關(guān)于我國中資保險公司開展高端醫(yī)療保險的若干問題探討

韓俊靈

內(nèi)容摘要：隨著我國改革開放的不斷深入和經(jīng)濟的快速發(fā)展，高端人群越來越多，社會基本醫(yī)療保險及普通商業(yè)補充醫(yī)療保險已不能滿足高端人群的高水平健康保障需求。高端醫(yī)療保險保額高、保障全、保障范圍廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)，受到高端人群的青睞。本文闡述我國開展高端醫(yī)療保險的必要性，分析中資保險公司開展高端醫(yī)療保險面臨的困難，提出中資保險公司開拓高端醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：中資保險公司 高端醫(yī)療保險 第三方管理公司

高端醫(yī)療保險的涵義和特點

（一）保額高、保障高、保費高

大部分高端醫(yī)療保險產(chǎn)品保險金額可達八百萬以上，保費昂貴，但保障責(zé)任全面，不僅包括門診、住院、醫(yī)療救護轉(zhuǎn)運、牙科治療、生育計劃等多種保險責(zé)任，還包括被普通商業(yè)補充醫(yī)療保險除外的艾滋病和性病、配鏡、康復(fù)治療、注射疫苗等保險責(zé)任。除此之外，高端醫(yī)療保險就醫(yī)不區(qū)分社保目錄和非社保目錄，不限定醫(yī)療服務(wù)，不限定醫(yī)院等。

（二）保障區(qū)域廣

高端醫(yī)療保險保障區(qū)域具有國際性，不限于國內(nèi)大陸地區(qū)及港澳地區(qū)，全球范圍內(nèi)任何一個國家都可以提供醫(yī)療保障服務(wù)，并且可以提供全球緊急救援保障。

（三）醫(yī)療服務(wù)優(yōu)

高端醫(yī)療保險不僅提供優(yōu)越的就醫(yī)環(huán)境，還提供全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院的直接賠付服務(wù)，即保險公司直接和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合作醫(yī)院進行結(jié)算，客戶就診時不用帶現(xiàn)金。除此，高端醫(yī)療保險還提供24小時醫(yī)療健康咨詢、健康講座、病案管理、診療綠色通道、專家二次診療、醫(yī)療陪護、藥房直送等增值醫(yī)療服務(wù)。

我國開展高端醫(yī)療保險的必要性

（一）滿足外籍人員醫(yī)療保障需求

我國自改革開放以來，外資企業(yè)和國內(nèi)跨國企業(yè)紛紛崛起，大陸境內(nèi)工作的外籍人員逐年攀升，盡管外籍人員可以參照我國《社會保險法》參加社會基本醫(yī)療保險，但是我國社會基本醫(yī)療保險體系仍無法完全覆蓋及滿足大陸境內(nèi)就業(yè)的一些外籍人員及其家屬的醫(yī)療保障需求，其對醫(yī)療保障要求全面化，保障區(qū)域要求全球化，醫(yī)療保障服務(wù)要求高端化。此外，大陸境內(nèi)普通商業(yè)補充醫(yī)療保險雖然對社會基本醫(yī)療保險進行醫(yī)療保障補充，但是針對外籍人員也有較大限制，如境外的醫(yī)療費用除外、保險額度限制等。因此，外籍人員更愿意通過購買高端醫(yī)療保險來獲取疾病風(fēng)險保障。

（二）支持高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和居民消費能力及健康需求的提高，高端醫(yī)療服務(wù)作為一個新興產(chǎn)業(yè)興起。高端醫(yī)療服務(wù)是為社會高端人群提供的個性化、人性化、高質(zhì)量的有償醫(yī)療服務(wù)，其服務(wù)對象有兩個基本特征：一是對醫(yī)療服務(wù)有特別要求；二是自愿支付較高醫(yī)療服務(wù)費用。一部分高收入人群經(jīng)濟實力很強，不太需要單純補償其醫(yī)療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、健康服務(wù)。在建設(shè)社會多元化的醫(yī)療健康服務(wù)體系中，引入商業(yè)保險參與，發(fā)揮商業(yè)保險管理健康風(fēng)險的優(yōu)勢成為一種趨勢。保險公司不僅提供保險產(chǎn)品，而且引導(dǎo)高端醫(yī)療服務(wù)資源利用效益提高，在服務(wù)、信息共享等方面與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立共贏合作關(guān)系，因此高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展也離不開高端醫(yī)療保險的支持。

（三）優(yōu)化企業(yè)員工福利保障需求

隨著經(jīng)濟全球化發(fā)展，一些經(jīng)濟實力強大的企業(yè)為激勵員工，提高企業(yè)的人才競爭力，往往會站在全球化和高端化的角度考慮員工福利，為員工提供高品質(zhì)醫(yī)療保障。企業(yè)員工已不滿足于傳統(tǒng)的醫(yī)療健康福利保障，而對不受社保限制的醫(yī)療健康福利保障更加青睞，尤其是高級管理人才及企業(yè)核心員工，更關(guān)心全面醫(yī)療保障和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此，購買高端醫(yī)療保險是企業(yè)優(yōu)化員工福利計劃、進行人才競爭和激勵的一種有效手段。保險公司發(fā)展高端醫(yī)療保險會完善自身產(chǎn)品鏈，為客戶提供一攬子員工福利保障保險方案，有利于企業(yè)客戶統(tǒng)一采購員工福利保障計劃。

（四）加快我國醫(yī)療保障體系建設(shè)

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009）》明確提出：加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。由此可見，商業(yè)健康保險是現(xiàn)有多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分，政策鼓勵保險公司開發(fā)滿足不同需求的、差異化的健康保險產(chǎn)品。高端醫(yī)療保險保障水平高、保障區(qū)域廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)，最大限度為高收入人群及外籍人員提供就醫(yī)方便，節(jié)約時間成本，滿足了這些人群的醫(yī)療健康保障需求，是我國醫(yī)療體制改革中不可缺少的一部分。此外，高端醫(yī)療保險擁有許多普通商業(yè)補充醫(yī)療保險所沒有的先進理念，大力研究和發(fā)展高端醫(yī)療保險為我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)提供借鑒，具有重要的現(xiàn)實意義。

我國中資保險公司開展高端醫(yī)療保險面臨的困難

（一）建立直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及緊急救援網(wǎng)絡(luò)成本高

直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢是當(dāng)被保險人到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院就診時，可以直接享受保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，不用現(xiàn)金支付而直賠。對于大多數(shù)中資保險公司而言，建立覆蓋面大、范圍廣、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)的國內(nèi)外醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)是巨大的挑戰(zhàn)。盡管中資保險公司在國內(nèi)可以搭建直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，但是國內(nèi)醫(yī)院尚沒有實施健康管理醫(yī)療模式，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院管理及監(jiān)管成本比較高。此外，高端醫(yī)療保險提供境外醫(yī)療及緊急救援服務(wù)，需要搭建境外直付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及緊急救援網(wǎng)絡(luò)，對于不熟悉海外醫(yī)療市場的中資保險公司來說，需要花費大量人力、物力及時間，難度也非常大。

（二）改造產(chǎn)品定價技術(shù)要求高

國內(nèi)高端醫(yī)療保險是學(xué)習(xí)國外發(fā)達國家商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作。由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會福利制度背景進行本土化改造。改造后的產(chǎn)品更加要求產(chǎn)品定價精準(zhǔn)性高，因為高端醫(yī)療保險承保金額高，承保風(fēng)險較大，測算費率的精準(zhǔn)度是保證產(chǎn)品利潤的重要因素之一。但是，中資保險公司全球醫(yī)療費用數(shù)據(jù)缺乏，國內(nèi)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)往往限于保險公司及行業(yè)醫(yī)療費用理賠數(shù)據(jù)，而高端醫(yī)療保險產(chǎn)品責(zé)任復(fù)雜，搭建高端醫(yī)療保險費率模型，不僅需要充分的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，還需考慮疾病發(fā)生率、就診地醫(yī)療水平、就診流程、安全附加率、費用、利潤等諸多因素，因此本土化改造后的高端醫(yī)療保險定價對于中資保險公司是巨大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)療服務(wù)中風(fēng)險管控難

醫(yī)療服務(wù)全球化是高端醫(yī)療保險的核心特色之一，但對于大多數(shù)中資保險公司來講，尚無能力獨立搭建全球化醫(yī)療服務(wù)及救援網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)階段運營高端醫(yī)療保險往往憑借第三方管理公司搭建的醫(yī)療及救援網(wǎng)絡(luò)。但是，我國在高端醫(yī)療保險第三方管理模式的立法層面存在法律空白。首先，對第三方管理機構(gòu)未有法律作監(jiān)督。我國第三方管理機構(gòu)存在形式混亂，對其業(yè)務(wù)范圍缺乏有效監(jiān)管。其次，法律對高端醫(yī)療保險第三方管理模式中的直付理賠功能不支持?！侗ｋU法》第24條規(guī)定，“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償給付保險金義務(wù)”。可見，在法律層面，我國保險推行的理賠方式是事后理賠，而高端醫(yī)療保險為客戶提供全球醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中合作醫(yī)院直賠服務(wù)，很大程度上增加了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素與風(fēng)險。

（四）核保、理賠風(fēng)險管控難

核保和理賠是保險公司風(fēng)險的入口和出口，專業(yè)的核保及理賠風(fēng)險管控技術(shù)是保險公司管控風(fēng)險、穩(wěn)定經(jīng)營的基本保障。目前，我國大多數(shù)中資保險公司在高端醫(yī)療保險核保規(guī)則制定方面幾乎是空白，往往由合作的再保險公司或者富有經(jīng)驗的第三方管理公司提供核保支持，核保尚處于摸索階段。在理賠方面，中資保險公司往往依托第三方管理公司的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)提供直賠服務(wù)，理賠風(fēng)險管控往往直接由第三方管理公司完成。而保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系還沒有建立“風(fēng)險共擔(dān)，利潤共享”的合作機制，加上技術(shù)手段限制，保險公司與醫(yī)院服務(wù)機構(gòu)合作處在低層次水平，沒有實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)管理化、技術(shù)化的風(fēng)險管控。保險公司對被保險人發(fā)生醫(yī)療費用，尤其是就診醫(yī)療費用的控制手段有限，即不能對醫(yī)療服務(wù)提供方進行有效控制。因此，保險公司對第三方管理公司理賠監(jiān)控經(jīng)驗有限。

我國中資保險公司開展高端醫(yī)療保險的建議

（一）加強產(chǎn)品宣傳

隨著醫(yī)療體制改革的深入，國家倡導(dǎo)以社會基本醫(yī)療為主、商業(yè)保險為輔的社會醫(yī)療保障制度，人們逐漸樹立了正確的保險觀念，保險意識不斷加強，必定會補充商業(yè)健康保險，尋求更全面的醫(yī)療保障。但是中國高端醫(yī)療保險在健康保險領(lǐng)域內(nèi)起步較晚，與普通商業(yè)補充醫(yī)療保險的區(qū)別及優(yōu)勢并不為大多數(shù)人所知，只有加大產(chǎn)品宣傳力度，增加產(chǎn)品的品牌影響力，才能深度挖掘客戶高端醫(yī)療保險的潛在需求，從而推動高端醫(yī)療保險的發(fā)展。

（二）改進產(chǎn)品設(shè)計以形成產(chǎn)品差異化優(yōu)勢

中國市場的高端醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計多復(fù)制發(fā)達國家成熟產(chǎn)品，產(chǎn)品同質(zhì)化引發(fā)市場競爭激烈，只有憑借產(chǎn)品差異化優(yōu)勢，才能提高產(chǎn)品的市場競爭力。目前，我國高端醫(yī)療保險的消費人群從最初的只有外籍人員逐漸擴大到中國本土高收入人群、高級商務(wù)人員及優(yōu)質(zhì)企業(yè)員工，消費人群類型不同，對高端醫(yī)療保險的保障及服務(wù)項目選擇上存在較大差異。加上中國的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)習(xí)慣及患病率與許多發(fā)達國家存在很大差異，中資保險公司對高端醫(yī)療保險的設(shè)計空間加大。在借鑒國外先進產(chǎn)品經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，中資保險公司應(yīng)充分考慮國情，從消費人群差異化需求出發(fā)改進產(chǎn)品設(shè)計與結(jié)構(gòu)，如保險責(zé)任和費率的靈活性，投保、核保、保全及理賠流程的簡化性，健康管理和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性等。

（三）選擇專業(yè)化第三方管理公司合作

高端醫(yī)療保險方案和服務(wù)基于全球化的醫(yī)療和緊急救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)國外健康保險發(fā)展經(jīng)驗，第三方管理機構(gòu)在理賠管理、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與監(jiān)控等方面都發(fā)揮了重要作用，理論上能夠有效控制健康保險經(jīng)營中的風(fēng)險并降低運營成本，高端醫(yī)療保險屬于健康保險，自然也不例外。目前我國高端醫(yī)療保險市場并不成熟，大多中資保險公司沒有全球化醫(yī)療和緊急救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托第三方管理公司將醫(yī)療服務(wù)等非核心管理業(yè)務(wù)外包出去，并通過第三方管理公司對醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)運營管理，形成產(chǎn)品的服務(wù)品牌和競爭優(yōu)勢，從而加速產(chǎn)品開發(fā)和銷售。對于大多數(shù)中資保險公司，現(xiàn)階段與第三方管理公司合作有以下意義：其一，節(jié)約成本。目前中國市場有一部分第三方管理機構(gòu)往往有外資背景，依托母公司已經(jīng)搭建了相對成熟的全球醫(yī)療和緊急救援網(wǎng)絡(luò)，不僅有能力為高端醫(yī)療保險提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，還可利用其全球規(guī)模優(yōu)勢降低合作保險公司的產(chǎn)品管理費用，因此保險公司與專業(yè)的第三方管理公司合作能大大節(jié)約人力、物力、管理及監(jiān)管成本。其二，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。高端醫(yī)療保險的核心競爭力是其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而第三方管理機構(gòu)對提供醫(yī)療服務(wù)有較強專業(yè)性和豐富的經(jīng)營經(jīng)驗。首先通過醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的管理，提高網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而提升保險的醫(yī)療服務(wù)；其次，通過其豐富的經(jīng)驗，提供有競爭性的健康管理服務(wù)。其三，有效控制賠付。高端醫(yī)療保險在風(fēng)險管控方面主要可以分為幾個部分，產(chǎn)品設(shè)計階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控，醫(yī)療、理賠由第三方管理公司提供和管控，而費用管理是第三方管理公司的核心之一，因此第三方管理公司在努力提高醫(yī)療服務(wù)和理賠服務(wù)質(zhì)量的同時，定會加強理賠風(fēng)險管控。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理體系

優(yōu)質(zhì)服務(wù)是高端醫(yī)療保險的核心，中資保險公司應(yīng)逐步建立自身專業(yè)服務(wù)團隊和醫(yī)療服務(wù)信息管理系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)督管理，主要為以下兩個方面：其一，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或第三方管理機構(gòu)高效對接，對醫(yī)療服務(wù)信息進行監(jiān)控、對醫(yī)療服務(wù)利用進行分析和效果評估，通過專業(yè)化監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或第三方管理公司的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)不斷提高，與此同時督促其加強理賠風(fēng)險管控，降低不合理醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費用支出，從而降低產(chǎn)品成本，依靠產(chǎn)品合理的價格和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提升市場競爭力。其二，與客戶有效對接，通過建立客戶服務(wù)平臺和客戶信息管理系統(tǒng)，對客戶進行專業(yè)化、全程管理，不斷了解客戶對產(chǎn)品的需求，優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量。

（五）積累理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)以加強風(fēng)險管控

健康險產(chǎn)品的開發(fā)需要有大量理賠經(jīng)驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)做支持，因為我國高端醫(yī)療保險理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)缺乏，高端醫(yī)療保險產(chǎn)品依賴再保險公司的定價技術(shù)，因此中資保險公司要不斷積累理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)，包括政府及保險行業(yè)協(xié)會分享的醫(yī)療及賠付數(shù)據(jù)，從而更合理地制定產(chǎn)品費率，提高市場競爭力。此外，通過理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，進一步提升對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估能力，提高高端醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計、核保、理賠及醫(yī)療服務(wù)等重要環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控能力。

（六）積極探索與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作的模式

2013年9月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中明確指出：要發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作的機制。因此，中資保險公司經(jīng)營高端醫(yī)療保險，除與第三方管理公司合作的經(jīng)營模式外，還應(yīng)積極探索與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作的模式，積極開拓和挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。主要為以下兩個方面：其一，通過協(xié)議、參股及投資等方式與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐步建立平等合作、互利共贏的合作關(guān)系，掌握優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源，逐步搭建大陸境內(nèi)甚至全球醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而不斷提高運營醫(yī)療保險的競爭能力。其二，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用支出數(shù)據(jù)庫，建立信息共享機制，通過醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理和共享數(shù)據(jù)的分析、評估，在加強醫(yī)療成本管控的同時逐步實施健康管理式醫(yī)療保險運營模式，并向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提出居民健康風(fēng)險管理的建議等，從而使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)高效管理醫(yī)療資源，形成前瞻性醫(yī)療服務(wù)模式，不斷完善服務(wù)質(zhì)量，達到雙方共贏。

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