某市5所三級(jí)公立醫(yī)院績效評價(jià)實(shí)證研究：基于CRITIC法與TOPSIS法

■ 王宇楠 姚阿麗 劉 毅 王博雅 朱宇華 賈秀萍

公立醫(yī)院是政府出資建設(shè)的具有特定社會(huì)作用和責(zé)任的機(jī)構(gòu)，履行特定的社會(huì)功能，擔(dān)當(dāng)特定的社會(huì)責(zé)任，以確保人民健康和社會(huì)穩(wěn)定[1]。建立一套有效的公立醫(yī)院績效評價(jià)體系是促進(jìn)醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的基礎(chǔ)工具?？陀^有效的績效評價(jià)體系的形成與群眾衛(wèi)生服務(wù)利用水平、醫(yī)院自身發(fā)展?fàn)顩r和衛(wèi)生行政部門監(jiān)管等密不可分。本研究通過CRITIC法和TOPSIS法對公立醫(yī)院進(jìn)行績效綜合評價(jià)，了解某市公立醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)營現(xiàn)狀，把績效總體評價(jià)結(jié)果和不同維度評價(jià)結(jié)果相結(jié)合，分析影響績效評價(jià)結(jié)果的因素，并對各醫(yī)院發(fā)展提供相應(yīng)的建議，力求在滿足患者需求的過程中既能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，又能更好發(fā)揮公益性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以2014年遼寧省某市5所三級(jí)綜合醫(yī)院（本研究以甲、乙、丙、丁、戊表示）為樣本醫(yī)院進(jìn)行研究。數(shù)據(jù)資料由該市公立醫(yī)院管理局和衛(wèi)生計(jì)生委提供，資料內(nèi)容真實(shí)可靠。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。通過搜索萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫，了解國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中對衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)院績效考核模式及體系指標(biāo)內(nèi)容，掌握公立醫(yī)院績效評價(jià)水平現(xiàn)狀。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)了解醫(yī)院績效評價(jià)的相關(guān)理論及發(fā)展。

1.2.2 訪談法。通過對績效領(lǐng)域?qū)＜壹皹颖踞t(yī)院的管理人員、醫(yī)務(wù)工作者訪談，了解醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營水平及發(fā)展現(xiàn)狀，并提供相關(guān)考核指標(biāo)的內(nèi)容，為指標(biāo)體系的確定提供參考依據(jù)。

1.2.3 定量研究法。本研究采取變異系數(shù)法篩選評價(jià)指標(biāo)。運(yùn)用TOPSIS法對公立醫(yī)院的績效水平進(jìn)行評價(jià)分析；同時(shí)，為減少TOPSIS法自身缺點(diǎn)帶來的影響，采用CRITIC法為各評價(jià)指標(biāo)賦予權(quán)重。

2 結(jié)果與分析

2.1 確定指標(biāo)體系

構(gòu)建績效評價(jià)指標(biāo)體系是對合格、達(dá)標(biāo)與優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)的理解與選擇。醫(yī)院應(yīng)參照國家相關(guān)政策，根據(jù)功能定位與崗位職責(zé)，針對存在的問題，選取適宜的指標(biāo)[2]。本研究依據(jù)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)并參考醫(yī)院的日常運(yùn)營狀況，由專家構(gòu)建績效評價(jià)指標(biāo)體系，以此為依據(jù)獲得基本數(shù)據(jù)資料。在上述已確定的指標(biāo)體系范圍內(nèi)，通過文獻(xiàn)閱讀及5所醫(yī)院提交的資料，應(yīng)用變異系數(shù)法并參考專家的建議，在篩選的變異系數(shù)統(tǒng)計(jì)量CV＞15%的指標(biāo)中保留了6項(xiàng)變異系數(shù)＜0.15的指標(biāo)，最終確定5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、25項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)（表1）。

指標(biāo)屬性分為正向指標(biāo)與逆向指標(biāo)，其中指標(biāo)值越小評價(jià)越好的指標(biāo)稱為逆向指標(biāo)，如住院總死亡率、人均住院費(fèi)用等；相反則為正向指標(biāo)，如患者滿意度、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。指標(biāo)值越接近某個(gè)值越好的指標(biāo)，則為適度指標(biāo)。在25個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，正向指標(biāo)共14個(gè)、逆向指標(biāo)10個(gè)、適度指標(biāo)1個(gè)。其中，二級(jí)指標(biāo)“適宜技術(shù)完成項(xiàng)數(shù)”中“適宜技術(shù)”是指醫(yī)院批準(zhǔn)的擁有完備立項(xiàng)程序并具有引進(jìn)項(xiàng)目技術(shù)相關(guān)論證、程序?qū)徟J(rèn)定和項(xiàng)目開展過程記錄等資料的技術(shù)。

表1 最終確定的指標(biāo)及其屬性

2.2 確定評價(jià)指標(biāo)權(quán)重

CRITIC法是一種常用的客觀權(quán)重賦權(quán)法，依據(jù)對比強(qiáng)度和評價(jià)指標(biāo)之間的沖突性，確定指標(biāo)的客觀權(quán)數(shù)。其中，對比強(qiáng)度代表同一指標(biāo)各個(gè)評價(jià)方案取值差距的大小，標(biāo)準(zhǔn)差越小評價(jià)對象之間取值差距越小。兩個(gè)指標(biāo)之間相關(guān)性較弱，則代表這兩個(gè)指標(biāo)的沖突性較強(qiáng)。根據(jù)指標(biāo)內(nèi)的變異性和指標(biāo)間的沖突性結(jié)合起來分析判斷各指標(biāo)的客觀權(quán)重。

2.2.1 各指標(biāo)數(shù)據(jù)同趨化無量綱處理。對各指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)時(shí)，為消除各指標(biāo)量綱帶來的影響，需要將評價(jià)指標(biāo)全部轉(zhuǎn)化為正向或者逆向指標(biāo)，即指標(biāo)的同趨化處理。各評價(jià)指標(biāo)都具有不同的量綱和量綱單位，直接對比評價(jià)不具有實(shí)際意義，所以要對指標(biāo)進(jìn)行無量綱化處理。本研究中，對原始評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行無量綱化轉(zhuǎn)換，得到新矩陣（圖1）。

圖1 原始評價(jià)指標(biāo)無量綱化轉(zhuǎn)換結(jié)果

2.2.2 計(jì)算評價(jià)指標(biāo)之間沖突性。評價(jià)指標(biāo)之間沖突性Rj計(jì)算公式：

其中，j=1，2，3……，n，rij表示評價(jià)指標(biāo)i和指標(biāo)j之間的相關(guān)系數(shù)。

2.2.3 計(jì)算評價(jià)指標(biāo)信息量。評價(jià)指標(biāo)信息量Cj計(jì)算公式：

其中，j=1，2，3……，n，Cj表示第j個(gè)評價(jià)指標(biāo)所包含的信息量，σj表示標(biāo)準(zhǔn)差。

2.2.4 計(jì)算評價(jià)指標(biāo)權(quán)重。Cj的大小與第j個(gè)評價(jià)指標(biāo)所包含的信息量成正比，與指標(biāo)的相對重要性成正比，因此第j個(gè)指標(biāo)的客觀權(quán)重Wj計(jì)算公式：

其中，j=1，2，3……，n。根據(jù)公式計(jì)算出評價(jià)指標(biāo)的相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容，結(jié)果見表2。

2.2.5 確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重?？偪冃гu價(jià)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重?cái)?shù)值等于其包含的二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重之和。本研究5個(gè)一級(jí)評價(jià)指標(biāo)社會(huì)效益、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、科研創(chuàng)新與資產(chǎn)運(yùn)營情況的權(quán)重分別為0.28、0.21、0.24、0.11與0.16。

表2 二級(jí)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差、沖突性、信息量及權(quán)重

2.3 基于TOPSIS方法的總體評價(jià)

TOPSIS法是一種多指標(biāo)決策方法，只要求各效用函數(shù)單調(diào)遞增或遞減?；驹硎峭ㄟ^建立目標(biāo)空間，引入距離測度，根據(jù)計(jì)算方案與理想解和負(fù)理想解的接近程度，共同決定方案的優(yōu)劣順序[3]。

2.3.1 數(shù)據(jù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。本研究采用指標(biāo)正向化方法，把逆向指標(biāo)和適度指標(biāo)調(diào)整為正向指標(biāo)。運(yùn)用差值法、倒數(shù)法將逆向指標(biāo)轉(zhuǎn)化為正向指標(biāo)，即對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢化處理。

2.3.2 數(shù)據(jù)歸一化處理。對同趨勢化后的原始數(shù)據(jù)矩陣建立歸一化矩陣Z，處理公式：，結(jié)果見表3。

表3 各評價(jià)指標(biāo)歸一化數(shù)值

2.3.3 確定最優(yōu)向量與最劣向量。由歸一化矩陣計(jì)算得出最優(yōu)向量Z+（正理想解）和最劣向量Z-（負(fù)理想解），計(jì)算公式：其中，i=1，2，……，n；j=1，2，……，m。和分別代表評價(jià)對象在第j個(gè)指標(biāo)的最大值和最小值。結(jié)合表3可知，本研究中，Z+=（0.53，0.45，0.51，0.70，0.86，0.56，0.94，0.51，0.59，0.51，0.60，0.53，0.46，0.52，0.46，0.45，0.48，0.46，0.82，0.85，0.77，0.48，0.80，0.5 9，0.9 0）；Z-=（0.3 9，0.44，0.41，0.26，0，0.37，0.06，0.32，0.30，0.35，0.13，0.34，0.44，0.41，0.44，0.44，0.41 ，0.43，0.21，0.07，0.24，0.40，-0.05，0.14，0.18）。

2.3.4 相對接近度與指標(biāo)值的計(jì)算與排序。分別計(jì)算得出評價(jià)對象與最優(yōu)解及最劣解的Di+和Di-，計(jì)算最優(yōu)解的相對接近度Ci，并按Ci值的大小依次排序，結(jié)果見表4。Ci的取值大小為（0，1），Ci值靠近于1，表示該評價(jià)對象越靠近正理想解；反之，代表該評價(jià)對象越靠近負(fù)理想解。根據(jù)相對接近度數(shù)值大小對各評價(jià)對象進(jìn)行排序，Ci值越大，代表評價(jià)程度越好。Wj為第j個(gè)評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，∑Wj=1。計(jì)算公式：

其中，i=1，2，……n。

2.4 基于TOPSIS法的多維度評價(jià)

本研究對醫(yī)院績效評價(jià)體系中社會(huì)效益、醫(yī)療質(zhì)量、科研創(chuàng)新、服務(wù)效率、資產(chǎn)運(yùn)營等5個(gè)維度分別進(jìn)行TOPSIS評價(jià)，評價(jià)方法、計(jì)算過程與總體評價(jià)相同。計(jì)算得到的社會(huì)效益維度各二級(jí)指標(biāo)（X1～X7）權(quán)重為0.14，0.15，0.15，0.11，0.12，0.16，0.17；服務(wù)效率各二級(jí)指標(biāo)（X8～X12）權(quán)重為0.19，0.19，0.24，0.19，0.19；醫(yī)療質(zhì)量各二級(jí)指標(biāo)（X13～X18）權(quán)重為0.18，0.20，0.17，0.17，0.13，0.15；科研創(chuàng)新各二級(jí)指標(biāo)（X19～X21）權(quán)重為0.33，0.30，0.37；資產(chǎn)運(yùn)營各二級(jí)指標(biāo)（X22～X25）權(quán)重為0.25，0.22，0.24，0.29。Ci值及排序結(jié)果見表5，各績效評價(jià)指標(biāo)原始值見表6。

表4 樣本醫(yī)院相對接近度及總評排序

表5 樣本醫(yī)院不同維度Ci值及評價(jià)排序

表6 各績效評價(jià)指標(biāo)初始數(shù)值

由以上數(shù)據(jù)可知，5所醫(yī)院在5個(gè)評價(jià)維度中均有其優(yōu)勢與不足。在社會(huì)效益評價(jià)指標(biāo)中，根據(jù)各指標(biāo)權(quán)重?cái)?shù)據(jù)可知，指標(biāo)“醫(yī)療糾紛”的所占權(quán)重最大，乙醫(yī)院醫(yī)療糾紛數(shù)量最多，因此乙醫(yī)院的社會(huì)效益維度排名最后；丙醫(yī)院的社會(huì)效益維度居于首位，主要是由于其醫(yī)療糾紛數(shù)量少。由服務(wù)效率評價(jià)結(jié)果可知，乙醫(yī)院“每醫(yī)生年門急診人次”和“每醫(yī)生年出院人次”指標(biāo)最好，出院患者平均住院日最少，所以乙醫(yī)院在服務(wù)效率維度評價(jià)中排名首位；丙醫(yī)院和戊醫(yī)院“每醫(yī)生年門急診人次”少，平均住院日長，所以其服務(wù)效率排名靠后。醫(yī)療質(zhì)量維度，“大型設(shè)備檢查陽性率”和“住院總死亡率”兩項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重較大，丙醫(yī)院該兩項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)分值均較好，故其排名首位。在科研創(chuàng)新維度評價(jià)中，科研項(xiàng)目完成最多的丁醫(yī)院總水平較好排首位，第2名是發(fā)表論文數(shù)量最多的甲醫(yī)院，第3名是適宜技術(shù)完成數(shù)量最多的乙醫(yī)院。資產(chǎn)運(yùn)營維度中，戊醫(yī)院的資產(chǎn)總額及凈資產(chǎn)增長率均遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院，因此在此維度排名居首，提高了總體評價(jià)的排名。

3 討論與建議

3.1 評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)建議

應(yīng)用C R I T I C與T O P S I S分析方法，對該市樣本醫(yī)院績效進(jìn)行評價(jià)，得出總體評價(jià)結(jié)果與各維度評價(jià)結(jié)果?？傮w評價(jià)結(jié)果顯示，甲醫(yī)院最好，戊、丙、丁、乙總體評價(jià)依次排后，分維度評價(jià)結(jié)果顯示出各醫(yī)院的優(yōu)勢。評價(jià)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際情況基本相符，因此該方法具有一定的可信度。

甲醫(yī)院總體評價(jià)排名最好，而醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)排名最低，一方面由于醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)維度的指標(biāo)選擇不夠完善，另一方面經(jīng)過訪談得知其原因?yàn)樵撫t(yī)院作為該市最大的三甲醫(yī)院，技術(shù)水平精良，與其他醫(yī)院相比，收治的患者疾病更加復(fù)雜且嚴(yán)重，醫(yī)院感染的發(fā)生率和住院死亡的指標(biāo)相應(yīng)高于其他醫(yī)院。這些指標(biāo)導(dǎo)致該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量維度評價(jià)較低。

乙醫(yī)院服務(wù)效率最高，社會(huì)效益維度評價(jià)最低。其原因?yàn)樵撫t(yī)院的醫(yī)療糾紛數(shù)量最多，很大程度上降低了患者滿意度的評價(jià)分值。建議該醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛的控制，從醫(yī)院、患者、醫(yī)務(wù)人員多方面采取措施，加強(qiáng)看病診療的透明度并建立健全醫(yī)院的規(guī)章制度，更新醫(yī)務(wù)人員對于提高醫(yī)療質(zhì)量的觀念。

丙醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益均最高，服務(wù)效率及資產(chǎn)運(yùn)營較低，科研能力較弱。所以，丙醫(yī)院需要加強(qiáng)其服務(wù)效率并吸引外來投資，與高?；蛳嚓P(guān)部門合作增加科技論文產(chǎn)出，引進(jìn)適宜技術(shù)來提升醫(yī)院的科研水平。

丁醫(yī)院科研創(chuàng)新水平最強(qiáng)，主要原因是完成的適宜技術(shù)項(xiàng)目產(chǎn)出較多。由于其醫(yī)療糾紛數(shù)量大，導(dǎo)致社會(huì)效益排名靠后，因此該醫(yī)院需要完善相關(guān)制度，加強(qiáng)對一線醫(yī)務(wù)人員的在崗培訓(xùn)，提高自身服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，主動(dòng)改善醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，保障患者安全，尊重患者隱私權(quán)和知情同意權(quán)[4]。同時(shí)對資產(chǎn)進(jìn)行有效性分析以提高運(yùn)營效益，加強(qiáng)資產(chǎn)運(yùn)營水平。繼續(xù)保持科研創(chuàng)新能力是該院長期穩(wěn)步發(fā)展的保障。

戊醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)營情況最好，其他方面均有待提高，建議醫(yī)院從基礎(chǔ)做起，重視醫(yī)院的公益性原則，優(yōu)化就醫(yī)流程及制度化管理，對員工實(shí)施相應(yīng)的鼓勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，逐步優(yōu)化各級(jí)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的逐步協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 研究方法具有實(shí)用性和可行性

目前，關(guān)于醫(yī)院績效綜合評價(jià)的方法有多種，單一評價(jià)方法有其自身的局限性，為了提高評價(jià)結(jié)果的可靠性和公正性，可以考慮把幾種方法有機(jī)結(jié)合以取長補(bǔ)短[5]。本研究選取CRITIC法和TOPSIS法。CRITIC法是一種以評價(jià)指標(biāo)之間的變異性和沖突性為依據(jù)的客觀賦權(quán)法。本研究中5個(gè)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重最大的是“社會(huì)效益”，突出了公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的特點(diǎn)和性質(zhì)。這與許多文獻(xiàn)中的賦權(quán)是一致的。在績效考核指標(biāo)體系構(gòu)建過程中，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，合理控制費(fèi)用，提高醫(yī)院服務(wù)效率，確保醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展。本研究將公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和公益性指標(biāo)賦予較大權(quán)重并弱化了財(cái)務(wù)指標(biāo)，具有一定的合理性，得到了該市公立醫(yī)院的認(rèn)可。

TOPSIS方法是醫(yī)院績效評價(jià)的常用方法之一，具有應(yīng)用靈活、計(jì)算簡便、指標(biāo)無量綱化等優(yōu)點(diǎn)[6]。缺點(diǎn)是該方法在計(jì)算過程中直接利用樣本數(shù)據(jù)，當(dāng)數(shù)據(jù)存在異常值時(shí)，正負(fù)理想解的確定會(huì)產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致評價(jià)結(jié)果不夠精準(zhǔn)。因此，本研究先對數(shù)據(jù)進(jìn)行賦權(quán)，以減小TOPSIS法自身局限性帶來的影響。以往的文獻(xiàn)研究在利用TOPSIS法進(jìn)行績效評價(jià)時(shí)，多僅限于總體評價(jià)。本研究將總體評價(jià)與不同緯度評價(jià)排序結(jié)果進(jìn)行比較，能發(fā)現(xiàn)異常評價(jià)結(jié)果，明確反映評價(jià)對象的優(yōu)劣程度。

綜上所述，應(yīng)用C R I T I C法與TOPSIS法相結(jié)合的評價(jià)方法，能客觀評價(jià)醫(yī)院績效，CRITIC法能有效彌補(bǔ)TOPSIS法的不足，兩者相結(jié)合能使評價(jià)結(jié)果更加真實(shí)。實(shí)證研究表明，該方法在醫(yī)院績效評價(jià)中具有一定的實(shí)用性和可行性，對其他醫(yī)院績效評價(jià)具有一定的參考價(jià)值。各醫(yī)院可據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，使得評價(jià)體系更加完善。