連續(xù)性血液凈化治療心功能不全合并急性腎損傷時(shí)效性研究

李 旭，于亞楠，李秀姿，孟思妤，杜玉穎，常 莉，姚天明

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.先心內(nèi)科；2.醫(yī)務(wù)部，遼寧 沈陽 110016；3.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 錦州 121000；4.沈陽藥科大學(xué) 生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，遼寧 沈陽 110000；

心功能不全常可引發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，而AKI的發(fā)生又常加重心功能不全疾病的進(jìn)展。有研究顯示，約30%心功能不全患者會(huì)繼發(fā)AKI，嚴(yán)重心腎綜合征(severe cardiorenal syndrome,SCRS)的發(fā)病率也會(huì)隨著心功能不全的發(fā)生而顯著增高[1-3]。腎損傷還可增加心功能不全患者的病死率和再入院率[4-6]。體內(nèi)容量超負(fù)荷、心臟泵功能水平下降、酸堿離子紊亂、血液動(dòng)力學(xué)改變是心功能不全合并AKI患者的主要問題[7]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)技術(shù)不僅可治療急、慢性腎功能衰竭，對(duì)頑固性心力衰竭、膿毒血癥及重癥胰腺炎等危急重癥也有治療作用。有研究顯示，CBP在心功能不全以及AKI的治療上具有確切療效[8]。早期及時(shí)行介入CBP有利于維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低病死率[9]。但過早啟動(dòng)CBP治療，不僅不能降低患者的病死率，還可引發(fā)一系列不良后果[10]。本研究旨在探討CBP治療心功能不全合并AKI的最佳介入時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2017年1月就診于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院并接受CBP治療的77例心功能不全合并AKI患者為研究對(duì)象。按照入院到啟動(dòng)CBP治療的時(shí)間將患者分為早期組(入院24 h內(nèi)啟動(dòng)CBP，n=45)和晚期組(入院24 h后啟動(dòng)CBP，n=32)。依據(jù)2002年急性透析質(zhì)量倡議組公布的RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將兩組組內(nèi)分為R組(RIFLE分期為R期)和I+F組(RIFLE分期為Ⅰ期與F期)，早期組中R組12例，I+F組33例；晚期組中R組14例，I+F組18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往尿毒癥，行血液透析者；(2)年齡<16周歲者；(3)病歷資料不全者；(4)僅行血液灌流者。早期組和晚期組性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦血管病、機(jī)械通氣、血小板計(jì)數(shù)、血鉀水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。早期組和晚期組中，R組與I+F組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 CBP治療選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立靜脈通路，采用Aquarius血液凈化系統(tǒng)，治療模式為連續(xù)性血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，設(shè)置血流量為150～180 ml/min，置換液和透析液流速為30～35 ml/(kg·h)，根據(jù)患者情況調(diào)整超濾量。采用肝素抗凝處理并監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，根據(jù)APTT水平調(diào)整肝素的用量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者在院病死率、出院28 d病死率以及出院6個(gè)月病死率。

2 結(jié)果

早期組患者在院病死率、出院28 d病死率以及出院6個(gè)月病死率均明顯低于晚期組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。在早期組中，R組與I+F組患者在院病死率、出院6個(gè)月病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組出院28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。晚期組中，R組與I+F組患者在院病死率、出院28 d病死率及出院后6個(gè)月病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者的死亡情況比較/例(百分率/%)

表2 早期組中R組和I+F組患者的死亡情況比較/例(百分率/%)

表3 晚期組中R組和I+F組患者的死亡情況比較/例(百分率/%)

3 討論

體循環(huán)淤血和容量負(fù)荷加重是心功能不全合并AKI發(fā)生的主要血流動(dòng)力學(xué)因素[11]。有研究顯示，腎功能不全可促進(jìn)心功能不全的發(fā)生，加速心功能不全的疾病進(jìn)展，影響患者的預(yù)后[12]。CBP具有超濾、吸附、灌流等特點(diǎn)，已成為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，清除毒素、炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡等的重要治療方法[13]。有研究表明，約80% AKI患者接受了CBP治療且獲得了較好的臨床療效[14]。目前，早期行介入CBP治療心功能不全合并AKI可改善患者預(yù)后，降低病死率。但對(duì)介入CBP的時(shí)機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)。有研究依據(jù)尿素氮的水平來確定行CBP的時(shí)機(jī)，早期行CBP可提高心功能不全合并AKI患者的存活率[15]。但有研究顯示，將尿素氮作為CBP治療的介入時(shí)機(jī)，早期組患者的預(yù)后并未顯著改善[16]。另有研究以尿量及入ICU至介入CBP時(shí)長(zhǎng)作為判斷CBP治療效果的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)行早期CBP可有效改善患者的預(yù)后[17]。但另一項(xiàng)評(píng)價(jià)心臟開胸手術(shù)后患者行CBP治療效果的研究卻得到了相反的結(jié)論[18]。以人中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、胱蛋白酶抑制劑C及腎損傷分子-1等腎損傷相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物作為心功能不全合并AKI患者介入CBP時(shí)機(jī)的研究也未取得一致結(jié)論[19]。

本研究結(jié)果顯示，早期組患者在院病死率、28 d病死率及出院后6個(gè)月病死率均明顯低于晚期組，且R組患者的病死率低于I+F組(P<0.05)。而晚期組中，R組和I+F組患者的在院病死率、28 d病死率及出院后6個(gè)月病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明，心功能合并AKI患者在入院24 h內(nèi)啟動(dòng)CBP療效更佳，R期患者可獲得更好的療效。

綜上所述，入院后24 h行CBP治療可明顯降低心功能不全合并AKI患者的病死率，尤其對(duì)于降低R期患者的病死率具有重要的臨床指導(dǎo)意義。但本研究為單中心研究，樣本量有限，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。