二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏合并獲得性室間隔缺損介入封堵1例

尚小珂 陳澍 董念國(guó) 李飛 劉義華 胡志偉 王斌 田軍 楊劍 劉洋

1 臨床資料

患者 男，71歲。因“周?chē)运[8個(gè)月余”入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院?；颊?個(gè)月前因肥厚型梗阻性心肌病及冠心病、重度二尖瓣關(guān)閉不全在外院實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+左心室流出道疏通+二尖瓣置換（機(jī)械瓣）術(shù)+起搏器植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔，穿孔部位位于室間隔肌部中段，考慮與術(shù)中左心室流出道疏通過(guò)度有關(guān)，當(dāng)時(shí)未行特殊處理。術(shù)后患者自覺(jué)乏力，早期尚能步行數(shù)百米或上2層樓，之后幾個(gè)月體力逐漸下降，活動(dòng)明顯受限，伴下肢水腫，活動(dòng)后氣喘，夜間不能平臥，無(wú)咳嗽、咳痰、頭暈、頭痛等不適，其間多次在本院及外院心內(nèi)科住院治療效果不佳。既往有慢性阻塞性肺病，高血壓?。?級(jí)）。入院查體：雙肺呼吸音清，未聞及啰音，胸骨左緣第3～4肋間可聞及3/6收縮期粗糙雜音，傳導(dǎo)廣泛，心尖部可聞及2/6收縮期雜音并向腋下傳導(dǎo)，腹部（–），雙下肢凹陷性水腫。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣位置見(jiàn)人工雙葉瓣金屬?gòu)?qiáng)回聲，瓣葉形態(tài)、活動(dòng)可，瓣周漏靠近主動(dòng)脈，漏口形狀不規(guī)則，最大直徑約4 mm，大動(dòng)脈短軸切面觀察室間隔于9～10點(diǎn)方向可見(jiàn)0.9 cm的連續(xù)中斷。彩色多普勒超聲檢測(cè)血流情況示：人工二尖瓣口舒張期血流未見(jiàn)明顯加速，收縮期內(nèi)側(cè)瓣周見(jiàn)中量反流信號(hào)，峰速4.0 m/s，壓差65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；室間隔連續(xù)中斷處見(jiàn)左向右為主的雙期雙向分流信號(hào)，其中左向右分流峰速3.6 m/s，壓差51 mmHg；三尖瓣口收縮期右心房側(cè)見(jiàn)大量反流信號(hào)，峰速2.9 m/s，壓差33 mmHg；左心室最大直徑54 mm，左心房最大直徑54 mm，右心室最大直徑48 mm，右心房最大直徑46 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)51%，右心室射血分?jǐn)?shù)37%?？紤]人工二尖瓣中量瓣周漏，三尖瓣重度關(guān)閉不全，室間隔水平過(guò)隔分流，左心室流出道血流通暢，右心及左心房增大。心臟內(nèi)外科聯(lián)合討論后認(rèn)為患者高齡，心功能不全，體外循環(huán)輔助下行開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，如能一期手術(shù)關(guān)閉兩處缺損，導(dǎo)管介入可為首選操作。

局部麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈并置入止血鞘，右心導(dǎo)管檢查測(cè)量肺動(dòng)脈壓力為48/22（30）mmHg，全肺阻力5.1 Woods，右心房壓力11 mmHg，肺小動(dòng)脈楔入壓力11 mmHg，肺/體循環(huán)壓力比值（Qp/Qs）=3.54，心輸出量（CO）3.8 L/min。動(dòng)脈鞘送入5 F豬尾導(dǎo)管（泰爾茂公司，日本），在260 cm 0.035 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈瓣送至左心室中部，行左前斜50°+足頭位20°左心室造影，左心室顯影后部分對(duì)比劑經(jīng)室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）進(jìn)入右心室，肺動(dòng)脈早期顯影，測(cè)量VSD大約0.9 mm，距離主動(dòng)脈約2 mm（圖1）。左心室顯影后左心房亦顯影，難以觀察到二尖瓣反流部位。使用0.035 in長(zhǎng)泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈瓣經(jīng)心室尋找瓣周漏口與VSD，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入左心室時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲方向，可見(jiàn)導(dǎo)絲直接進(jìn)入肺靜脈（圖2），調(diào)整投影角度可見(jiàn)導(dǎo)絲在瓣環(huán)外側(cè)，故證實(shí)導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)瓣周漏（圖3）。更換0.038 in加硬指引導(dǎo)絲（強(qiáng)生）建立軌道（圖4）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖再次評(píng)估瓣周漏缺損大小為4 mm，選擇06/08 mm動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司），用6 F輸送系統(tǒng)沿0.038 in加硬指引導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)入左心房，再次造影確認(rèn)輸送系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入左心房（圖5），封堵器左盤(pán)面在左心房?jī)?nèi)打開(kāi)后緩緩拉向瓣周漏，當(dāng)遇到阻力時(shí)釋放封堵器尾部（圖6）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：封堵器固定良好，無(wú)殘余分流，釋放封堵器。將豬尾導(dǎo)管頭端進(jìn)行少許切割后送入左心室，導(dǎo)管頭端指向室間隔穿孔處，送入0.035 in長(zhǎng)交換導(dǎo)絲通過(guò)穿孔處到達(dá)肺動(dòng)脈，股靜脈送入圈套器（北京華醫(yī)圣杰）至肺動(dòng)脈，完成抓捕后VSD封堵軌道完成，選擇8 F輸送系統(tǒng)送14 mm邊2VSD封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司）經(jīng)軌道穿過(guò)VSD，封堵器左側(cè)盤(pán)打開(kāi)后回撤整個(gè)輸送系統(tǒng)，當(dāng)遇到阻力時(shí)釋放封堵器右盤(pán)面，透視下見(jiàn)封堵器腰征良好（圖7），重復(fù)造影未見(jiàn)殘余分流，升主動(dòng)脈造影未見(jiàn)主動(dòng)脈瓣反流，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖復(fù)查三尖瓣反流程度較前明顯減輕，為輕度反流，主動(dòng)脈瓣無(wú)反流，遂釋放封堵器。術(shù)后測(cè)量肺動(dòng)脈壓力34/10（18）mmHg，全肺阻力1.6 Woods，右心房壓力5 mmHg，肺小動(dòng)脈楔入壓力7 mmHg，CO 4.0 L/min。

圖1 左心室造影顯示對(duì)比劑經(jīng)室間隔缺損分流入右心室

圖2 指引導(dǎo)絲經(jīng)左心室擬行進(jìn)入左心房并到達(dá)左肺靜脈

圖3 更換投影角度可以觀察到導(dǎo)絲并未通過(guò)二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)，故可證明導(dǎo)絲已經(jīng)穿過(guò)了瓣周漏

圖4 置換成加硬導(dǎo)絲建立輸送軌道

圖5 左心房造影，再次確定輸送系統(tǒng)穿過(guò)瓣周漏

圖6 釋放動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（箭頭處）封堵瓣周漏

注：VSD，室間隔缺損；PDA，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

隨訪6個(gè)月，患者堅(jiān)持服用阿司匹林抗血小板治療，一般情況可，一般體力活動(dòng)不受限制。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查示二尖瓣無(wú)反流（包括瓣周），三尖瓣輕度反流，室間隔無(wú)殘余分流。心電圖示竇性心律、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

2 討論

瓣周漏是心臟瓣膜置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，是換瓣后再次手術(shù)的最常見(jiàn)原因，發(fā)生率為0.75%～2.30%［1］。二尖瓣瓣周漏常常并發(fā)難治性心力衰竭或者溶血［2］。另有研究發(fā)現(xiàn)，很輕微的瓣周漏也會(huì)增加患者的死亡率，因此，這類(lèi)患者往往需要在人工瓣膜置換術(shù)后3個(gè)月以上外科修復(fù)瓣周漏［1］。然而，瓣周漏再手術(shù)修復(fù)并發(fā)癥多，死亡率高，手術(shù)死亡率為12%～37%［2］。目前二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏的介入治療經(jīng)驗(yàn)較少，手術(shù)方式及技巧仍在探索之中。瓣周漏封堵缺乏特定的裝置，絕大多數(shù)醫(yī)師使用先天性心臟病封堵裝置應(yīng)用于該病。有薈萃分析顯示，二尖瓣瓣周漏經(jīng)皮介入封堵的技術(shù)成功率為86.5%，手術(shù)成功率為76.5%［3］。Nietlispach等［4］提出所有類(lèi)型瓣周漏介入封堵適應(yīng)證包括：絕對(duì)適應(yīng)證（溶血、心力衰竭臨床癥狀、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、左心室逐步擴(kuò)大）；相對(duì)適應(yīng)證（心內(nèi)膜炎、無(wú)癥狀的瓣周漏、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏）。目前絕大多數(shù)中心依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的手術(shù)病例。

根據(jù)Nietlispach等［4］的經(jīng)驗(yàn)，本例患者有二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏介入封堵適應(yīng)證。特殊之處在于本例患者合并了另一處更為罕見(jiàn)的獲得性室間隔缺損（aVSD）。肥厚型梗阻性心肌病左心室流出道疏通導(dǎo)致的室間隔穿孔可發(fā)生于外科手術(shù)及化學(xué)消融術(shù)，兩種術(shù)式均對(duì)室間隔本身造成了損傷，大部分出現(xiàn)室間隔穿孔并發(fā)癥的患者均在圍術(shù)期死亡［5］。目前，對(duì)aVSD行介入封堵治療還未見(jiàn)報(bào)道。本例患者依據(jù)徐臣年等［6］及盧蓉等［7］經(jīng)皮介入封堵二尖瓣瓣周漏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中逆向建立瓣周漏軌道后順利置換加硬導(dǎo)絲并成功釋放封堵器，選擇的封堵裝置為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器，封堵器腰部直徑6 mm，較超聲觀察到的缺損最大徑大2 mm，有效地封堵了漏口，另外封堵器的左盤(pán)面邊緣僅比腰部直徑大2 mm，可減少突向二尖瓣側(cè)的盤(pán)面對(duì)二尖瓣功能的影響。本例另一個(gè)特殊之處在于aVSD缺損直徑較大，缺損直徑9 mm，距離主動(dòng)脈瓣右冠瓣2 mm，且目前尚未有經(jīng)皮介入封堵醫(yī)源性左心室流出道穿孔報(bào)道。對(duì)本例患者的處理借鑒了膜周型VSD介入封堵方式的經(jīng)驗(yàn)，仍然倚重于在投影角度50°/20°時(shí)左心室造影判斷VSD大小，并測(cè)量了缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣右冠瓣的距離，通過(guò)0.035 in長(zhǎng)交換導(dǎo)絲及抓捕器建立輸送軌道［8-11］。封堵器的選擇方面因?yàn)榇颂幦睋p解剖學(xué)上看仍位于膜周部，且距離主動(dòng)脈瓣有≥2 mm的距離，選擇同心邊2膜周型VSD封堵器適合于解剖學(xué)位置，并且缺損距離主動(dòng)脈瓣的距離可保證封堵器邊緣不損傷主動(dòng)脈瓣。

本例還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即術(shù)前存在三尖瓣重度反流，介入封堵手術(shù)理論上不能治療三尖瓣反流。但仔細(xì)觀察本例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，其反流機(jī)制是“血流折返”造成，即過(guò)VSD的高壓、高速血流直接沖擊三尖瓣瓣葉或其腱索，導(dǎo)致三尖瓣反流，通過(guò)經(jīng)皮介入封堵VSD，堵閉過(guò)隔血流即可達(dá)到治愈VSD和三尖瓣反流的目的，這種機(jī)制之前已有詳細(xì)描述及報(bào)道［12］。

本例為第一例疏通左心室流出道導(dǎo)致aVSD行經(jīng)皮介入封堵術(shù)的患者，同時(shí)又因二尖瓣瓣周漏實(shí)施了同期手術(shù)，有一定的臨床意義，可以為同類(lèi)疾病治療帶來(lái)一部分經(jīng)驗(yàn)。隨著結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的發(fā)展，心臟內(nèi)外科的合作可以解決更多結(jié)構(gòu)性心臟病問(wèn)題。