益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響

金麗美 孟建標

[摘要] 目的 探討益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響。 方法 將60例膿毒癥患者隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。兩組采用早期腸內營養(yǎng)治療，觀察組在對照組基礎上結合益生菌治療。比較兩組患者治療前后各種炎癥因子及免疫功能各項指標的變化情況。 結果 治療前兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前兩組患者的各項免疫功能指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組CD4+及CD4+/CD8+顯著升高（P<0.05），且觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組患者的CD8+水平治療前后組間及組內比較未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可以抑制膿毒癥患者的炎癥反應，提高機體免疫功能。

[關鍵詞] 膿毒癥；益生菌；早期腸內營養(yǎng)；炎癥因子；免疫功能

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）30-0010-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of probiotics combined with early enteral nutrition on inflammatory response and immune function in the patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with sepsis were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The two groups were treated with early enteral nutrition. The observation group was treated with probiotics on the basis of the control group. The changes of various inflammatory factors and immune function indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 between the two groups before treatment （P>0.05）； the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 in the two groups of patients were significantly decreased after treatment （P<0.05）， the levels of TNF-α， IL-8 and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group after treatment （P<0.05）. There were no statistically significant differences in various immune function indexes such as CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ levels between the two groups before treatment （P>0.05）； CD4+ and CD4+/CD8+ in two groups were increased significantly after treatment（P<0.05）， the CD4+ level and CD4+/CD8+ in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. However， there was no significant change in the CD8+ level between the two groups and within groups before and after treatment， and the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Probiotics combined with early enteral nutrition can inhibit the inflammatory response of patients with sepsis and improve the immune function of the body.

[Key words] Sepsis； Probiotics； Early enteral nutrition； Inflammatory factors； Immune function

膿毒癥是外科常見的急危重癥之一，病情重，并發(fā)癥多，預后較差[1]。且膿毒癥為高分解代謝，會導致蛋白質營養(yǎng)不良，使機體出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥，若不及時進行營養(yǎng)支持，會使機體免疫力下降，并發(fā)癥增多，病死率增加[2]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性介質失控性的釋放易導致機體組織損傷及免疫異常[3]。積極的營養(yǎng)治療可以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進其生理功能調控與組織的恢復，且維持免疫功能[4]。腸內營養(yǎng)是一種經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的方式，是綜合治療危重癥患者的關鍵，尤其對膿毒癥患者。研究表明，對膿毒癥患者進行早期營養(yǎng)支持，不但可以提供能量需求，還可以保護其胃腸道黏膜屏障功能的完整性[5]。益生菌是一種腸道微生態(tài)制劑，具有維護腸內菌群平衡、增強腸道抗感染能力、增強局部免疫功能的作用[6]。2017年1月～2018年1月，我院應用益生菌治療膿毒癥患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

96例膿毒癥患者為2017年1月～2018年1月我院ICU治療患者，其中男64例，女32例。年齡均≥18歲?；A疾病：外傷64例，肺部或胸腔感染18例，其他部位感染14例，排除完全性腸梗阻、胃腸功能衰竭、嚴重腹腔感染者、老年癡呆、精神疾病者。將入選的96例膿毒癥患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各48例。觀察組48例患者中，男30例，女18例；平均年齡（72.34±3.98）歲；APACHEⅡ評分 （17.3±2.8）分。對照組48例患者中，男34例，女14例；平均年齡（72.83±4.31）歲；APACHEⅡ評分（17.1±3.5）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入選患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者入院后根據(jù)2009年美國腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)協(xié)會制定的指南、2007年我國創(chuàng)傷和危重癥營養(yǎng)指南推薦并結合患者的病情24～72 h內行腸內營養(yǎng)治療，腸內營養(yǎng)懸液鼻導管勻速泵入，第1天喂養(yǎng)量為所需量的1/4，在患者能耐受情況下每日以1/4遞增至全量，溫度37℃～42℃，喂養(yǎng)速度每小時25～100 mL。觀察組同時聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（內蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字號SI19980004， 0.5 g×24片）3.5 g/次，每日3次（9：00、17：00、23：00），研磨后分次以20 mL溫水稀釋經胃管緩慢注入，應用至14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎癥反應評價 治療前及治療后第7天取靜脈血3～5 mL，采用方法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、血清白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.2 免疫功能評價 采用BD公司生產的流式細胞儀進行檢測，采用流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群變化（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8、IL-6的變化情況比較

見表1。治療前兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后各項免疫功能指標比較

見表2。治療前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的CD4+水平及CD4+/CD8+顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組患者的CD8+水平治療前后組間及組內比較未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，多由嚴重創(chuàng)傷、外科手術及感染引起，進一步發(fā)展可導致膿毒性休克和多臟器功能不全綜合征，免疫異常和炎癥過度反應為主要病理生理特征[7-8]。且膿毒癥為高分解代謝，會導致蛋白質營養(yǎng)不良，使機體出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥，若不及時進行營養(yǎng)支持，會使機體免疫力下降。因此，積極的營養(yǎng)治療可以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進其生理功能調控與組織的恢復，且維持免疫功能。

腸內營養(yǎng)為一種有效的營養(yǎng)支持方式，為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，更貼近人體正常生理結構及生理功能，早期幫助患者保持或建立腸道的正常消化吸收功能，維護其屏障作用，保障其正常的生理特性[9-10]。

針對膿毒癥患者實施早期腸內營養(yǎng)，可以提供機體必需三大營養(yǎng)物質，從而滿足機體生理需要，糾正低蛋白血癥及負氮平衡，增強患者胃腸的屏障功能，抑制腸道細菌移位，降低膿毒癥患者的感染發(fā)生率，調節(jié)機體代謝和抑制炎癥反應，提高機體免疫力及抵抗力。另外，腸內營養(yǎng)安全可行、并發(fā)癥少，更加符合生理，易于在臨床應用[11-17]。

曾麗萍等[18]將52例膿毒癥患者分為兩組，其中20例實施早期腸內營養(yǎng)（EEN），32例行腸外營養(yǎng)（PN）+延遲腸內營養(yǎng)（DEN）。結果顯示，與DEN組比較，EEN組機械通氣率低、CRRT治療時間及住ICU時間縮短，證明腸內營養(yǎng)是膿毒癥患者重要的營養(yǎng)支持方式，早期腸內營養(yǎng)安全可行，可部分改善臨床預后。

益生菌是一種腸道微生態(tài)制劑，應用于臨床創(chuàng)傷患者感染及膿毒癥，其主要功能在于調理機體免疫力和維持胃腸道功能[19-20]。張麗梅等[21]通過動物實驗證實益生菌可修復小腸腸肌叢 Cajal 間質細胞（interstitial cells of cajal，ICC）網絡，促進胃腸動力的恢復，降低腸道黏膜萎縮，提高腸道對營養(yǎng)物質的吸收，改善腸道局部免疫功能，減輕炎癥反應。

研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者發(fā)病期間炎性因子是重要的發(fā)病因素，且隨著病程進展，炎性因子過度分泌會導致機體免疫抑制，細胞凋亡及壞死顯著增加，機體組織代謝功能異常，器官功能受損，故有效緩解膿毒癥患者機體內過度的炎性反應，合理調控細胞代謝過程，可以明顯降低臟器功能受損風險。同時，患者機體呈現(xiàn)急性應激反應狀態(tài)，能量代謝加快、免疫功能受創(chuàng)、營養(yǎng)消耗過大，進一步破壞和影響患者的免疫營養(yǎng)狀況。

本研究中對益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對炎癥反應和免疫功能的影響進行探討，結果顯示，治療后兩組患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著降低；觀察組患者治療后的TNF-α、IL-8、IL-6水平顯著低于對照組，觀察組患者治療后的CD4+水平、CD4+/CD8+顯著高于對照組，與熊小偉等[22]報道的觀點是相符的。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可以抑制膿毒癥患者的炎癥反應，提高機體免疫功能。

[參考文獻]

[1] 王建忠.早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對呼吸科危重癥患者營養(yǎng)狀況的影響[J].臨床肺科雜志，2012，17（8）：1366-1367.

[2] 周家德.益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（5）：70-71.

[3] 葛紅娟，王奇，郭英，等. 益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)治療對重型顱腦損傷患者感染的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（17）：4324-4325.

[4] 譚敏，朱京慈，王惠君，等.早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：316-319.

[5] 蘇惠崧，賈青，趙蓉，等.益生菌聯(lián)合腸內營養(yǎng)對重度顱腦損傷病人的療效觀察[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2011，18（4）：3.

[6] 熊小偉，周已焰，朱京慈. 益生菌在預防和治療嚴重創(chuàng)傷患者感染及膿毒癥中的應用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（5）：464-465.

[7] Shankar-Hari M，Harrison DA，Rowan KM.Differences in Impact of Definitional Elements on Mortality Precludes International Comparisons of Sepsis Epidemiology-A Cohort Study Illustrating the Need for Standardized Reporting[J].Crit Care Med，2016，44（12）：2223-2230.

[8] Rosenman M，Liu X，Phatak H，et al.Pharmacological Prophylaxis for Venous Thromboembolism Among Hospitalized Patients With Acute Medical Illness： An Electronic Medical Records Study[J].Am J Ther，2016，23（2）：e328-e335.

[9] 徐劍，徐穎，顧勤. 益生菌輔助早期腸內營養(yǎng)對老年膿毒癥患者血清炎性因子水平的影響研究[J]. 川北醫(yī)學院學報，2017，32（5）：749-750.

[10] 謝勝. 谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內營養(yǎng)支持對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響[J]. 中國當代醫(yī)藥，2015， 22（11）：34-35.

[11] 張春花. 益生菌強化的腸內營養(yǎng)對膿毒癥患者免疫功能及臨床結局的研究[D]. 河北醫(yī)科大學，2016.

[12] 范駿. 早期腸內免疫營養(yǎng)對膿毒癥大鼠腸道免疫功能的影響[J]. 南昌大學學報（醫(yī)學版），2012，52（12）：10-11.

[13] 童智慧，李維勤，虞文，等.早期腸內營養(yǎng)添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎炎癥反應和免疫功能的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2009，16（5）：264-268.

[14] 朱妍，王志勤，林兆奮. 谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎患者氨基酸代謝、細菌移位以及炎癥反應的影響[J]. 海南醫(yī)學院學報，2015，21（3）：347-348.

[15] Sungurtekin H，Deqirmenci S，Sungurtekin U，et al.Comparison of the effects of different intravenous fat emulsions in patients with systemic inflammatory response syndrome and sepsis[J].Nutr Clin Pract，2011，26（6）：665-671.

[16] 何濤. ω-3多不飽和脂肪酸對膿毒癥患者炎癥反應及預后的影響[J]. 中國藥物與臨床，2018，8（5）：764-765.

[17] 趙輝，李榮發(fā)，王凱，等. 益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對老年膿毒癥患者炎癥反應及免疫功能的影響[J]. 中國老年學雜志，2018，38 （10）：2426-2427.

[18] 曾麗萍，何清，葉華，等. 術后膿毒癥患者早期腸內營養(yǎng)的應用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12（4）：338-339.

[19] Yu XY，Yin HH，Zhu JC. Increased gut absorptive capacity in rats with severe head injury after feeding with probiotics[J].Nutrition，2011，27（1）：100-107.

[20] 王翔，孫加奎，穆心葦，等. 早期腸內營養(yǎng)對外科膿毒癥患者預后的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（19）：2291-2292.

[21] 張麗梅，朱京慈，峰梅，等.重型顱腦損傷對小鼠小腸平滑肌自主節(jié)律運動和Cajal間質細胞的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（10）：1020-1023.

[22] 熊小偉，周已焰，董荔，等. 益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者感染的影響[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（6）：536-537.

（收稿日期：2018-08-13）