1例直腸癌術(shù)后臨時(shí)性末端回腸造瘺患者的護(hù)理

許燕 錢日紅

【摘 要】 報(bào)道1例臨時(shí)性末端回腸造瘺患者術(shù)后出現(xiàn)造口黏膜分離，采用銀離子藻酸鹽敷料及造口護(hù)膚粉換藥后黏膜分離愈合。術(shù)前、術(shù)后予指導(dǎo)盆底肌功能鍛煉，預(yù)防造口還納后出現(xiàn)肛周失禁性皮炎的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用造口用物，以防糞水性皮炎的發(fā)生，予擴(kuò)造口、擴(kuò)肛以預(yù)防造口狹窄及吻合口狹窄等問題。避免臨時(shí)性末端回腸造瘺患者后期出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及影響造口還納。

【關(guān)鍵詞】 末端回腸造瘺；盆底肌功能鍛煉；擴(kuò)造口；擴(kuò)肛；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）21-132-02

直腸癌末端回腸造瘺術(shù)是將末端回腸拖出腹壁做一造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物的目的。待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉（一般3-6個(gè)月），腸功能恢復(fù)，最終將造口還納入腹腔，也稱臨時(shí)性腸造口。和永久性造口一樣，臨時(shí)性造口存在很多并發(fā)癥，以糞水性皮炎多見，而本例患者出現(xiàn)了皮膚粘膜分離。但臨時(shí)性造口除了造口并發(fā)癥外，還存在造口以外的其它問題，由于肛門失用，如果不行排便功能訓(xùn)練，還納后容易導(dǎo)致便頻、便急、大便不能控制等腸道癥狀。還納后腸道癥狀嚴(yán)重，進(jìn)一步導(dǎo)致肛周失禁性皮炎的發(fā)生。還納后可能因吻合口狹窄造成還納延遲。吻合口狹窄后如果擴(kuò)肛效果不明顯將導(dǎo)致無法還納。2018年7月我們護(hù)理了1例直腸癌Dixon加末端回腸單腔造瘺術(shù)患者。我們除了關(guān)注了患者的造口問題外，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的吻合口狹窄問題及還納后失禁性皮炎問題，給予了重點(diǎn)關(guān)注及早期干預(yù)。取得了較好的效果， 現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，因“腹痛、腹脹1月余”診斷：直腸癌，于2018年7月16日行Dixon加末端回腸單腔造瘺術(shù)。造口位置位于右下腹，大?。?cm×6cm，高度與皮膚平齊，粘膜色澤紅潤，周圍皮膚正常，排泄物不成形、呈稀水樣。術(shù)后予2件式透明造口袋、微凸底盤?；颊哂?018年7月23日造口7：00至10：00位置出現(xiàn)皮膚粘膜分離，程度達(dá)造口全層1/4，潛行最長1.3cm，最短1cm，深度1cm，滲液成膿血性，量中等，基底100%紅色。由于患者回腸造口的排出物較稀且量多， 富含消化酶， 對(duì)皮膚腐蝕性強(qiáng)，不利于造口皮膚粘膜分離處愈合，起始予以銀離子藻酸鹽敷料隔天換藥 1次， 隔天評(píng)估傷口情況，10天后分離大小縮小，潛行：7：00、10：00方向潛行消失，滲液減少，創(chuàng)面變淺。繼續(xù)使用銀離子藻酸鹽敷料，每周換藥兩次。使用銀離子藻酸鹽敷料換藥17天后，分離大小縮小至1cm×0.3cm×0.1cm，潛行消失，深度由0.2cm縮小至0.1cm，無滲液。給與拆除縫線，改用造口護(hù)膚粉填充傷口，每周換藥兩次。一周后造口皮膚粘膜分離愈合。指導(dǎo)患者堅(jiān)持盆底肌功能鍛煉，持續(xù)至造口還納前。指導(dǎo)患者及家屬予擴(kuò)造口，預(yù)防造口狹窄，擴(kuò)肛預(yù)防吻合口狹窄，并未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 接診時(shí)評(píng)估造口及周圍皮膚 患者造口位于右下腹，橢圓形，2cm×6cm的回腸造瘺，高度與皮膚平齊，造口粘膜色澤紅潤，周圍皮膚正常，行造口指診檢查， 發(fā)現(xiàn)造口無狹窄。造口左側(cè)10cm處腹部手術(shù)切口外敷料干燥，固。傷口評(píng)估記錄采用時(shí)鐘法，并且用棉簽輕輕探查傷口深度?；颊咴V造口周圍皮膚無瘙癢、刺痛。

2.2 加強(qiáng)造口觀察和護(hù)理 觀察造口皮膚粘膜分離的大小、顏色等情況。使用生理鹽水沖洗清潔黏膜分離處傷口，再清洗造口周圍皮膚，最后清洗造口，根據(jù)造口粘膜分離處大小，填上銀離子藻酸鹽敷料，在造口周圍皮膚撒上護(hù)膚粉，用棉簽輕輕的涂抹均勻（吸收滲液），期間選擇兩件式凸面底盤及造口袋，根據(jù)造口的形狀及大小修剪合適的造口底盤，底盤大小應(yīng)蓋住造口粘膜分離處，（避免造口排出物刺激造口周圍皮膚），擦去多余的粉質(zhì)，噴上一層3M液體保護(hù)膜，貼上防漏貼環(huán)，將修剪好的底盤粘貼吻合，配合造口腹帶使用，預(yù)防糞水性皮炎。

2.3 早期盆底肌功能鍛煉 在患者確定確定術(shù)式后進(jìn)行盆底肌功能鍛煉非常重要。避免造口還納后出現(xiàn)肛周式禁性皮炎。告知患者及家屬如果長時(shí)間不鍛煉可能導(dǎo)致盆底肌功能失常，造口還納后無法自行控制大便，發(fā)生肛周失禁性皮炎，將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者通過縮臀運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行縮肛，以達(dá)到盆底肌功能鍛煉的效果。方法：每次收縮10秒，放松10秒，10次為一節(jié)，每天5節(jié)。術(shù)后一周左右體質(zhì)恢復(fù)后指導(dǎo)患者復(fù)練縮臀運(yùn)動(dòng)，持續(xù)至還納前。

2.4 預(yù)防造口狹窄 患者出現(xiàn)皮膚粘膜分離后易出現(xiàn)造口狹窄，因此在造口拆線后開始擴(kuò)造口預(yù)防狹窄，一周1次。戴手套后潤滑食指，探明方向，能伸進(jìn)兩指為宜。同時(shí)告知患者及家屬，如造口有狹窄時(shí)從小指開始擴(kuò)造口。

2.5 預(yù)防吻合口狹窄 告知患者及家屬因吻合口狹窄易導(dǎo)致還納延遲、或無法還納，即時(shí)臨時(shí)性造口將變成永久性造口，由于排泄物稀薄等原因比永久性造口更難護(hù)理。所以預(yù)防吻合口狹窄也很重要。方法：術(shù)后第三周開始，戴手套后潤滑食指予擴(kuò)肛門。頻率為每次20～30秒，每周1～2次，預(yù)防吻合口狹窄。

2.6 健康指導(dǎo)

2.6.1 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，使糞便中水分被鎖住，變?yōu)楹慊蜍洷悖阌谑占?。同時(shí)囑患者避免進(jìn)食過多易引起腹瀉的食物，如卷心菜、菠菜、草莓、西瓜、酒類等；禁忌食用變質(zhì)、不潔食物。日常也要注意腹部保暖，避免受涼引起腹瀉。

2.6.2 造口護(hù)理指導(dǎo) 告知患者及家屬正確使用造口用物，避免排泄物刺激造口周圍皮膚，宜在空腹時(shí)更換造口袋，造口皮膚粘膜分離期間有排泄物排出時(shí)采用左側(cè)臥位，盡量避免排泄物污染分離處皮膚粘膜，不利于愈合，如有污染及時(shí)予以更換。造口使用生理鹽水或涼開水清洗造口及周圍皮膚，禁用堿性肥皂清洗造口。每次更換造口袋時(shí)觀察造口及周圍皮膚情況，指導(dǎo)患者家屬正確使用護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏的方法， 示范造口袋粘貼技巧，造口腹帶的使用技巧。告知患者及家屬排泄物滿造口袋的 1/3 ～ 1/2即可排放或更換造口袋，2件式造口袋可取下清洗備用。撕去造口底板背襯紙， 根據(jù)近端造口位置及患者所需造口袋的粘貼方向， 由下而上粘貼， 輕壓底板內(nèi)側(cè)周圍， 再由內(nèi)側(cè)向外側(cè)按壓， 四周用雙手均勻撫平， 囑患者將手掌彎曲呈空心狀蓋于造口袋底板上約 15～ 20min， 以保證造口袋底板粘貼牢固。造口腹帶加壓調(diào)節(jié)松緊適宜。

3 結(jié)果

患者造口皮膚粘膜分離通過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，已愈合。采取上述護(hù)理方法后，患者未出現(xiàn)糞水性皮炎、造口狹窄、吻合口狹窄等并發(fā)癥?；颊呒覍倌軌蚴炀氄莆赵炜诘幕靖鼡Q方法，預(yù)防造口狹窄、吻合口狹窄的方。

4 體會(huì)

4.1 臨床護(hù)士特別是造口?？谱o(hù)士對(duì)臨時(shí)性末端回腸造瘺患者除了要關(guān)注患者的造口問題外，更應(yīng)關(guān)注患者吻合口狹窄的問題及還納后可能出現(xiàn)的腸道癥狀，早期采取預(yù)防措施，使患者能夠及時(shí)還納及還納后不出現(xiàn)失禁性皮炎等并發(fā)癥。

4.2 目前患者盆底肌肉收縮是否有效僅僅是通過患者在網(wǎng)上購買的簡易盆底功能檢測(cè)儀來檢測(cè)的，存在不夠準(zhǔn)確及患者不依從等因素，因此有必要引進(jìn)肌電生物反饋儀，使評(píng)估治療一體化，方便臨時(shí)性腸造口患者更準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行盆底肌功能鍛煉及效果檢測(cè)。

4.3 本案例患者目前術(shù)后1個(gè)月，出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要，如何提高患者的依從性，使患者出院后堅(jiān)持規(guī)律的盆底肌功能鍛煉及吻合口擴(kuò)張是患者能否如期還納及減少還納后并發(fā)癥的關(guān)鍵。可以充分利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，通過微信群、公眾號(hào)開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

4.4 直腸癌臨時(shí)性腸造口患者對(duì)如期還納的心理預(yù)期迫切，一旦無法還納或還納后出現(xiàn)排便失禁，甚至出現(xiàn)肛周失禁性皮炎則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何做好臨時(shí)性腸造口患者的管理非常重要。做好造口護(hù)理是根本，早期盆底肌功能鍛煉及吻合口擴(kuò)張是關(guān)鍵，患者的依從性是重要保障。

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