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合術(shù)式開展治療，參考患者術(shù)前的CT、MRI及超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)其結(jié)石情況（大小、部位）且結(jié)合患者的身體狀況選取合理的手術(shù)方案，具體操作包括：①針對(duì)單純肝外膽管結(jié)石且直徑小于2.0cm者，采用EST術(shù)（十二指腸鏡下乳頭切開）+膽道取石+ENBD術(shù)（鼻膽管引流）聯(lián)合術(shù)式治療。②針對(duì)直徑大于2.0cm且合并梗阻性化膿性膽管炎的膽道結(jié)石患者，采用EST術(shù)聯(lián)合EN術(shù)式治療。③針對(duì)直徑大于2.0cm的膽道結(jié)石或既往接受過十二指腸鏡取石失敗的直徑小于2.0cm的膽道結(jié)石患者，采用LCDE術(shù)（腹腔鏡下膽總管切開取石）+膽道鏡配合取石+膽道“T”管引流聯(lián)合術(shù)式治療。④針對(duì)結(jié)石直徑較大、存在壺腹部占位或高齡患者身體素質(zhì)較差等沒有手術(shù)條件的患者，采用ERCP術(shù)（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）聯(lián)合膽道支架治療。⑤針對(duì)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石已接受過ENBD的患者，采用LC聯(lián)合LCDE術(shù)式治療，手術(shù)時(shí)可對(duì)肝外膽管進(jìn)行一期縫合。⑥針對(duì)伴肝外膽管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者，采用ERCR術(shù)+膽道取石+EST術(shù)+LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）+膽道鏡配合取石聯(lián)合術(shù)式治療。⑦針對(duì)合并水腫型急性膽源性胰腺炎的膽道結(jié)石患者，在對(duì)其胰腺炎進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，采用ERCP術(shù)+膽道取石+ENBD術(shù)聯(lián)合術(shù)式治療，針對(duì)出血壞死型患者采用LC術(shù)+LCDE術(shù)+“T”管引流聯(lián)合術(shù)式開展治療，且經(jīng)腹腔鏡將胰腺被膜切開行多管胰周引流。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)對(duì)兩組的手術(shù)操作時(shí)間、出血量進(jìn)行記錄，術(shù)畢后記錄兩組的首次肛門排氣時(shí)間、止痛藥使用情況、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0分析，其中前者經(jīng)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，且以t檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析；后者經(jīng)[n(%)]進(jìn)行表示，且以卡方檢驗(yàn)方法分析，如果顯示P<0.05則提示比較存在顯著差異，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比分析 研究組的手術(shù)出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)及止痛藥用率與參考組相比顯著更少（P＜0.05）。如附表。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，膽瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.0%；參考組術(shù)后出現(xiàn)切口感染16例，膽瘺5例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.0%?？梢娧芯拷M的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與參考組相比顯著更低（P＜0.05）。

3 討論

隨著人們飲食生活習(xí)慣與生活壓力的逐漸變化，膽道結(jié)石患者的發(fā)病例數(shù)處于逐年上升趨勢(shì)。實(shí)踐表明，膽道結(jié)石采用保守藥物治療的療效通常欠佳，且易引發(fā)胰腺炎及癌變[4]。因此，現(xiàn)今臨床上針對(duì)該疾病患者主要施行外科手術(shù)方案開展治療。傳統(tǒng)臨床上采用的開放手術(shù)方案雖然可獲較好的療效，但因其存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，且還易遺留瘢痕，故通常不易被患者接受。

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式在膽道結(jié)石患者中的臨床治療中獲得了廣泛的應(yīng)用[5][6]。近年來，腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡等三鏡聯(lián)合術(shù)式的應(yīng)用為膽道結(jié)石患者的臨床治療開創(chuàng)了一個(gè)新途徑，按照患者的結(jié)石大小、位置及并發(fā)癥的區(qū)別，三鏡聯(lián)合術(shù)式的介入時(shí)機(jī)、組合方法、順序也有明顯的區(qū)別，臨床上將其稱之為“雞尾酒”療法。因此，根據(jù)患者的具體情況選擇合理的三鏡手術(shù)方案進(jìn)行治療可有效提高患者的治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)，且有效減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用三鏡聯(lián)合術(shù)式治療組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)與采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療組患者相比顯著更少，止痛藥用率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低，差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)膽道結(jié)石患者采用三鏡聯(lián)合術(shù)式開展治療具有微創(chuàng)、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得借鑒。