肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕的臨床鑒別價(jià)值

姚黎麗 徐華軍 韓運(yùn)生 李雄峰 施林楓

[摘要] 目的 探討肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕的臨床鑒別價(jià)值。 方法 選取并收集35例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（A組）和35例痛風(fēng)性跖趾關(guān)節(jié)炎患者（B組）的臨床資料，回顧性分析患者關(guān)節(jié)的骨質(zhì)侵蝕聲像圖特征，包括直接征象（骨侵蝕的邊界、外形及血流信號(hào)）及間接征象（滑膜增生、痛風(fēng)石、雙軌征及點(diǎn)狀高回聲）。 結(jié)果 A組患者邊界清晰率低于B組（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圓形率高于B組（χ2=19.8252，P<0.05），兩組患者血流信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.4286，P>0.05）；A組滑膜增生發(fā)生率高于B組（χ2=31.2306，P<0.05），痛風(fēng)石、雙軌征及點(diǎn)狀高回聲發(fā)生率均低于B組（χ2=32.0833，17.5000，19.0909，P均<0.05）。 結(jié)論 根據(jù)骨侵蝕的聲像圖特征，肌骨超聲能夠?qū)︻愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性跖趾關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)；跖趾關(guān)節(jié)炎；肌骨超聲；骨侵蝕

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0120-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical identification value of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of rheumatoid arthritis and gouty arthritis. Methods The clinical data of 35 patients with rheumatoid arthritis（group A） and 35 patients with gouty arthritis of arthritis（group B） were selected and collected. The characteristics of bone erosion echography of the joints were analyzed retrospectively including direct signs （the edge of bone erosion， shape and blood flow signals） and indirect signs（synaptic hyperplasia， tophi， double-track and point-like hyperechoic）. Results The edge clearing rate of patients in group A was lower than that in group B（χ2=36.7956， P<0.05）. The circular rate in the shape was higher than that in group B （χ2=19.8252， P<0.05）. There was no statistical difference in blood flow signals between the two groups（χ2=1.4286， P>0.05）. The incidence of synovial hyperplasia in group A was higher than that in group B （χ2=31.2306， P<0.05）. The incidence of tophi， double-track and point-like hyperechoic in group A were lower than those in group B（χ2=32.0833， 17.5000， 19.0909， all P<0.05）. Conclusion According to the sonographic features of bone erosion， musculoskeletal ultrasound can identify rheumatoid arthritis and gouty arthritis.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Gout； Metatarsal arthritis； Musculoskeletal ultrasound； Bone erosion

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthrisis，GA）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheunatoid arthritis，RA）骨質(zhì)侵蝕發(fā)生比較常見(jiàn)，容易引起關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)延緩病程進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能和減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷具有重要意義[1]。在早發(fā)現(xiàn)、早診斷階影像學(xué)技術(shù)發(fā)揮著重要作用，骨質(zhì)侵蝕臨床常用的診斷技術(shù)是X線，但對(duì)于早期患者鑒別診斷能力并不明顯，缺乏一定的特異性和敏感性[2]。MRI雖然有較好的鑒別診斷效果，但由于費(fèi)用較高難以在臨床上廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，肌骨超聲得到了快速發(fā)展，在診斷骨質(zhì)侵蝕方面具有較高的可靠性，但對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕的鑒別診斷相關(guān)研究尚少[3]，本研究選取我院收治的70例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，探討肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕的臨床鑒別價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月我院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）患者各35例，分別為A組和B組。所有患者入院后均采用肌骨超聲進(jìn)行雙側(cè)第一至第五跖趾關(guān)節(jié)（MTP）的檢查，收集患者影響學(xué)資料并進(jìn)行回顧性分析。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①RA患者符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[4]；②GA患者符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[5]；③至少有1個(gè)MTP關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)侵蝕；排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡<18歲；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷；③檢查關(guān)節(jié)有手術(shù)史；④RA患者處于活動(dòng)期；⑤GA患者處于痛風(fēng)急性期；⑥兩種關(guān)節(jié)炎同時(shí)存在者。兩組患者年齡、病程、X線結(jié)果等資料差異不明顯（P>0.05），而兩組患者性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

選擇經(jīng)過(guò)肌骨超聲規(guī)范培訓(xùn)的超聲科主治醫(yī)生進(jìn)行檢查，采用橫切、縱切相結(jié)合的方式檢查患者M(jìn)TP1-MTP5內(nèi)側(cè)、背側(cè)和足底等部位，觀察患者有無(wú)發(fā)生骨侵蝕及發(fā)生骨侵蝕的位置、外形及血流情況，同時(shí)觀察患者關(guān)節(jié)腔或滑膜內(nèi)有無(wú)痛風(fēng)石、點(diǎn)狀高回聲及滑膜有無(wú)增生等特異征象。

骨侵蝕和滑膜增生診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①骨侵蝕：骨皮質(zhì)連續(xù)光整為0分；骨皮質(zhì)粗糙不光整但無(wú)缺損為1分；骨皮質(zhì)存在可見(jiàn)缺損為2分；骨皮質(zhì)表面廣泛破壞為3分；②滑膜增生：未見(jiàn)明顯增厚為0分；滑膜增生局限，未超過(guò)骨面最高連點(diǎn)為1分；滑膜增生超過(guò)骨面最高連點(diǎn)但未至骨干為2分；滑膜增生超過(guò)骨面最高連點(diǎn)并至骨干為3分。骨侵蝕和滑膜增生評(píng)分≥2分即為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0完成。性別、X線檢查結(jié)果、骨侵蝕直接征象及間接征象均為計(jì)數(shù)資料，分析采用四格表χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（%）表示；年齡、病程為計(jì)量資料，以（x±s）表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨侵蝕直接征象特征比較

A組患者邊界清晰率低于B組（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圓形率高于B組（χ2=19.8252，P<0.05），兩組患者血流信號(hào)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.4286，P>0.05）。見(jiàn)表2、圖1、2。

2.2兩組患者骨侵蝕間接征象特征比較

A組滑膜增生發(fā)生率高于B組（χ2=31.2306，P<0.05），痛風(fēng)石、雙軌征及點(diǎn)狀高回聲發(fā)生率均低于B組（χ2=32.0833、17.5000、19.0909，均P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

骨質(zhì)侵蝕常會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙，因此及時(shí)對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的骨質(zhì)侵蝕作出診斷具有重要意義。骨質(zhì)侵蝕早期病變的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞程度較低，X線對(duì)早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性較低，隨著病變的進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞程度增高，X線對(duì)中后期骨質(zhì)破壞的診斷敏感性較高，但是在骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的邊界、形態(tài)、血流信號(hào)燈的診斷能力不如超聲，超聲能夠彌補(bǔ)X線空間分辨率的不足，在鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上的準(zhǔn)確性較高[8-10]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均會(huì)發(fā)生骨侵蝕，但是發(fā)病機(jī)制卻各不相同。前者發(fā)生骨侵蝕是因?yàn)榛ぱ装Y刺激機(jī)體，產(chǎn)生巨噬細(xì)胞，進(jìn)而分化產(chǎn)生破骨細(xì)胞，在破骨細(xì)胞作用下產(chǎn)生骨髓水腫，最終導(dǎo)致骨破壞、骨質(zhì)侵蝕，滑膜組織增厚程度與病程存在較高的相關(guān)性[11-13]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕聲像圖的特征為邊界模糊，外形多為圓形且呈蟲(chóng)蝕樣改變，超聲顯示有血流信號(hào)，且存在不同程度的滑膜增生[14-16]。本研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕邊界模糊33例（94.29%），外形為圓形有31例（88.57%），間接征象中滑膜增生有30例（85.71%）。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石的形成與骨侵蝕的發(fā)生密切相關(guān)，痛風(fēng)石是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕發(fā)生的最重要的因素，痛風(fēng)石會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性酶，進(jìn)而對(duì)骨與軟骨下的基質(zhì)進(jìn)行降解，最終導(dǎo)致骨破壞[17-18]；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎聲像圖特征為邊界清晰，可見(jiàn)硬化邊緣，骨侵蝕為橢圓形骨質(zhì)破壞[19]。本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕邊界清晰27例（77.14%），外形為橢圓形有22例（62.86%）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中發(fā)生的滑膜炎是破壞骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的主要原因，由于滑膜炎的持續(xù)存在，使滑膜組織過(guò)度增生，進(jìn)而形成滑膜血管翳，對(duì)軟骨及骨皮質(zhì)造成破壞，由于滑膜炎炎癥程度較高，即使處于疾病非活動(dòng)期，利用超聲也能檢測(cè)到骨質(zhì)破壞區(qū)的血流信號(hào)[21-22]；本研究中有9例（25.71%）檢測(cè)到了血流信號(hào)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥程度也較高，但是骨質(zhì)破壞主要由痛風(fēng)石引起，且多位于痛風(fēng)石旁，骨質(zhì)破損區(qū)一般檢測(cè)不到血流信號(hào)，本研究中有30例（85.71%）檢測(cè)不到血流信號(hào)，另外5例檢測(cè)到血流信號(hào)的患者，其骨侵蝕較為嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎除了以上直接征象之外，還具有痛風(fēng)特征性征象，包括痛風(fēng)石22例（62.86%）、雙軌征14例（40.00%）及點(diǎn)狀高回聲15例（42.86%），而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均無(wú)上述征象，兩組差異顯著。

綜上所述，根據(jù)骨侵蝕的聲像圖特征，肌骨超聲能夠?qū)︻愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)性跖趾關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別。

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（收稿日期：2018-07-12）