探討集束化管理對重癥監(jiān)護室中心靜脈導(dǎo)管CRBSI的預(yù)防效果

張甘棠 魏紅 趙俊煥

目前在重癥患者的治療中, CVC置入是常用的輔助治療手段之一, 其能夠提供患者必要的靜脈通路, 測量患者的中心靜脈壓, 降低化療藥物對外周靜脈的損傷, 同時能夠減少外周靜脈反復(fù)穿刺帶來的痛苦［1］。但是長期CVC的置入會導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部或系統(tǒng)性感染, CRBSI是常見的感染之一。有研究報道, 置入CVC患者CRBSI的發(fā)生率約為5.3‰, 且CRBSI患者死亡率為12%25%。如何預(yù)防CRBSI的發(fā)生是重癥患者護理工作中的一項重點也是難點。集束化管理是由美國健康科研所提出的一系列科學(xué)步驟, 通過嚴(yán)格執(zhí)行這些科學(xué)步驟以期提高實踐效果, 減少并發(fā)癥。本研究通過對重癥監(jiān)護室CVC置入患者的研究, 旨在探討集束化管理對預(yù)防CVC置入患者CRBSI發(fā)生的效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月~2017年4月在本院重癥監(jiān)護室中行CVC置入治療的患者為研究對象, 按入院順序分為對照組(86例)和觀察組(79例)。兩組患者性別、年齡、疾病類型、穿刺部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后患者均行CVC置入治療；②患者或家屬自愿加入本研究, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已經(jīng)置入CVC；②治療未滿48 h帶管轉(zhuǎn)院的患者；③其他情況影響治療正常進行的患者。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 對照組(n=86) 觀察組(n=79) χ2/t P性別 男 51 46 0.020 >0.05女35 33年齡(歲) 50.3±8.5 49.5±9.7 0.564 >0.05心血管疾病 19 16疾病類型0.630 >0.05鎖骨下靜脈 62 59呼吸系統(tǒng)疾病 13 10消化系統(tǒng)疾病 11 12神經(jīng)系統(tǒng)疾病 7 8嚴(yán)重創(chuàng)傷 21 20其他 15 13穿刺部位0.144 >0.05頸內(nèi)靜脈 11 9股靜脈 13 11

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理, 定期換藥, 保持置管的通暢, 輸液前進行嚴(yán)格消毒并沖管, 輸液后用肝素或生理鹽水封管。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化管理, 具體措施如下。

1.2.1 定期培訓(xùn)和考核 查閱CRBSI相關(guān)文獻, 對重癥監(jiān)護室護士進行培訓(xùn), 讓其對CRBIS有一個系統(tǒng)的認知, 了解其危害。根據(jù)美國疾控中心2011年發(fā)布的預(yù)防CRBSI指南［2］,對重癥監(jiān)護室護士進行培訓(xùn), 并定期考核, 收集培訓(xùn)和實際工作中存在的問題, 集中講解、糾正, 嚴(yán)格按照指南內(nèi)容進行規(guī)范。

1.2.2 資質(zhì)考核 對所有科室的護士進行考核, 考核合格者才能進行CVC維護崗位, 專人專床, 固定人員進行CVC置入和導(dǎo)管維護工作。

1.2.3 穿刺點的選擇 置管時首選鎖骨下靜脈, 盡量避免頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

1.2.4 規(guī)范置入流程 置管前嚴(yán)格進行六步洗手法, 穿刺者佩戴無菌帽、口罩、手套、穿一次性手術(shù)衣。用氯已定棉球或紗布進行穿刺點皮膚消毒, 消毒范圍以穿刺點為中點,直徑為20 cm的圓形區(qū)域, 穿刺時進行鋪單, 覆蓋患者全身,中間圓孔露出患者穿刺點。

1.2.5 超聲引導(dǎo)穿刺 置入導(dǎo)管時采用超聲引導(dǎo)下實施塞丁格置管操作, 要求動作熟練, 穿刺次數(shù)應(yīng)<3次。

1.2.6 導(dǎo)管維護 使用統(tǒng)一的導(dǎo)管維護包, 內(nèi)含注射器、無菌紗布、換藥碗等必要的物品。每周進行2次, 由單人完成,清除穿刺點臟物, 使用氯已定進行皮膚消毒, 導(dǎo)管接口使用氯已定棉球進行擦拭, 至少進行20次, 時間≥15 s, 更換肝素帽, 使用透明敷貼固定導(dǎo)管, 記錄維護時間, 并評估置管局部情況, 皮膚有無紅腫與滲液, 有無膿性分泌物, 導(dǎo)管位置是否偏移、是否通暢等, 如有異常應(yīng)當(dāng)及時匯報, 發(fā)生感染后應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管與周圍血液及時送檢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者CVC置入時長、CRBSI發(fā)生率及平均住院時間。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床感染現(xiàn)象, 如寒顫、發(fā)熱(體溫>38.5℃)、低血壓, 血培養(yǎng)至少1個標(biāo)本為陽性；導(dǎo)管末端進行半定量培養(yǎng)檢出菌落>15個, 或者導(dǎo)管端經(jīng)定量培養(yǎng)檢出菌落>100個, 且外周靜脈中培養(yǎng)分離出于導(dǎo)管端相同種類和抗菌譜的病原菌, 且患者無其他感染源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s) 表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者CRBSI發(fā)生率2.0%低于對照組的15.12%,CVC置入時長(19±5)d及平均住院時間(26.8±4.6)d短于對照組的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者CVC置入時長、CRBSI發(fā)生率和平均住院時間比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組患者CVC置入時長、CRBSI發(fā)生率和平均住院時間比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) CVC置入時長(d) CRBSI 平均住院時間(d)對照組 86 24±9 13(15.12) 31.6±5.2觀察組 79 19±5a 4(2.0)a 26.8±4.6a t/χ2 4.358 2.976 6.258 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

CVC在現(xiàn)在重癥患者治療中起著重要的作用, 目前此項技術(shù)已在國內(nèi)重癥監(jiān)護室得到廣泛的應(yīng)用, 穿刺部位主要為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈, CVC的置入可以方便測量患者中心靜脈壓, 快速大量地進行輸液［3］。CVC能夠有效降低患者化療過程中的藥物外滲問題, 藥物直接進入上腔靜脈, 可避免造成局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等, 同時也能降低多次穿刺給患者帶來的疼痛［4］。但是長時間留置CVC也會給患者造成相應(yīng)的并發(fā)癥, 如局部組織感染, 導(dǎo)管堵塞、CRBSI等并發(fā)癥。

CRBSI是長期留置導(dǎo)管較為嚴(yán)重的并發(fā)癥, 美國是最早提出CRBSI概念的國家, 美國疾病與控制中心在進行大量醫(yī)院感染與病原菌的研究后發(fā)現(xiàn)大部分院內(nèi)獲得性血流感染與行中心靜脈置管有關(guān), 行中心靜脈置管的患者血流感染的發(fā)生率明顯高于未行中心靜脈置管的患者, 其中CRBSI的發(fā)生率約為5.3‰。造成CRBSI的污染源主要有以下幾點：①穿刺部位表皮微生物侵入皮下, 導(dǎo)管置入后微生物沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；②未清潔的手、污染的液體或設(shè)備接觸導(dǎo)管, 導(dǎo)致導(dǎo)管口直接被污染；③患者其他部位的感染菌沿血液播散至導(dǎo)管；④輸入污染的液體。CRBSI的發(fā)生可造成患者死亡率增高, 增加患者住院時間與治療費用, 所以預(yù)防CRBSI的發(fā)生是CVC治療中一項重要的任務(wù)。

集束化管理理念的目的是幫助醫(yī)護人員提供給患者更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù), 提高治療過程中的可靠性［5］。集束化管理的主要內(nèi)容包括嚴(yán)格正確的手衛(wèi)生、皮膚消毒劑選用氯已定、選擇最佳的穿刺位置、置管時使用最大的無菌保護屏障等,以及每日評估導(dǎo)管留置的必要性, 拔除不必要的導(dǎo)管。不同的單位根據(jù)自身實際情況的不同也對集束化管理進行了一定的改進, 某些醫(yī)院的集束化管理方案包括手衛(wèi)生、CVC核查表、CVC穿刺車、15 s用力使用酒精擦拭導(dǎo)管連接處、保證敷料完整、每班或更頻繁地評估穿刺部位是否出現(xiàn)炎癥等。

本研究按照美國健康研究所提出的集束化管理方案并結(jié)合自身的實際情況, 制定了一系列預(yù)防CRBSI的規(guī)范, 包括醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、操作過程中的無菌觀念、穿刺點的選擇、在超聲引導(dǎo)下進行塞丁格置管操作、每周2次進行導(dǎo)管維護等。結(jié)果顯示, 觀察組患者CRBSI發(fā)生率2.0%低于對照組的15.12%, CVC置入時長(19±5)d及平均住院時間(26.8±4.6)d短于對照組的(24±9)、(31.6±5.2)d, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與國內(nèi)外相關(guān)研究報道一致。

綜上所述, 集束化管理能夠降低重癥監(jiān)護室CVC的CRBSI發(fā)生率, 縮短CVC置入時長及住院時間。