兒童重癥監(jiān)護室（PICU）危重癥機械通氣患兒聯(lián)合床旁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）的護理體會

周媛

【摘 要】

目的：探討床旁CRRT在PICU危重及機械通氣患兒中的應(yīng)用療效及護理方法。方法：對符合CRRT治療標(biāo)準(zhǔn)的患兒，給予床旁CRRT治療，觀察治療前后患兒器官功能的變化。結(jié)果：經(jīng)過治療，20例患兒的電解質(zhì)、乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)均有所改善。結(jié)論：護理人員在操作過程中需密切觀察病情、預(yù)見潛在風(fēng)險、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒及護理安全，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 兒童重癥監(jiān)護室；危重癥機械通氣；連續(xù)腎臟替代療法；護理

【中圖分類號】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-285-01

The nursing experience of the critical children that treated with mechanical ventilation combination with CRRT in PICU

ZHOU Yuan

（Department of Pediatrics， Second Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui，Hefei，Anhui，230301）

Abstract Objective： To investigate the applicative effects and nursing methods of critical children with mechanical ventilation treated with continuous renal replacement therapy（CRRT） in PICU. Methods： Give CRRT to those children who meet with the treatment standards，and observe the change of organ function. Results： After the CRRT treatment，all index of the twenty children turn better，which include dielectric，lactic acid，h-CRP，ALT，AST. Conclusion： Nurses should close observe patients condition，foresee potential risks，prevent the complications，ensure the safety of the children，improve the curative effect.

Key words：PICU；mechanical ventilation；CRRT；nursing

我院PICU自2018-01至2018-11共收治20例病情危重且符合CRRT治療指征的患兒，采用機械通氣配合床旁血漿置換、血液濾過、血液透析等治療方法，取得良好效果，無一例護理并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2018-01至2018-11入住我院PICU，診斷為多臟器功能衰竭的20例患兒，病因：溶血尿毒綜合征2例，膿毒性休克6例，先天性遺傳代謝病—高乳酸血癥2例，重癥腦炎—嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂2例，毛細(xì)血管滲漏綜合征3例，肝功能衰竭2例，其他其中男11例，女9例；年齡8月零一天-13歲7個月；體重9-45KG；機械通氣15例；治療時間7小時-33小時。

1.2 治療方法 在綜合治療的基礎(chǔ)上采用血漿置換、血液濾過或血液透析治療。所有患兒均采用右頸內(nèi)置管，使用金寶公司Prismaflex血液凈化機。血漿置換使用膜型血漿分離器PrismaflexTPE2000配套，血液透析使用金寶公司PrismaflexHF20或PrismaflexM60配套。治療前用生理鹽水1000ml加入肝素5000單位預(yù)沖濾器及管路，浸泡20分鐘后根據(jù)患兒病情選擇用生理鹽水或白蛋白將肝素水沖凈。選擇相應(yīng)治療模式，置換液采用PORT配方，血流速、流量及超濾量根據(jù)患兒的病情調(diào)整[1]。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 多器官功能衰竭病因復(fù)雜、病情危重、PICU為無陪護病房等特點，患兒及家屬焦慮恐懼心理較嚴(yán)重，護士需與患兒及家屬做好溝通，解釋治療的原理及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其能很好的配合治療與護理[2]。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑填寫治療單并準(zhǔn)備用物。置管前準(zhǔn)備好藻酸鹽敷料及封管液（NS3ml+肝素鈉5000u）。儀器使用前開機自檢，必要時進行秤歸零測試。

2.1.3 置管護理 擺放好患兒體位，使置管部位充分暴露。安撫患兒情緒，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。如果是機械通氣患兒，置管前充分吸痰，妥善固定氣管插管。置管后協(xié)助醫(yī)生妥善固定，及時沖封管（NS5ml沖管及配好的肝素稀釋液根據(jù)動靜脈腔要求量0.84ml，0.86ml進行封管）。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 密切觀察病情變化 常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒的心率，呼吸，血氧等指標(biāo)，上機引血時，重點加強心率、血氧、血壓的監(jiān)測，合理設(shè)置報警范圍。

2.2.2 并發(fā)癥的護理 （1）低血壓。處理：①上機前調(diào)整好患兒的血壓及血容量至目標(biāo)水平；②預(yù)沖加測試結(jié)束后，可用白蛋白或血漿再次預(yù)沖整個濾器（注意預(yù)防空氣進入）；③預(yù)沖完畢，直接連接患兒，待循環(huán)穩(wěn)定后緩慢將多余的水分超濾出來；④引血速度不易過快，一般控制血流速在40ml/mli左右；⑤治療開始后，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度。（2）出血。處理：①置管時，避免反復(fù)穿刺血管[3]。置管成功后，以藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點，并予沙袋壓迫穿刺點，密切觀察，適時去除壓迫；②根據(jù)病情在治療前、治療中及治療后，監(jiān)測血常規(guī)、ACT及出凝血時間，以指導(dǎo)是否使用抗凝劑及如何調(diào)整抗凝劑用量。必要時給于魚精蛋白中和抗凝劑；③ 有人工氣道的患兒，吸痰時負(fù)壓不宜過大，避免人為損傷粘膜導(dǎo)致出血。胃腸減壓的患兒，負(fù)壓吸引器壓力不宜過大，防止引起胃粘膜破損導(dǎo)致出血；④密切觀察皮膚粘膜及消化道是否有出血；⑤如使用肝素抗凝，停止肝素大于30分鐘再開始回血[4]。（3）變態(tài)反應(yīng)。處理：①血漿和紅細(xì)胞取來后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)輸注完畢，不宜儲存；血漿置換前，根據(jù)醫(yī)囑使用地塞米松靜脈注射或異丙嗪口服或肌肉注射。②如發(fā)生輕度變態(tài)反應(yīng)，減慢輸血速度或暫停輸血，給予抗過敏藥物；如發(fā)生重度變態(tài)反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予對癥處理。（4）低體溫。處理：①無論使用CRRT多長時間，一律打開血液加溫開關(guān)，包裹管道，持續(xù)加溫；②注意保暖，減少暴露，各項治療護理盡量集中進行；③監(jiān)測體溫，必要時使用復(fù)溫毯或充氣升溫儀。（5）低鈣血癥。處理：密切監(jiān)測血鈣水平，根據(jù)測得血鈣值給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后持續(xù)靜脈泵入。（6）動脈壓力極端負(fù)值。處理：①導(dǎo)管方面：置管時不要選擇型號過小的導(dǎo)管；上機前評估導(dǎo)管血流速，20ml注射器能夠在6s內(nèi)抽滿血液，快速抽推兩次，并用生理鹽水沖洗干凈管腔；治療結(jié)束后，正規(guī)沖封管；病情好轉(zhuǎn)，管路不使用時，每三天沖封管一次。②體位方面：所有患兒均右頸內(nèi)置管，治療時盡量頭偏向左側(cè)，頸肩部墊軟枕；引血不暢，也可輕微轉(zhuǎn)動導(dǎo)管；③治療前可與兩動脈斷中間接三通，連接生理鹽水，遇血管痙攣，回血不暢時可快速少量鹽水沖洗[5]。（7）濾器壓力增高。處理：及時通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)抗凝劑劑量，必要時給予生理鹽水沖洗濾器，避免因濾器堵塞丟失血液。

2.2.3 機械通氣護理 （1）妥善固定氣管插管及呼吸機管路。（2）調(diào)節(jié)合適參數(shù)，避免人機對抗。（3）根據(jù)患兒病情定時吸痰。（4）做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。（5）抬高床頭30°，及時傾倒管路內(nèi)冷凝水，防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[2，6]。

2.2.4 褥瘡的預(yù)防 予氣墊床，頭部予水枕，肢體擺放至功能位，骨隆突處予泡沫敷料覆蓋。

2.2.5 預(yù)防血透引起的感染 導(dǎo)管使用前后嚴(yán)格消毒，血透進行過程中采血時嚴(yán)格消毒，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，并在專業(yè)配液室進行，標(biāo)識清晰[7]。

2.3 術(shù)后導(dǎo)管護理 治療結(jié)束后，雙腔血濾管動靜脈腔嚴(yán)格消毒分別予生理鹽水5ml及NS3ml+肝素鈉5000u 0.84ml；0.86ml正壓脈沖式封管，并夾閉管夾。更換肝素帽或無針輸液接頭，并予無菌紗布包裹導(dǎo)管外露部分。導(dǎo)管不使用時每3天寵封管一次。如局部有滲血滲液或膠布卷邊，隨時予換藥。

3 結(jié)果

本科收治的20例患兒1例因凝血功能差未使用抗凝劑，治療7小時后凝血被迫提前下機，余19例無任何并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

PICU患兒均病情危重、復(fù)雜且變化快。機械通氣與CRRT均為有創(chuàng)操作，極易發(fā)生各種緊急及意外情況，甚至可能危及生命。所以，需采取各種有效的護理對策，以確保能順利進行。護理人員應(yīng)熟練掌握呼吸機及血液濾過器械的操作方法及原理，嚴(yán)格遵循各項規(guī)章制度及操作流程，密切監(jiān)測患兒的各項生命體征，發(fā)現(xiàn)并及時處理各項并發(fā)癥。提高危重患兒搶救成功率，提高患兒及家屬滿意度[6，8]。

參考文獻(xiàn)

[1] 顏麗，張海燕，李文濤，等.12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護理[J].中華護理雜志，2014，49（8）：1021-1023.

[2] 楊明.急危重癥患者機械通氣和床旁血液濾過聯(lián)合應(yīng)用護理干預(yù)分析[J].全科護理，2017，26（2）：16-18

[3] 史柳紅，王瑩，張建，等.無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療在高危出血風(fēng)險危重癥兒童中的臨床應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23（5）：325-332.

[4] 王煥芳.32例小兒重癥感染連續(xù)性腎臟替代治療的護理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017（26）：241-242.

[5] 張芳，袁靜.1例腎臟替代治療聯(lián)合ECMO救治重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].中國實用護理雜志，2014，30（20）：51-52.

[6] 杭永青.血漿置換聯(lián)合連續(xù)血液濾過治療多器官功能衰竭患者的療效觀察及護理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，12（8）：191-192.

[7] 邵麗楠.床旁血濾置換液的管理與護理干預(yù)分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（8）：251-252.

[8] 劉竺青，李娟.專職護理小組在ICU患者血液濾過治療中的臨床實踐研究[J].臨床研究，2018（8）：60-62.