有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折的臨床研究

滕建鋒 胡建斌 李進(jìn) 楊五一 湯路 黃強(qiáng)

摘要 目的：探討小切口有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折的療效。方法：收治鎖骨骨折患者40例，采用小切口有限切開鈦板內(nèi)固定術(shù)式。結(jié)果：該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，出血量少，切口全甲級(jí)愈合，骨折均達(dá)到骨性愈合，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)，手術(shù)并發(fā)癥少。結(jié)論：小切口有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨骨折具有手術(shù)入路安全，無鎖骨上神經(jīng)損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，切口感染風(fēng)險(xiǎn)極低，骨折愈合率高，無肩腫帶功能障礙。

關(guān)鍵詞 小切口有限切開;鈦板內(nèi)固定;鎖骨中1/3骨折

鎖骨位于胸廓頂部前方，全部位于皮下，易受外力發(fā)生骨折，國(guó)內(nèi)報(bào)告鎖骨骨折約占全身骨折的5%，占肩胛帶損傷的44%，其中1/3骨折約75%～80%，鎖骨上面觀外形S形，兩個(gè)彎曲，外側(cè)彎曲凸向后方，內(nèi)側(cè)彎曲凸向前方，鎖骨長(zhǎng)軸外1/3呈扁平狀，中1/3呈管狀，內(nèi)1/3呈菱形。外1/3扁平狀以適應(yīng)肌肉的附著和牽拉，中1/3呈管狀以抵抗軸向的壓力和拉力，中1/3是內(nèi)外兩端移行的交接部，直徑最小，僅有鎖骨下肌及薄層胸大肌腱膜附著，正處于兩個(gè)相反弧形凸起的交匯處，是鎖骨力學(xué)的薄弱點(diǎn)。當(dāng)軸向負(fù)荷作用于彎曲的鎖骨時(shí)，會(huì)形成剪式應(yīng)力，所以鎖骨中1/3容易骨折。鎖骨骨折的治療方法很多，主要以非手術(shù)治療為主，但非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位，出現(xiàn)畸形愈合，影響外觀，骨不愈合率可達(dá)到0.8%，而手術(shù)治療骨折的不愈合率高達(dá)3.7%。隨著患者對(duì)“8”字繃帶固定的耐受性差，以及對(duì)鎖骨外觀及肩腳帶功能的高要求，越來越多的鎖骨中1/3骨折患者要求手術(shù)治療。但手術(shù)治療后的高不愈合率，接骨板斷裂、接骨板取出后再骨折、切口感染等并發(fā)癥讓創(chuàng)傷骨科醫(yī)師一度望而生畏。隨著微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用，內(nèi)固定物的飛速發(fā)展，小切口有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折受到骨科創(chuàng)傷醫(yī)師的重視。該手術(shù)方法盡量減少破壞骨折周圍的血供，為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)態(tài)的內(nèi)環(huán)境;小切口，皮內(nèi)縫合，盡量保證皮膚外觀;損傷小，骨折愈合快，可早期功能鍛煉;小切口、組織暴露少、感染率低。2013年1月-2016年10月對(duì)40例需要手術(shù)治療鎖骨骨折病例采用小切口有限切開鈦板內(nèi)固定術(shù)式，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年10月收治鎖骨骨折患者40例，采用小切口有限切開欽板內(nèi)固定術(shù)式，其中男22例，女18例;年齡24～63歲，平均43.5歲;右側(cè)28例，左側(cè)12例;車禍致傷22例，摔倒致傷18例;Craig分型橫行骨折4例，斜行骨折8例，粉碎性骨折伴斜行橫行骨折28例。

手術(shù)方法：仰臥位，肩部墊薄枕，頭部偏向于健側(cè)。觸及鎖骨骨折斷端作長(zhǎng)約2cm切口，逐層切開，直達(dá)骨折處，予以清理骨折斷端，復(fù)位骨折滿意后，應(yīng)用克氏針及1號(hào)可吸收線臨時(shí)固定骨折，用窄骨膜玻璃器沿骨膜上剝離，鎖骨外塑性接骨板，骨膜上插入接骨板，再骨折兩端作小切口，予以螺釘固定，保證骨折兩端3～4枚螺釘固定;過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗切口后關(guān)閉切口，皮膚皮內(nèi)縫合，包扎。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h內(nèi)追加1次，麻醉作用消失后常規(guī)應(yīng)用氯諾昔康24mg，24h泵入。術(shù)后48h床下活動(dòng)主動(dòng)進(jìn)行鐘擺鍛煉;1周后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)外旋、外展內(nèi)外旋、后伸，部分前屈、上舉。4周后祛除吊帶，循序漸進(jìn)進(jìn)行肩胛帶（肩肱關(guān)節(jié)+肩胛胸壁運(yùn)動(dòng)）功能鍛煉。

觀察指標(biāo)：40例患者均獲得隨訪，隨訪10～18個(gè)月，回顧分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口及骨折愈合情況、肩腳帶功能、手術(shù)并發(fā)癥及鎖骨上中間神經(jīng)損傷情況。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～70min，平均50min;未輸血，出血量20～30mL;無鎖骨下動(dòng)靜脈損傷及血?dú)庑夭l(fā)癥;切口全甲級(jí)愈合，無感染;無鎖骨上中間神經(jīng)損傷;隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均14個(gè)月;骨折愈合時(shí)間12～20周，平均14周，X線復(fù)查無接骨板斷裂，無延遲愈合及骨不連;肩腳帶功能好。

討論

鎖骨中1/3骨折治療現(xiàn)狀：對(duì)于大多數(shù)鎖骨骨折來說，非手術(shù)治療效果仍然是比較滿意的，傳統(tǒng)的“8”字繃帶固定簡(jiǎn)單易行，但仍有很多患者不甚滿意，各種非手術(shù)方式往往只能貽誤治療時(shí)機(jī)，徒增患者痛苦，因此建議不穩(wěn)定的鎖骨骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療。相關(guān)研究證實(shí)：成人鎖骨中1/3移位骨折手術(shù)治療比非手術(shù)治療更能促進(jìn)骨折愈合及改善肩胛帶功能。但保守治療價(jià)格費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，無麻醉風(fēng)險(xiǎn)，無血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥[2]。

內(nèi)固定物選擇：目前應(yīng)用鎖骨骨折的內(nèi)固定物有克氏針、彈性髓內(nèi)釘、鈦記憶合金、普通接骨板及鎖定接骨板。應(yīng)用克氏針及彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨骨折易出現(xiàn)骨髓炎等，手術(shù)操作中穿（針）釘困難，抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力差，不能早期功能鍛煉，臨床應(yīng)用甚少;鈦記憶合金固定長(zhǎng)度不夠，穩(wěn)定性差，只使用于橫行骨折且不敢早期功能鍛煉，臨床適應(yīng)證窄，加之價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用甚少;鎖定接骨板只適用于鎖骨近端及遠(yuǎn)端骨折，普通鋼板螺釘少而不能達(dá)到固定作用選用鎖定接骨板適應(yīng)。接骨板作為內(nèi)固定在鎖骨骨折治療中具有以下優(yōu)點(diǎn)[3，4]：①可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位;②固定穩(wěn)定，可早期進(jìn)行功能鍛煉;③可在較短時(shí)間內(nèi)改善恢復(fù)肩胛帶功能進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生。鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的上述優(yōu)點(diǎn)在楊淮河等、馬顯志等的對(duì)比研究中也有體現(xiàn)[5]。

小切口有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①盡量減少了破壞骨折周圍的血供，為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)態(tài)的內(nèi)環(huán)境，骨折愈合快;②小切口，皮內(nèi)縫合，盡量保證了皮膚外觀;③損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可早期功能鍛煉;④小切口，組織暴露少，最大程度避免了切口感染、骨髓炎;⑤切口小、損傷小，達(dá)到了最好、最佳的生理心理效應(yīng)。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①切開及骨折復(fù)位時(shí)盡量保護(hù)骨塊周圍軟組織;②固定骨塊時(shí)可選用可吸收線，克氏針，2.0mm或2.7mm螺釘，避免存留克氏針鋼絲終極固定;③剝離骨折兩端軟組織應(yīng)在骨膜上，盡量避開保護(hù)好鎖骨上神經(jīng);④螺釘固定前應(yīng)先體表塑形好接骨板;⑤鉆孔時(shí)應(yīng)雙手托住電鉆，把持好突破感，避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈及肺、胸膜;⑥放置好接骨板時(shí)兩端應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，避免接骨板兩端前后移位無法固定;⑦骨折斷端兩端至少保證3枚螺釘雙皮質(zhì)固定，螺釘不宜過長(zhǎng);⑧若骨折粉碎嚴(yán)重，建議植骨，避免骨折不愈合。

綜上所述，隨著建筑業(yè)及交通業(yè)飛速發(fā)展以及人口老齡化，鎖骨中1/3骨折發(fā)病率逐年上升，小切口有限切開鈦板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但做到微創(chuàng)切開復(fù)位內(nèi)固定需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間，能讓每例患者盡早返回工作崗位，最大程度恢復(fù)肩腳帶功能是每名創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的最大期許。隨著手術(shù)方法技術(shù)的逐步進(jìn)步，對(duì)內(nèi)固定器械理解認(rèn)識(shí)的提升，內(nèi)固定器械不斷更新發(fā)展，內(nèi)固定器械也難免存在缺點(diǎn)，要求骨科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、骨折類型、內(nèi)固定器械的優(yōu)缺點(diǎn)、臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及最熟悉、擅長(zhǎng)的手術(shù)方法來選擇最理想的手術(shù)固定方式，確保患者達(dá)到最佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]王亦璁，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：717-728.

[2]羅濤，陳雨，華筠毅，等.老年鎖骨中段骨折保守治療與手術(shù)療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，22（7）：518-521.

[3]趙吉炎.成年鎖骨中段骨折非手術(shù)治療與手術(shù)療效效果的對(duì)比研究[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)下旬刊，2015，12（18）：16-17.

[4]姜鋒，王曉，張永樂，等.組合外固定架和重建接骨板內(nèi)固定治療成人鎖骨中段不穩(wěn)定骨折療效比較[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，22（3）：253-256.

[5]楊淮河，肖波，俞新勝，等.手術(shù)與非手術(shù)治療鎖骨中段移位性骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（5）：531-532.