胸痛中心建設(shè)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影響

劉璇 李樹仁 楊國(guó)慧 鄭梅 郝瀟 肖灑

再灌注治療時(shí)間與行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率密切相關(guān)［1］。胸痛中心模式下通過心電圖網(wǎng)絡(luò)傳輸、建立標(biāo)準(zhǔn)救治流程和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，明顯縮短了缺血心肌再灌注時(shí)間并使患者預(yù)后得以改善［2］。中國(guó)于2015年11月重新修訂《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》［3］，其目的是規(guī)范化胸痛中心建設(shè)，從而進(jìn)一步提高急性心肌梗死救治能力。河北省人民醫(yī)院于2017年4月正式通過中國(guó)胸痛中心認(rèn)證。本研究主要探討通過認(rèn)證后胸痛中心持續(xù)規(guī)范化建設(shè)對(duì)STEMI患者的救治時(shí)間和院內(nèi)不良事件發(fā)生率的影響，并對(duì)發(fā)生院內(nèi)不良事件的影響因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

納入自2016年9月至2017年12月于河北省人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有典型胸痛癥狀發(fā)作；（2）心電圖有不少于2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段上移≥0.1 mV，或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或伴有血清肌鈣蛋白升高；（3）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示1支或多支血管閉塞；（4）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)有詳細(xì)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）院內(nèi)發(fā)生STEMI；（2）已接受溶栓治療；（3）由于患者或家屬原因錯(cuò)過再灌注治療時(shí)機(jī)或拒絕接受直接PCI；（4）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)無法獲取。將通過胸痛中心認(rèn)證前（2016年9月至2017年4月）接受直接PCI的121例STEMI患者設(shè)為對(duì)照組，通過胸痛中心認(rèn)證后（2017年5月至2017年12月）接受急診PCI的154例STEMI患者設(shè)為研究組。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)患者入門時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、發(fā)病時(shí)間及球囊擴(kuò)張時(shí)間分別計(jì)算入門至球囊擴(kuò)張（door to balloon，D-to-B）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom onset to first medical contact，S-to-FMC）時(shí)間；（2）比較兩組患者院內(nèi)主要不良心腦血管事件（major cardiovascular and cerebrovascular adverse events，MACCE）發(fā)生率，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、腦血管事件、心室顫動(dòng)、術(shù)后24 h內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用多因素logistic回歸分析院內(nèi)MACCE發(fā)生的影響因素。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史、腦血管病史、PCI史、值班時(shí)間就診，Killip心功能分級(jí)，梗死相關(guān)血管，病變血管支數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者救治時(shí)間比較

通過胸痛中心認(rèn)證后的研究組D-to-B時(shí)間［51（34，65）min比61（45，75）min，p＜0.001］和FMC-to-B時(shí)間［83（62，117）min比96（70，127）min，P=0.032］均較通過胸痛中心認(rèn)證前的對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組S-to-FMC時(shí)間雖大于對(duì)照組［101（38，188）min比85（53，186）min，P=0.920］，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者院內(nèi)MACCE發(fā)生率比較

兩組患者院內(nèi)心源性死亡率、再發(fā)心肌梗死率、腦血管事件、心室顫動(dòng)及LVEF≤40%發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組院內(nèi)MACCE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（16.9%比27.3%，P=0.037），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 院內(nèi)MACCE發(fā)生的影響因素

單因素logistic回歸分析顯示，年齡、性別、Killip心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、D-to-B時(shí)間＞60 min與MACCE發(fā)生相關(guān)（p＜0.05）。考慮S-to-FMC時(shí)間也可能為MACCE發(fā)生的影響因素，故將以上變量全部納入多因素logistic回歸方程顯示，Killip心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)（OR 9.754，95% CI 3.548～26.813，p＜0.001）及D-to-B時(shí)間＞60 min（OR 1.816，95% CI 1.052～3.135，P=0.032）是院內(nèi)MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

3 討論

胸痛中心認(rèn)證是促使更多急性心肌梗死患者在指南推薦時(shí)間內(nèi)接受直接PCI的有效手段［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過認(rèn)證后的胸痛中心在規(guī)范化建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)下，D-to-B時(shí)間和FMC-to-B時(shí)間較認(rèn)證前明顯縮短，患者院內(nèi)MACCE發(fā)生率顯著下降。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者救治時(shí)間比較［min，M（Q1，Q3）］

表3 兩組患者院內(nèi)MACCE情況比較［例（%）］

D-to-B時(shí)間是評(píng)估及認(rèn)證胸痛中心救治效率的關(guān)鍵指標(biāo)之一，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)急救能力［5］。本院胸痛中心經(jīng)過一段時(shí)間建設(shè)運(yùn)行后，D-to-B時(shí)間基本達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［6］。在通過國(guó)家認(rèn)證后，本院胸痛中心進(jìn)一步完善人員管理制度，組織相關(guān)科室和后勤部門參加培訓(xùn)，并于每月召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)，針對(duì)不合格指標(biāo)逐一分析后加以改進(jìn)；通過手機(jī)微信平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)院前心電圖傳輸效率，增加院內(nèi)繞行急診科概率；在急診科增設(shè)快速檢驗(yàn)項(xiàng)目，保證胸痛患者可在20 min內(nèi)獲取肌鈣蛋白結(jié)果，不斷減少醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)時(shí)間延誤。目前，本院胸痛中心中位D-to-B時(shí)間為51 min，最短為23 min，說明通過胸痛中心認(rèn)證后持續(xù)規(guī)范化建設(shè)對(duì)STEMI患者的救治工作有促進(jìn)作用，這與之前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致［7］。

D-to-B時(shí)間＞90 min與STEMI患者短期預(yù)后相關(guān)，這種影響甚至在1年后仍然存在［8-9］。Berger等［10］觀察發(fā)現(xiàn)，D-to-B時(shí)間≤60 min患者死亡率較低，而對(duì)于D-to-B時(shí)間＞60 min的患者，D-to-B時(shí)間每延長(zhǎng)30 min就會(huì)導(dǎo)致死亡率增加1.6倍。也有研究指出，由于心肌總?cè)毖獣r(shí)間未減少，因此不管對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)還是低風(fēng)險(xiǎn)患者，縮短D-to-B時(shí)間至90 min都不能降低其死亡率［11-12］。本研究通過多因素logistic回歸模型校正Killip心功能分級(jí)和梗死相關(guān)血管等強(qiáng)干擾因素后，發(fā)現(xiàn)D-to-B時(shí)間＞60 min與患者院內(nèi)MACCE發(fā)生率仍具有顯著相關(guān)性，提示D-to-B時(shí)間不能僅滿足于＜90 min，在今后胸痛中心規(guī)范化建設(shè)中還應(yīng)繼續(xù)關(guān)注這一指標(biāo)。D-to-B時(shí)間有明確起止時(shí)間節(jié)點(diǎn)，相比可能受到回憶偏倚等因素影響的心肌總?cè)毖獣r(shí)間，其穩(wěn)定性較佳。同時(shí)，D-to-B時(shí)間主要為衡量院內(nèi)綠色通道建設(shè)所設(shè)置，更具可操作性，這一點(diǎn)對(duì)于起步稍晚且處于成長(zhǎng)中的胸痛中心更有指導(dǎo)意義。另一方面，胸痛中心建設(shè)并不是一味追求縮短D-to-B時(shí)間，需要結(jié)合胸痛中心實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。Foo等［9］研究表明，D-to-B時(shí)間越短，患者預(yù)后越好，但這種關(guān)系是呈非線性趨勢(shì)的，即D-to-B時(shí)間基數(shù)較大的患者更能從縮短院內(nèi)延遲時(shí)間中獲益。提示在院內(nèi)救治流程相對(duì)成熟的前提下，過度強(qiáng)調(diào)縮短D-to-B時(shí)間并非必要。

表4 院內(nèi)主要不良心腦血管事件發(fā)生的影響因素

因此，本院胸痛中心在保持平均D-to-B時(shí)間≤60 min的同時(shí)，也重視縮短院前延誤時(shí)間。在胸痛中心通過認(rèn)證后，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間較通過之前明顯減少。原因與以下工作有關(guān)：與本區(qū)域“120”急救中心簽訂建點(diǎn)協(xié)議，并與本市及周邊縣市等非PCI醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，減少中間環(huán)節(jié)滯留時(shí)間，實(shí)現(xiàn)救治STEMI患者從院前急救系統(tǒng)到本院綠色通道之間“無縫對(duì)接”。目前，指南推薦FMC-to-B時(shí)間為不超過90 min，而有研究認(rèn)為FMC-to-B時(shí)間＞60 min的患者院內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率和1年死亡率明顯增加［13］。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，患者S-to-FMC時(shí)間在胸痛中心認(rèn)證前后無明顯差異。在患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間中，S-to-FMC時(shí)間約占2/3，因而需要加強(qiáng)社區(qū)健康教育，利用新媒體形式如微信公眾平臺(tái)科普心肌梗死急救常識(shí)，以提高患者疾病認(rèn)識(shí)水平［14］。通過回歸分析后提示，S-to-FMC時(shí)間不是院內(nèi)MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)論與其他研究報(bào)道相符［15］。其中可能的原因有：（1）癥狀更重的患者更早呼救或來院就診；（2）D-to-B時(shí)間和FMC-to-B時(shí)間縮短，使S-to-FMC時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響大大減小。由此可見，通過持續(xù)改進(jìn)減少D-to-B時(shí)間和FMC-to-B時(shí)間仍是當(dāng)前胸痛中心建設(shè)的主要任務(wù)。

本研究尚存在不足之處：（1）本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，且例數(shù)較少，不能反映胸痛中心建設(shè)的總體情況；（2）排除已接受溶栓治療的患者，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚。因此，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，全面發(fā)揮區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)作用，進(jìn)一步縮短救治時(shí)間，是本中心未來努力的方向。