我國醫(yī)生集團管理“合(HE)-奇(QI)-踏(TA)”模型

■ 徐 勍 劉庭芳

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，近年來，一些新型醫(yī)療服務(wù)模式在我國涌現(xiàn)，如醫(yī)生集團、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、第三方醫(yī)學(xué)檢驗和影像中心等。在我國對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療需求不斷增加、醫(yī)療資源分布不均衡、大量醫(yī)生希望能夠進一步解放生產(chǎn)力的背景下，醫(yī)生集團作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，在近幾年有了突飛猛進的發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計，從2014年7月我國第一個醫(yī)生集團成立算起，截至2017年底，我國醫(yī)生集團的數(shù)量已經(jīng)發(fā)展到500個以上[1]。醫(yī)生集團在我國的發(fā)展得到了國家層面的重視與認可。2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，“創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動與服務(wù)提供模式，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團”[2]；2017年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》提到，支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)探索委托知名品牌醫(yī)療實體、醫(yī)院管理公司、醫(yī)生集團開展經(jīng)營管理等模式[3]。

醫(yī)生集團的迅速發(fā)展帶來了市場準入、管理運營上的新問題。根據(jù)對相關(guān)文獻資料的研究，國際上醫(yī)生集團的運作模式與我國差異較大。國內(nèi)對醫(yī)生集團的管理既缺乏系統(tǒng)專業(yè)的理論支撐，又沒有足夠經(jīng)過總結(jié)的成功案例，亟需系統(tǒng)研究。由于醫(yī)生集團的核心模式是醫(yī)生為患者提供疾病診療服務(wù)，與醫(yī)院有一定的相似性，故本研究在對美國醫(yī)生集團管理模式分析的基礎(chǔ)上，類比醫(yī)院管理的相關(guān)理論和方法，提出需要在戰(zhàn)略（tactics）、人力資源（human resource）、質(zhì)量（quality）、經(jīng)濟（economics）、運營（action）、信息（information）等6個管理維度對醫(yī)生集團加強建設(shè)，并據(jù)此提出了我國醫(yī)生集團管理“合（HE）-奇（QI）-踏（TA）”模型。

1 美國醫(yī)生集團管理模式簡介

根據(jù)美國的規(guī)定，2名以上醫(yī)生結(jié)合起來就可以團體執(zhí)業(yè)，其特點是團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生共享彼此的收入，共同承擔風(fēng)險損失，共享醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，是一個同進共退的醫(yī)療團隊[4]。在美國醫(yī)生集團運營發(fā)展過程中，由于醫(yī)院和醫(yī)生執(zhí)業(yè)分開，醫(yī)生集團與醫(yī)院及醫(yī)療保險的合作是其發(fā)展壯大的重要原因，并且對醫(yī)療費用控制起到重要作用。

美國的醫(yī)生集團除了包括醫(yī)生外，還會擁有自己的管理和運營團隊。運營團隊的主要功能是代表醫(yī)生與各保險公司和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)定報銷比率，幫助醫(yī)生更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生交付醫(yī)生責任險，提供助理和幫助醫(yī)生預(yù)約患者、隨訪，管理患者電子病歷以及其他日常管理工作。

在美國正式組建一個醫(yī)生集團需考慮的內(nèi)容：（1）是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（2）明確組織架構(gòu)；（3）明確集團管理層的工作條件與職責；（4）制定醫(yī)生的工資計劃和評估方法；（5）確定決策權(quán)歸屬；（6）形成數(shù)據(jù)使用與分析流程；（7）制定戰(zhàn)略計劃；（8）確定執(zhí)業(yè)地點范圍；（9）接待患者流程標準化；（10）招募行政人員和職業(yè)經(jīng)理人；（11）招募臨床支持人員；（12）制定實施時間表[5]。

由于美國的醫(yī)生集團發(fā)展較為成熟，研究已經(jīng)發(fā)展到對單個疾病的治療效果甚至臨床與科研相結(jié)合的水平，以及醫(yī)生集團在節(jié)約醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量的具體作用、醫(yī)生集團的并購與發(fā)展等非常精細的問題層面，與國內(nèi)醫(yī)生集團現(xiàn)在關(guān)注的內(nèi)容差別較大。美國的醫(yī)生集團在管理運營及發(fā)展模式方面的經(jīng)驗可以為國內(nèi)醫(yī)生集團提供參考。

2 醫(yī)生集團與醫(yī)院的異同

我國醫(yī)生集團的定義或服務(wù)模式尚無統(tǒng)一標準。根據(jù)2015年原國家衛(wèi)生計生委組織召開的醫(yī)生集團研討會精神，我國醫(yī)生集團包含3個基本要素：（1）必須以醫(yī)生為主體；（2）最少由2名以上醫(yī)生組成；（3）一定是一個實業(yè)主體[6]。另外，一般認為，醫(yī)生集團要以醫(yī)療服務(wù)，特別是疾病的診斷和治療，作為主要業(yè)務(wù)。故本研究將醫(yī)生集團定義為以醫(yī)生為主體，由2名或2名以上醫(yī)生組成，以疾病診療服務(wù)作為主要業(yè)務(wù)的實體組織。

醫(yī)生集團與醫(yī)院有很多相似的地方，比如二者都是以提供疾病診斷、治療服務(wù)為主的實體組織，都由醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的實施者，都需要醫(yī)生、護理人員、后勤保障人員、行政人員的協(xié)作。同時，醫(yī)生集團與醫(yī)院也有很多不同之處（表1）。這些不同決定了醫(yī)生集團在管理、運營上要有別于醫(yī)院。

3 我國醫(yī)生集團管理“合(HE)-奇(QI)-踏(TA)”模型

由于醫(yī)生集團和醫(yī)院在形式上既有相似又有不同，在醫(yī)生集團的戰(zhàn)略管理、人力資源管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、經(jīng)濟管理、運營管理、信息管理等方面均需相應(yīng)獨特的模式，需要借鑒醫(yī)院管理的理論與方法進行創(chuàng)新。在此，本研究提出我國醫(yī)生集團管理“合（HE）-奇（QI）-踏（TA）”模型。

本研究把戰(zhàn)略、人力資源、質(zhì)量、經(jīng)濟、運營、信息等6個管理維度的英文單詞首字母重新組合，提出了我國醫(yī)生集團管理“合（HE）-奇（QI）-踏（TA）”模型（圖1）。這3個字分別代表了醫(yī)生集團在管理上的3個重要思路和價值導(dǎo)向：“合”為合作之意，即醫(yī)生集團需要與醫(yī)生、各類醫(yī)療機構(gòu)廣泛合作；“奇”為出奇之意，即醫(yī)生集團作為新生事物，不能因循守舊，要在管理上勇于創(chuàng)新；“踏”為踏實之意，即醫(yī)生集團雖然是市場的產(chǎn)物，但切記不能浮躁，特別不能在資本的推動下把經(jīng)濟效益作為主要追逐目標，踏踏實實才能辦好醫(yī)生集團。另外，由于護理管理、藥事管理、物資管理、后勤管理等并不是當前我國醫(yī)生集團管理的主要內(nèi)容，主要由醫(yī)生執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)提供，因此該部分不作具體分析。

圖1 我國醫(yī)生集團管理“合（HE）-奇（QI）-踏（TA）”模型

3.1 醫(yī)生集團戰(zhàn)略管理

戰(zhàn)略的核心是選擇，也就是根據(jù)自身的資源和能力，選擇一個與競爭對手不同的模式，以獨特的定位和競爭優(yōu)勢為客戶提供特別的價值。醫(yī)生集團的戰(zhàn)略就是醫(yī)生集團根據(jù)其外部資源和內(nèi)部環(huán)境，為了獲得競爭優(yōu)勢和長期穩(wěn)定發(fā)展，對醫(yī)生集團的發(fā)展目標、目標實現(xiàn)的途徑和手段的總體謀劃。醫(yī)生集團戰(zhàn)略管理則是通過戰(zhàn)略制定、實施和評價，達到醫(yī)生集團戰(zhàn)略目標的策略和措施。

和醫(yī)院一樣，每個醫(yī)生集團作為一個獨立的組織，在發(fā)展之初就要制定自己的戰(zhàn)略規(guī)劃，并實施戰(zhàn)略管理。如何科學(xué)、合理地制定醫(yī)生集團戰(zhàn)略規(guī)劃和戰(zhàn)略管理方案是醫(yī)生集團戰(zhàn)略管理研究重點。醫(yī)生集團要根據(jù)自身情況制定自己的發(fā)展方向和戰(zhàn)略目標，特別是在醫(yī)生規(guī)模、人力資源、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展、市場開拓、醫(yī)療機構(gòu)合作等方面，要制定明確的目標和方案。在戰(zhàn)略制定過程中，要使用科學(xué)分析方法（如SWOT分析法等），對醫(yī)生集團外部環(huán)境的機會和威脅、內(nèi)部組織的優(yōu)勢和劣勢進行分析，并選擇適當?shù)膽?zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)。在戰(zhàn)略實施過程中，可以使用平衡記分卡對醫(yī)生集團的關(guān)鍵層面進行管控，包括工作目標和行動計劃，從而保證戰(zhàn)略目標達成。值得注意的是，醫(yī)生集團的競爭對手包括其他醫(yī)生集團，以及其執(zhí)業(yè)所在地區(qū)的其他醫(yī)療機構(gòu)，在進行戰(zhàn)略規(guī)劃時，要著重考慮。

3.2 醫(yī)生集團人力資源管理

人力資源是服務(wù)型組織最重要的資源之一。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)管理者是整個行業(yè)的核心資源。醫(yī)生集團的產(chǎn)生與醫(yī)生生產(chǎn)力解放的需求密不可分。醫(yī)生集團的人力資源一般包括衛(wèi)生技術(shù)人員、管理人員、輔助人員。與醫(yī)院不同，醫(yī)生集團的衛(wèi)生技術(shù)人員主要為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，不包括護士、藥師、技師。醫(yī)生集團的管理人員負責醫(yī)生集團的整體運營和管理，輔助人員負責集團內(nèi)的醫(yī)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、患者的對接。

人力資源管理一般包括人力資源的規(guī)劃以及人員的招聘、培訓(xùn)、薪酬績效管理、職業(yè)生涯規(guī)劃等一系列管理活動[7]。由于醫(yī)生集團是醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的新產(chǎn)物，而醫(yī)生擁有重要的人力資源特征，如需要掌握專業(yè)知識和復(fù)雜技能、培養(yǎng)周期較長、往往需要團隊合作、執(zhí)業(yè)風(fēng)險和社會責任比較大等，所以醫(yī)生集團的人力資源管理模式需有自己的特點。例如，在人力資源規(guī)劃過程中，以市場為導(dǎo)向；在人員招聘過程中，通過科學(xué)的遴選手段，選擇合適的醫(yī)生加盟（這些醫(yī)生往往需要具有主治醫(yī)生及以上職稱，能夠獨立完成基本的診療工作，并且有些醫(yī)生是全職加入醫(yī)生集團，有些是兼職，以多點執(zhí)業(yè)的形式進行執(zhí)業(yè)）；在人員培訓(xùn)過程中，要結(jié)合醫(yī)生集團特點，在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、與執(zhí)業(yè)機構(gòu)人員配合等方面進行培訓(xùn)；管理者要充分關(guān)注員工的職業(yè)生涯規(guī)劃與管理，讓員工的成長需求與醫(yī)生集團的發(fā)展目標相互適應(yīng)；醫(yī)生集團員工的薪酬和績效管理，要充分考慮到醫(yī)生集團的特點，基本薪酬管理要考慮薪酬水平和結(jié)構(gòu)是否要同醫(yī)院一致；在績效分配中，要設(shè)定績效考評體系，確定分配依據(jù)。由于運作模式與醫(yī)院截然不同，醫(yī)生集團不能直接照搬醫(yī)院的績效分配模式，而要根據(jù)醫(yī)生集團自身情況制訂科學(xué)、適宜的績效分配制度。

3.3 醫(yī)生集團醫(yī)療質(zhì)量管理

根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委2016年頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。而醫(yī)療質(zhì)量管理指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)、持續(xù)改進的過程。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的核心，醫(yī)生集團雖然不是醫(yī)療機構(gòu)，但作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其醫(yī)療質(zhì)量理應(yīng)有所保障。醫(yī)生集團的組織架構(gòu)中，要設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生集團的醫(yī)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。由于涉及到醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)的配合，建議醫(yī)生集團除了要遵循醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理制度以外，還要擁有獨立的醫(yī)療質(zhì)量標準體系。醫(yī)生集團在發(fā)展過程中可嘗試引入醫(yī)療質(zhì)量管理工具進行醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。相關(guān)監(jiān)管部門、第三方評價機構(gòu)也可在制定切實的評價體系后，通過外部評價對醫(yī)生集團的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督，保證醫(yī)生集團能夠提供安全、可及的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 醫(yī)生集團經(jīng)濟管理

醫(yī)生集團的經(jīng)濟管理指醫(yī)生集團運用經(jīng)濟手段，對醫(yī)生集團的所有活動進行管理，合理統(tǒng)籌使用醫(yī)生集團的各種資源，從而達到醫(yī)生集團的價值最大化，包括經(jīng)濟效益和社會效益的最大化。雖然醫(yī)生集團的組織復(fù)雜性遠遠小于醫(yī)院，但由于醫(yī)生集團屬于市場發(fā)展的產(chǎn)物，其經(jīng)濟屬性要強于公立醫(yī)院，故經(jīng)濟管理是醫(yī)生集團管理中的重要一環(huán)。醫(yī)生集團的經(jīng)濟管理主要包括收入管理、成本管理、預(yù)算管理、財務(wù)管理等，可以參考醫(yī)院運行的經(jīng)濟管理手段和方法，如對醫(yī)生集團的財務(wù)進行科學(xué)的成本計劃、成本核算、成本分析、成本控制，施行全面預(yù)算管理等[8]。

3.5 醫(yī)生集團運營管理

運營管理是指組織對可投入的資源進行整合和利用，從而實現(xiàn)產(chǎn)出效率提高、效益提升的過程。對于醫(yī)生集團而言，其運營管理就是將醫(yī)生集團的資源進行有效整合，獲得經(jīng)濟效益和社會效益的過程，其重在實際操作。運營管理涉及到人、財、物等資源的優(yōu)化配置以及客戶關(guān)系管理、營銷和運營管理評價等方面[9]。醫(yī)生集團的核心資源是醫(yī)生，而除了患者是醫(yī)生集團的客戶外，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)生集團的執(zhí)業(yè)地點，所以醫(yī)生集團在運營管理中主要圍繞醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方進行，需要在運營中考慮到醫(yī)生資源的分配、執(zhí)業(yè)醫(yī)院和患者關(guān)系的維護、醫(yī)生集團對患者的營銷等。

3.6 醫(yī)生集團信息管理

一個行業(yè)和組織的產(chǎn)生和發(fā)展往往會經(jīng)歷從粗放式管理到精細化管理轉(zhuǎn)型的過程。如近年來，我國的醫(yī)院管理就從粗放式、經(jīng)驗式逐步走向精細化、科學(xué)化。在這個轉(zhuǎn)變過程中，除了引入科學(xué)的管理理念、使用科學(xué)的管理手段和方法外，使用先進的信息化管理工具和手段對醫(yī)院的轉(zhuǎn)型也起到了相當大的作用。信息管理就是收集、處理信息為管理服務(wù)的過程，而由于醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)量往往很大，用人工統(tǒng)計的方法效率難以提升，需要依靠先進的電子信息系統(tǒng)才能有效提高信息管理的效率。例如，近年來我國大型醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)建立并逐漸完善，對醫(yī)院流程的有效執(zhí)行、醫(yī)療信息的統(tǒng)計完善、病案管理的逐漸規(guī)范、檢查檢驗的效率提升等均起到了舉足輕重的作用。醫(yī)生集團在提供服務(wù)過程中，也會產(chǎn)生大量的信息，特別是醫(yī)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間、醫(yī)生團隊之間、醫(yī)生與患者之間的信息。在醫(yī)生集團中，醫(yī)生和患者往往是在不同醫(yī)療機構(gòu)間流動的，如果通過傳統(tǒng)的手段收集、處理信息，會影響醫(yī)生集團管理水平、醫(yī)生服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。所以，醫(yī)生集團在管理中，要針對醫(yī)生管理、患者預(yù)約、病案管理等開發(fā)出適合自己的信息系統(tǒng)，讓信息化為醫(yī)生集團管理服務(wù)。

4 討論與建議

醫(yī)生集團管理“合（H E）-奇（QI）-踏（TA）”模型充分總結(jié)了醫(yī)生集團在管理上最重要的6個維度。并且提出了在此維度之外，醫(yī)生集團還需要在發(fā)展過程中重視合作、出奇、踏實等3個重要內(nèi)容，為醫(yī)生集團文化和價值觀層面以及具體的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)層面提供了一個科學(xué)的理論模型，對我國各類醫(yī)生集團建設(shè)符合中國特色和醫(yī)生集團特點的管理體系具有參考意義，也為我國醫(yī)生集團管理的后續(xù)深入研究提供了思路。建議我國各類醫(yī)生集團在應(yīng)用“合（HE）-奇（QI）-踏（TA）”管理模型時，能夠結(jié)合自身特點，開展充分的調(diào)查和分析，在每個維度上找到適合的落點和操作途徑。