應用Remplissage技術治療伴肱骨頭骨缺損Bankart損傷臨床研究

張葉兵，畢光遠，劉 銘，王 宇，劉松波，韓文鋒，劉欣偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016；2.國防大學聯(lián)合勤務學院 衛(wèi)勤教研室，北京 100091；3.錦州醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000

盂肱關節(jié)脫位引發(fā)肱骨頭后外側(cè)缺損的Hill-Sachs損傷(Hill-Sachs defect，HSD)是復發(fā)性盂肱關節(jié)脫位中的常見損傷[1]。有研究報道，肩關節(jié)首次脫位中HSD達40%～70%，復發(fā)性脫位中HSD達90%以上[2]。當肩關節(jié)外展及外旋時，肱骨頭后外側(cè)缺損齒合于關節(jié)盂前下邊緣，引發(fā)脫位。有研究報道，通過Bankart修復治療伴嚴重HSD的肩關節(jié)脫位的復發(fā)率較高[3]。關節(jié)鏡下使用岡下肌進行HSD的填充，稱為“Remplissage”技術。Purchase等[4]研究評估肩關節(jié)Bankart損傷伴HSD(肱骨頭損傷>25%)引發(fā)的盂肱關節(jié)不穩(wěn)并應用關節(jié)鏡下Remplissage技術聯(lián)合Bankart修復的患者的術后療效，驗證了這一術式的有效性。本研究旨在探討Remplissage技術治療伴肱骨頭骨缺損的Bankart損傷的可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2014年3月至2016年10月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的復發(fā)性盂肱關節(jié)前下脫位伴大、中型HSD患者27例為研究對象。其中，男性22例，女性5例；年齡19～43歲，平均年齡(23.7±3.2)歲；右肩18例，左肩9例。排除標準：肱二頭肌長頭腱病變；輕型HSD；肩袖撕裂。本組患者均進行嚴格的臨床查體及影像學檢查明確診斷，均進行X線、三維CT和MRI檢查，影像學均顯示前下盂唇撕裂及顯著的HSD(肱骨頭損傷>25%)，未見大塊的關節(jié)盂撕脫骨折。

1.2 手術方法 全鏡下探查見關節(jié)盂前下盂唇撕脫伴肱骨頭后外側(cè)缺損。先對Bankart損傷進行修復，在盂唇修復完畢后，使用刨刀或射頻清理肱骨骨損傷區(qū)域，使其新鮮化。通過后方通道將錨釘置入骨缺損部位，將工作套筒退后至岡下肌以外，使用過線器將錨釘尾線由近端至遠端穿過岡下肌及關節(jié)囊，另1枚錨釘固定在骨缺損的上方，按此前的步驟使用過線器再次將錨釘尾線引出，均打結固定。錨釘和線結將岡下肌與關節(jié)囊一起縫合于肱骨頭骨缺損，填充了HSD，完成Remplissage術。術后患肢懸吊固定5周，期間允許取下固定，進行輕度的日?；顒?，術后6周可行輕度的主動和被動活動鍛煉，術后12周內(nèi)避免外展或外旋活動肩關節(jié)，以后逐步在康復師指導下行肩關節(jié)功能鍛煉，術后6個月應使患肩恢復至損傷前活動水平。

1.3 療效判定方法 使用Rowe評分評估術前和術后(至少12個月)的肩關節(jié)功能(50分)、疼痛(10分)、穩(wěn)定性(30分)和運動(10分)情況[5]，并對肩關節(jié)不穩(wěn)的復發(fā)患者進行評估。

2 結果

本組患者隨訪22～38個月，平均隨訪時間(30.2±5.7)個月。本組患者術后的肩關節(jié)功能評分、穩(wěn)定性評分、疼痛評分、運動評分及Rowe總分均較治療前顯著升高，術前、術后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。本組患者臨床治療成功率為94.6%(35/37)，僅有2例(5.4%)患者術后再發(fā)肩關節(jié)不穩(wěn)(1例肩脫位和1例肩半脫位)，均行手法復位處理，后期隨訪中未見再次脫位，2例患者均未接受進一步外科手術治療。本研究隨訪中，所有患者均表現(xiàn)出良好的肩關節(jié)外旋角度，均未發(fā)生感染、縫合錨釘排斥等相關并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表1 術前、術后患者的Rowe評分比較評分/分)

圖1 患者男性，23歲，右肩關節(jié)復發(fā)性脫位(a.術前MRI示左肩關節(jié)Bankart損傷伴HSD；b.術中見HSD，并將帶線錨釘置入缺損；c.術中錨釘和線結將岡下肌與關節(jié)囊充填HSD；d.術后MRI復查岡下肌與關節(jié)囊填充HSD)

3 討論

HSD本質(zhì)是肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折，當肩關節(jié)前下脫位時關節(jié)盂邊緣撞擊肱骨頭產(chǎn)生[6]。HSD是肩關節(jié)脫位常見合并傷，也是引起肩關節(jié)復發(fā)性脫位的重要原因。HSD的大小隨脫位或半脫位次數(shù)增大而增加，其反過來又增加了肩關節(jié)脫位復發(fā)的風險[4]。HSD的大小、形狀、位置及深度被認為是影響手術效果的重要因素。Yamamoto等[7]引入了“關節(jié)盂軌道”概念，通過3D CT掃描精確繪制了當肩關節(jié)不同程度的外展及外旋時肱骨頭和關節(jié)盂之間的接觸區(qū)域，上肢外展角度越大，關節(jié)盂與肱骨頭的接觸區(qū)域從肱骨頭下內(nèi)側(cè)移動到上外側(cè)越多，關節(jié)盂與肱骨頭形成一定范圍的接觸區(qū)域，將這一區(qū)域稱為“關節(jié)盂軌道”，并得出結論，如果HSD在關節(jié)盂軌道內(nèi)，則HSD和關節(jié)盂之間不會發(fā)生齒合，反之，若HSD超出關節(jié)盂軌道，HSD和關節(jié)盂發(fā)生齒合引發(fā)肩關節(jié)脫位。Di Giacomo等[8]應用關節(jié)盂軌道的概念來評估HSD在關節(jié)盂邊緣上的齒合情況，無論有無關節(jié)盂骨丟失，他們將齒合的HSD定義為“偏離軌道”的HSD，不齒合的HSD定義為“在軌”HSD，其研究得出結論：為了恢復肩關節(jié)的穩(wěn)定性，必須將偏離軌道的HSD轉(zhuǎn)變?yōu)檐壍郎系腍SD 。Lynch等[9]研究報道，約90%肩關節(jié)脫位后肩關節(jié)不穩(wěn)與HSD密切相關。Park等[10]研究把肩關節(jié)脫位手術干預的失敗歸因于術前未被認識的HSD。Widjaja等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，Bankart修復后失敗的案例中，與前下關節(jié)囊病變及HSD的相關性高達80%。因此，對于Bankart損傷伴偏離關節(jié)盂軌道的HSD，均建議關節(jié)鏡下Bankart修復的同時手術修復肱骨頭后外側(cè)損傷。

Purchase等[4]于2008年開創(chuàng)的Remplissage技術，將關節(jié)內(nèi)HSD轉(zhuǎn)換為關節(jié)外病變，無需開放手術，無需額外的移植物，是一種微創(chuàng)手術。Di Giacomo等[8]推薦關節(jié)鏡下Bankart修復與Remplissage技術的組合，應用于治療伴偏離軌道HSD、關節(jié)盂骨丟失<25%的肩關節(jié)脫位。隨著Remplissage技術的開展，關于這項技術的研究報道日益增多。Franceschi等[12]研究報道，Bankart修復結合Remplissage技術修復肩關節(jié)損傷，無一例復發(fā)，而單獨使用Bankart修復的復發(fā)率為20%。Park等[10]報道了接受Bankart修復結合Remplissage技術治療肩關節(jié)損傷的11例患者，術后1例再發(fā)肩關節(jié)不穩(wěn)，復發(fā)率9.1%。Zhu等[13]報道了49例接受Bankart修復結合Remplissage技術治療肩關節(jié)的患者，其中3例術后再發(fā)肩關節(jié)不穩(wěn)，復發(fā)率6.1%。本研究評估了37例接受Bankart修復結合Remplissage技術患者的術后療效，只有2例(5.4%)再發(fā)肩關節(jié)不穩(wěn)，且均于手法復位后未再次脫位，也未再進行任何外科手術治療。所有患者均未發(fā)生由岡下肌填充固定引起的肩關節(jié)外旋的限制。本研究納入患者的臨床成功率為94.6%，總體滿意度較高，術后肩關節(jié)功能良好、疼痛較輕。

綜上所述，關節(jié)鏡下Bankart修復聯(lián)合Remplissage技術治療伴大、中型HSD盂肱關節(jié)脫位臨床效果好，是一種有效、安全、可靠的手術方法。