醫(yī)改背景下強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的著眼點(diǎn)分析及對(duì)策

呂雪梅，張　男

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300）

2009年所提出的新醫(yī)改政策，中心旨在建立起以人民為中心的社會(huì)主義醫(yī)療保障體系。就醫(yī)改的供給側(cè)微觀環(huán)境而言，公立醫(yī)院則需要進(jìn)一步提升自身的財(cái)務(wù)管理績(jī)效。不難理解，在打破以藥養(yǎng)醫(yī)利益格局，以及大力提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)改背景下，醫(yī)院只有在追求“產(chǎn)出/投入”滿意比值條件下，同時(shí)在實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益目標(biāo)的情形下，才能在今后市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)格局下獲得核心競(jìng)爭(zhēng)力。由于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容較為寬泛，本文將結(jié)合醫(yī)院科室建設(shè)問(wèn)題來(lái)展開(kāi)主題討論。之所以聚焦醫(yī)院的科室建設(shè)，這不僅與醫(yī)改政策所要求的提高醫(yī)療服務(wù)能力相適應(yīng)，也與醫(yī)院體制機(jī)制改革的自身發(fā)展要求相契合。醫(yī)院科室建設(shè)涉及到對(duì)組織資源的消耗，其中對(duì)科室建設(shè)經(jīng)費(fèi)的管理則成為了貫穿科室建設(shè)始終的財(cái)務(wù)管理工作。

一、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)在要求

（一）增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人員的崗位意識(shí)

目前，在涉及到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理為議題的文獻(xiàn)中，不少作者都習(xí)慣于從財(cái)務(wù)管理技術(shù)視角來(lái)進(jìn)行策略構(gòu)建。但根據(jù)筆者的工作實(shí)踐體會(huì)，若是財(cái)務(wù)管理人員未能形成合規(guī)的崗位意識(shí)，那么及時(shí)在保證不違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律的情形下，那些財(cái)務(wù)管理技術(shù)仍難以同醫(yī)改要求相匹配。關(guān)于這一點(diǎn)，在基層醫(yī)療系統(tǒng)中反映得較為突出。增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的崗位意識(shí)，主要指激發(fā)起他們的工作能動(dòng)性，能夠在科室建設(shè)中主動(dòng)與各科室進(jìn)行對(duì)接。

（二）提升財(cái)務(wù)管理工作的職能績(jī)效

聚焦于醫(yī)院科室建設(shè)的財(cái)務(wù)管理工作，其核心工作內(nèi)容仍然是全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理追求事前、事中、事后的全過(guò)程管理，通過(guò)強(qiáng)化事前管理來(lái)降低系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，通過(guò)增強(qiáng)事中管理來(lái)防止超預(yù)算資金配置現(xiàn)象的發(fā)生，通過(guò)完善事后管理來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)算資金配置的效益。從筆者的工作實(shí)踐中可知，事后控制環(huán)節(jié)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在弱化和缺失的現(xiàn)象。若是這一現(xiàn)象得不到消除，那么則將形成實(shí)施上的資金錯(cuò)配問(wèn)題。

（三）發(fā)揮財(cái)務(wù)管理部門的專業(yè)優(yōu)勢(shì)

從動(dòng)態(tài)視角下來(lái)考察醫(yī)院科室建設(shè)，其一般遵循“雁型發(fā)展”模式。而且，也需要將科室建設(shè)看作為可持續(xù)的過(guò)程。因此，這里就存在著科室建設(shè)的近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)。與目標(biāo)相對(duì)應(yīng)的，便是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門需要對(duì)科室建設(shè)所需的資金實(shí)施戰(zhàn)略管理?？梢?jiàn)，醫(yī)改背景下還需要發(fā)揮財(cái)務(wù)管理部門的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)院管理層提供財(cái)務(wù)建議。

二、內(nèi)在要求驅(qū)動(dòng)下的著眼點(diǎn)分析

（一）著眼于改觀醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的組織生態(tài)

醫(yī)改政策最終能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，關(guān)鍵在于醫(yī)療系統(tǒng)微觀主體組織變革的績(jī)效。醫(yī)院作為這樣的微觀主體，在實(shí)施組織變革時(shí)需要將改觀組織生態(tài)作為目標(biāo)任務(wù)來(lái)實(shí)施。那么，分目標(biāo)下的財(cái)務(wù)管理組織生態(tài)的改觀任務(wù)也就呈現(xiàn)出來(lái)。在前面所提出的內(nèi)在要求中，要求財(cái)務(wù)人員增強(qiáng)崗位意識(shí)。而這種崗位意識(shí)的增強(qiáng)，不僅取決于財(cái)務(wù)人員自身的職業(yè)素質(zhì)修養(yǎng)的提升，還需要組織文化、職能權(quán)責(zé)制度的支撐?？梢?jiàn)，這便體現(xiàn)為內(nèi)因和外因共同作用的決定。

（二）著眼于優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能范疇

提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的績(jī)效，具體反映在了提高全面預(yù)算管理的績(jī)效中。全面預(yù)算管理所要求的事前、事中、事后控制，需要在全員參與中得到實(shí)現(xiàn)。若非如此，醫(yī)院科室建設(shè)中的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，將直接制約財(cái)務(wù)部門的管理工作開(kāi)展。具體到事后控制范疇，則需要在正式制度安排下來(lái)拓展財(cái)務(wù)部門的職能范疇，這樣才能在授權(quán)基礎(chǔ)上對(duì)科室資金使用效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。這里的著眼點(diǎn)與上文所提到的著眼點(diǎn)存在著相同之處，那便是要求完成財(cái)務(wù)制度設(shè)計(jì)。

（三）著眼于打造醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)

面對(duì)包括醫(yī)院科室建設(shè)在內(nèi)的長(zhǎng)期發(fā)展任務(wù)，科學(xué)、合理規(guī)劃和配置預(yù)算資金顯得尤為重要。隨著以藥養(yǎng)醫(yī)格局的逐步打破，建立起對(duì)醫(yī)院發(fā)展基金、積累基金、福利基金進(jìn)行管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)顯得格外重要。由此，這里的著眼點(diǎn)便在于打造出適應(yīng)醫(yī)改要求的財(cái)務(wù)管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

三、強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）面臨醫(yī)院組織慣性所帶來(lái)的挑戰(zhàn)

從醫(yī)改的政策導(dǎo)向來(lái)看，其主要指向了提升醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)能力，特別是提高基層醫(yī)療單位的服務(wù)職能。這就決定了，在醫(yī)改背景下醫(yī)院組織變革的重點(diǎn)在于服務(wù)能力打造上，而科室建設(shè)便成為了服務(wù)能力打造的基礎(chǔ)。可見(jiàn)，這里的挑戰(zhàn)就可能反映在，醫(yī)院管理層或因科室建設(shè)需要而利用行政權(quán)利來(lái)影響財(cái)務(wù)管理工作。事實(shí)上，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門通常作為任務(wù)執(zhí)行部門而存在，這種組織慣性將增大醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織生態(tài)的改觀難度。

（二）面臨醫(yī)院人際環(huán)境所帶來(lái)的挑戰(zhàn)

本文以公立醫(yī)院作為考察對(duì)象，那么這就不能脫離公立醫(yī)院特有的人際環(huán)境來(lái)進(jìn)行主題討論。作為長(zhǎng)期執(zhí)行財(cái)政撥款的體制內(nèi)單位，醫(yī)院人際關(guān)系影響力始終影響著各項(xiàng)工作的開(kāi)展。如在對(duì)科室建設(shè)進(jìn)行事后控制時(shí)，如何確認(rèn)專項(xiàng)設(shè)備采購(gòu)后的利用效率，以及如何評(píng)價(jià)該專項(xiàng)設(shè)備的性價(jià)比，這不僅考驗(yàn)著財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，還考驗(yàn)著他們能否打破人際關(guān)系影響力的束縛。在“辦公家的事，由自己承擔(dān)人際關(guān)系成本”的現(xiàn)狀下，事后控制則難以切實(shí)執(zhí)行。

（三）面臨醫(yī)院人才短板所帶來(lái)的挑戰(zhàn)

前面提到了需要建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)為醫(yī)院發(fā)展提供戰(zhàn)略性的財(cái)務(wù)管理決策，諸如戰(zhàn)略管理會(huì)計(jì)人才便能適應(yīng)這樣的要求。顯而易見(jiàn)，基層醫(yī)院基于現(xiàn)有的組織資源，是不具備戰(zhàn)略財(cái)務(wù)管理能力的。若是從人才培養(yǎng)來(lái)解決人才短板的問(wèn)題，則又將面臨沉淀成本的產(chǎn)生。因此，這里的挑戰(zhàn)也需要得到重視。

四、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策構(gòu)建

（一）從整體視域下來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的強(qiáng)化方向

隨著2009年新醫(yī)改政策的落地，通過(guò)近八年的具體實(shí)施已經(jīng)逐步鎖定了醫(yī)院的改革路徑。與此同時(shí)，在深化公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體制機(jī)制改革的共振效應(yīng)下，需要從整體視域下來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的方向。這里涵蓋兩個(gè)主要內(nèi)涵：（1）不能僅僅從財(cái)務(wù)管理技術(shù)層面來(lái)進(jìn)行管理模式的強(qiáng)化和優(yōu)化，而是需要從影響財(cái)務(wù)管理技術(shù)有效發(fā)揮的內(nèi)因和外因中去尋找解題方案；（2）在實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)管理強(qiáng)化過(guò)程中，需要將權(quán)變理論納入其中，進(jìn)而形成集靈活性和彈性為一體的強(qiáng)化模式。

（二）重視黨建工作對(duì)合規(guī)執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度的作用

目前存在著這樣的情況，即使對(duì)財(cái)務(wù)部門進(jìn)行授權(quán)，但財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行科室建設(shè)預(yù)算管理中，仍然顯得縮手縮腳。筆者建議，當(dāng)前首先需要從黨建工作入手為財(cái)務(wù)管理工作營(yíng)造出良好的政治生態(tài)。為此，醫(yī)院管理層所在的中心組應(yīng)在黨建工作中，切實(shí)落實(shí)民主集中制，從而為科室建設(shè)建立起項(xiàng)目立項(xiàng)、資金預(yù)算的約束和監(jiān)督機(jī)制。在財(cái)務(wù)管理部門，則需要發(fā)揮黨員職工的示范引領(lǐng)作用，最終激發(fā)起財(cái)務(wù)管理人員的崗位主體性。

（三）優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制，降低人際關(guān)系影響力的干擾

從職責(zé)分工來(lái)看，對(duì)科室建設(shè)中的專用資產(chǎn)管理屬于國(guó)資管理辦公室的職責(zé)，當(dāng)然部分醫(yī)院將財(cái)務(wù)部門和國(guó)資部門合為一體。但受到職能分工封閉性的影響，以及醫(yī)院內(nèi)部人際關(guān)系影響力的干擾，不少科室對(duì)專用資產(chǎn)存在著“重使用、輕管理”的現(xiàn)象。為此，醫(yī)院管理層應(yīng)授權(quán)財(cái)務(wù)部門對(duì)專用資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)的職責(zé)，并以此作為財(cái)務(wù)部門年終績(jī)效考核的工作內(nèi)容。另外，醫(yī)院紀(jì)檢部門將通過(guò)線上和線下兩個(gè)渠道來(lái)獲取部門反饋意見(jiàn)。

（四）互聯(lián)網(wǎng)思維下大力借助第三方專業(yè)組織的協(xié)助

為了破解醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的人力資源短板，借助互聯(lián)網(wǎng)思維模式可以向社會(huì)尋求專業(yè)支持。這里筆者建議，在醫(yī)改背景下不僅需要加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的崗位培訓(xùn)，還需要大力尋求與會(huì)計(jì)師事務(wù)所、咨詢公司的合作。與后者的合作應(yīng)主要聚焦于醫(yī)院戰(zhàn)略管理會(huì)計(jì)方案的執(zhí)行和實(shí)施監(jiān)控，進(jìn)而確保醫(yī)院在全面預(yù)算管理中既能滿足近期的科室建設(shè)之需，又能在醫(yī)院發(fā)展全局下考慮到未來(lái)一段時(shí)期的資金配置需要。

最后，還應(yīng)通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制以合約為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)紅利的內(nèi)化。作為成本控制紅利的內(nèi)化是指，將科室成員對(duì)醫(yī)療耗材的節(jié)約使用轉(zhuǎn)換為可得的績(jī)效獎(jiǎng)金形式，這樣就能極大地提升科室成員節(jié)約耗材使用的意愿。具體的措施包括，根據(jù)科室季度內(nèi)可能使用的耗材量進(jìn)行預(yù)算資金額定，并規(guī)定科室在預(yù)算資金額定內(nèi)完成要求工作任務(wù)，且存在預(yù)算資金結(jié)余的情形下，結(jié)余預(yù)算資金可以作為科室績(jī)效獎(jiǎng)金來(lái)給予發(fā)放。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上，醫(yī)改背景下醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的著眼于，改觀醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的組織生態(tài)，優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能范疇，打造醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。對(duì)策包括：從整體視域下來(lái)認(rèn)識(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的強(qiáng)化方向，重視黨建工作對(duì)合規(guī)執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度的作用，優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制并降低人際關(guān)系影響力的干擾，在互聯(lián)網(wǎng)思維下大力借助第三方專業(yè)組織的協(xié)助。

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