醫(yī)保支付制度對醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟運行的影響探析

翟慧文

（中山大學腫瘤防治中心，廣州 510060）

對于醫(yī)療衛(wèi)生單位而言，醫(yī)保的收入來源也是其經(jīng)濟正常運行的重要保障。然而，由于我國的醫(yī)保不斷普遍覆蓋、支付數(shù)額不斷加大以及支付方式的不斷的改變，因而以往傳統(tǒng)的醫(yī)保支付制度以及支付方式早已經(jīng)無法滿足現(xiàn)如今醫(yī)保的制度需求。而醫(yī)保支付制度對醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)濟運行有著極大的影響，所以也導致了以往不完善的醫(yī)保制度，極大地影響了醫(yī)療單位經(jīng)濟的運行。

一、醫(yī)療支付制度存在的問題

不同醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)保制度補償?shù)臉藴什灰粯?，醫(yī)保制度的支付方式以及支付水準也不同，而參加醫(yī)療保險人員的支付費用能力也不盡相同，這種差異的主要原因是由于地區(qū)地域不同。某些地區(qū)地域可能經(jīng)濟更為發(fā)達，而某些地區(qū)地域則相對比較落后，因而導致了有些發(fā)展迅速的地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備以及醫(yī)療水準更高，醫(yī)保制度的補償標準也更高。由于地區(qū)發(fā)展的差異性，相對于比較落后地區(qū)的，醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療水平完善程度偏低，甚至導致了部分地區(qū)醫(yī)療業(yè)務落后的現(xiàn)象。雖然醫(yī)療體制在近幾年中不斷地改革，我國醫(yī)療保險基金數(shù)額以及規(guī)模不斷增加，但結(jié)余運用的不完全等現(xiàn)象依然很廣泛，并且經(jīng)濟上也開始出現(xiàn)了入不敷出的運行狀態(tài)。另一方面，“繳費型”的醫(yī)保制度也導致了用戶累計資金過多，更是有相關(guān)的資料經(jīng)過調(diào)查而得出，截至2013年底，這在極大的程度上說明了我國的醫(yī)療保障還沒有被人們完全享用。醫(yī)療衛(wèi)生單位的相關(guān)醫(yī)務人員在進行報銷的時候，必須要掌握復雜的知識、各種各樣的醫(yī)療支付方式以及不同種的醫(yī)保類型，這無疑對醫(yī)務人員而言是極其困難的。

二、醫(yī)保的主流支付制度以及弊端

1.以病種種類形式支付制度。這種醫(yī)保的支付制度，是以被診斷出患者不同病種而進行分類分組，首先由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)該病種的預算費用標準向醫(yī)療衛(wèi)生單位支付相關(guān)費用。若在預算病種合理的情況下，該病種治療的所用治療費用超出了預算治療費用，那么多超出的那部分費用由醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)自行承當支付。這種支付制度與醫(yī)療衛(wèi)生單位的利益是切身相關(guān)的，一方面極大限度地使得患者更合理支付醫(yī)療費用，另一方面也極大地限制了某些醫(yī)療衛(wèi)生單位出現(xiàn)的“亂收費”“亂檢查”的現(xiàn)象。在一定意義上促使了醫(yī)療衛(wèi)生單位對待不同種病種時的治療手段上進行研究，從而促進了醫(yī)療衛(wèi)生單位加強其醫(yī)療水準，這種支付制度的方式也被廣泛地運用到某些科室的發(fā)展上。但這種支付制度也存在著一定的弊端，患者可能并不是單純的病種而產(chǎn)生病情，甚至有的病種會根據(jù)患者自身身體素質(zhì)的差異性而產(chǎn)生不同的并發(fā)癥狀，比如婦產(chǎn)科的病種導致發(fā)病的病情種類以及發(fā)病原因就極其復雜。因此，在這種情況下，按病種付費這種支付方式就很難根據(jù)病種計算好預算費用，因為其病種發(fā)展的不同情況無法預料，而且相關(guān)并發(fā)癥的預算也沒辦法加入在內(nèi)[1]。

2.以人數(shù)數(shù)量的形式支付制度。這種支付制度是以人數(shù)為主的，倘若醫(yī)療衛(wèi)生單位達到了醫(yī)療服務項目的指標，則可以根據(jù)服務項目中的相關(guān)人數(shù)，由醫(yī)療保險機構(gòu)按月或者按年支付固定的金額的支付方式，從而穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)醫(yī)療人員的收入。在這種支付制度下，醫(yī)療衛(wèi)生單位可以更有計劃地利用好醫(yī)療資源，這種支付制度對醫(yī)療費用的控制能力很強。但是，這種支付制度的弊端是顯而易見的，極大程度上造就了醫(yī)療衛(wèi)生單位選擇性引導了患者進行多次的不必要檢查，或者分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人數(shù)數(shù)量”。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生單位之間缺乏競爭意識，醫(yī)務人員也沒有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。

3.服務單元的形式支付制度。這種支付制度是醫(yī)保單位根據(jù)參保人員在醫(yī)療衛(wèi)生單位中診斷的次數(shù)或者住院時長的標準來支付，類似于人數(shù)數(shù)量形式的支付。

4.以服務項目的形式支付制度。醫(yī)療保險制度是建立以來的主要支付制度，是目前最為完善的一種支付制度制度。這種支付制度就是以參保人在醫(yī)療衛(wèi)生單位所使用的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的次數(shù)以及價格進行整合，該支付由醫(yī)療保險以及參保人按照一定的規(guī)章制度以及協(xié)商處理后共同分擔[2]。

5.以總額預支付的形式支付制度。這種支付制度是由醫(yī)保單位和醫(yī)療衛(wèi)生單位協(xié)議而成，去除掉不合理的支出之后，以年度的總額預算支付，也是一年所有的醫(yī)保額度。對于這種支付制度，會導致醫(yī)療衛(wèi)生單位享有在醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量上的控制權(quán)，對于來診的參保人員會明確控制住過量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。這種支付方式可以有效地控制醫(yī)療衛(wèi)生單位，但同時，也可能會造成醫(yī)療衛(wèi)生單位的部分醫(yī)療衛(wèi)生人員，為了嚴格把經(jīng)濟控制在總額之下而盲目地降低醫(yī)療衛(wèi)生服務（比如住院環(huán)境降低檔次或者參保人員應當進行適當檢查的時候不提及建議檢查），從而嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量。

三、針對醫(yī)保支付制度弊端的相關(guān)對策

1.以病種種類形式支付弊端的對策。這種支付制度的主要弊端就是這種措施所涉及到病種過于復雜化，并且病種引發(fā)的并發(fā)癥以及不同病種導致的疾病情況，都無法取得一個固定的預算值。針對這一個問題，所采取的對策是以下兩種：一是由于這種支付制度只能在確定單病種無其他并發(fā)癥的情況下考慮[3]，應當盡量參與多了解參保者的病情（病情時間、需要治療的時間，以及身體素質(zhì)方面），以參保者（患者）的詳細病情所需求的相關(guān)經(jīng)濟上考慮嚴格測算，從而做好經(jīng)濟上的預算值。二是完善好單病種的支付制度，及時包含其余的并發(fā)癥，也可以把病種區(qū)分開來，分別對所包含的病發(fā)癥進行單病種支付。

2.以人數(shù)數(shù)量的形式支付弊端的對策。以人數(shù)數(shù)量支付制度的弊端就是，在不考慮參保者的情況下，相關(guān)醫(yī)療人員利用知識上的便利，為了數(shù)量提高其經(jīng)濟效應，從而隨意指導患者使用醫(yī)療服務。對此，可做出如下規(guī)定：首先，醫(yī)療衛(wèi)生單位應當加大參保者的反饋態(tài)度，做好參保者對醫(yī)療服務的滿意評度工作，再根據(jù)參保者（患者）的投訴，對相關(guān)人員進行批判。其次，醫(yī)療衛(wèi)生單位加強自身的管理水平，醫(yī)務人員嚴格恪守自己的職業(yè)道德。

3.以服務單元的形式支付弊端的對策。同樣是靠“業(yè)務”，因為跟醫(yī)療人員的經(jīng)濟有直接影響，因此可以在提高醫(yī)療衛(wèi)生單位機構(gòu)醫(yī)療人員工作積極性的同時，但是也可能會造成與人數(shù)數(shù)量的形式支付相關(guān)經(jīng)濟影響的弊端，這種支付制度在適當?shù)母闹?，可以和病種支付制度有機地結(jié)合，根據(jù)病種的患者所住的實際天數(shù)而進行分組測算。

4.以服務項目的形式支付弊端的對策。這種方式雖然類似于以服務單元支付形式，但是卻有著本質(zhì)上的區(qū)別，它一定程度下是參保人員、醫(yī)療衛(wèi)生單位以及醫(yī)保結(jié)構(gòu)共同參與的支付制度，因而在各個方面三方都有著參與的作用，所以也是目前主要的支付方式，目前比較完善。

5.以總額預支付的形式支付對策的相關(guān)經(jīng)濟影響。這種方式嚴格控制了醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)濟，但同時也會導致醫(yī)療衛(wèi)生單位采用降低醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的方式而去嚴格控制成本[4]。這種情況下有兩種對策：第一種，醫(yī)保機構(gòu)應當嚴格根據(jù)參保人員的需求而做好總額預付的額度，不能太多也不能太少，太多導致參保人員（患者）的不滿，而太少則導致醫(yī)療衛(wèi)生單位難以維持經(jīng)濟而降低醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量。第二種，醫(yī)療衛(wèi)生單位直接相互合作、協(xié)調(diào)，增加話語權(quán)，讓醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療成本的變動、醫(yī)療單位能力的差異性具體考慮總額度[5]。

四、結(jié)語

綜合上述，無論是哪一種支付方式，其主體都是由參保人員、醫(yī)保單位以及醫(yī)療衛(wèi)生單位組成的。對于醫(yī)療衛(wèi)生單位而言，參保是保障其經(jīng)濟穩(wěn)定的主要來源。與此同時，由于醫(yī)療單位的特殊化，而醫(yī)療衛(wèi)生服務、以及服務項目不能像商品化靠齊，尤其是類似于“業(yè)務”比如按人數(shù)、服務項目支付等等，其弊端會造成醫(yī)療衛(wèi)生大肆地開展不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務。又或者反之，嚴格控制經(jīng)濟，同樣也會帶來極大的弊端，誘導醫(yī)療衛(wèi)生單位的某些醫(yī)療人員為了控制經(jīng)濟成本而降低服務治療。因此，從這五種主要的支付制度來看，作為最主流的“以服務項目的形式支付相關(guān)經(jīng)濟”，相對而言比較完善且合理，因為只有這一種醫(yī)保支付制度，參保人員也是參與者。但是，其余四種支付方式之間，其參與者絕大部分只有醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)保機構(gòu)，因此也就導致了各種程度上不同的弊端，參保人員的服務質(zhì)量或者經(jīng)濟不必要的花費，讓某些不良醫(yī)療人員有機可乘。因此，在知道這些弊端之后，應當及時改正，讓參保者參與其中。而要想在建立良好的醫(yī)保制度，在保障醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟的同時，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務，就必須要讓參保人員在醫(yī)保支付制度中逐漸扮演好參與者的角色。

[1]常峰，紀美艷，路云.德國的G-DRG醫(yī)保支付制度及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，(6)：92-96.

[2]昝馨，朱恒鵬，彭曉博.改革醫(yī)保定點和支付制度引領(lǐng)醫(yī)改走出深水區(qū)[J].行政管理改革，2016，(6)：39-41.

[3]我國將推動分級診療制度建設(shè)改革醫(yī)保支付制度[J].中國全科醫(yī)學，2014，(19)：2178.

[4]醫(yī)保支付制度改革專家論道[J].中國醫(yī)療保險，2011，(10)：37-40.

[5]顧昕.公立醫(yī)院去行政化：醫(yī)保支付改革的制度基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)療保險，2017，(3)：20-26.