非斜視性雙眼視異常診治中的7個(gè)要點(diǎn)

周俊

中山眼科中心視光師，中山眼科醫(yī)院眼健康管理部副主任，中山眼科技術(shù)培訓(xùn)中心眼健康管理組組長

10月16～19日，由中山眼科技術(shù)培訓(xùn)中心主辦的國際專家講堂正式開講，來自美國SALUS大學(xué)賓夕法尼亞視光學(xué)院雙眼視領(lǐng)域國際權(quán)威專家M.Scheiman教授與中山眼科技術(shù)培訓(xùn)中心主任、美國賓夕法尼亞視光學(xué)院臨床視光學(xué)林智博士一起，由淺入深、娓娓道來，從雙眼視覺學(xué)的基本概念、診斷和治療、案例分析、診斷處理方法和視覺訓(xùn)練的課程入手，全方位、系統(tǒng)化地為大家?guī)砹烁韶洕M滿的專業(yè)知識(shí)。

此次課程中，Scheiman教授專程為中國的視光師們分享了雙眼視覺相關(guān)內(nèi)容。3天的學(xué)習(xí)中，作為學(xué)員，筆者對(duì)此次課程的學(xué)習(xí)體悟作了總結(jié)。

雙眼視覺訓(xùn)練是否對(duì)弱視治療有幫助？

在授課過程中，有學(xué)員問道：在小孩弱視治療的后期階段，即視力已經(jīng)達(dá)到0.7～0.8，常規(guī)弱視治療下孩子視力提升較慢，無法達(dá)到1.0或更好的視力時(shí)，可否同時(shí)配合雙眼視覺訓(xùn)練，以達(dá)到更好的弱視治療效果呢？

Scheiman教授指出弱視患者除了視力存在問題外，往往伴有調(diào)節(jié)、抑制、掃視及注視問題，所以，當(dāng)視力提高到0.5以上時(shí)，就可以開始相關(guān)的雙眼視功能訓(xùn)練，這樣的訓(xùn)練往往會(huì)對(duì)弱視的治療起到促進(jìn)作用。

雙眼聚散訓(xùn)練，提高的是哪方面的能力？

Scheiman教授不斷強(qiáng)調(diào)一個(gè)觀點(diǎn)，即對(duì)于雙眼聚散能力來說，唯一可以訓(xùn)練的聚散度就是融像性聚散度，為了排除調(diào)節(jié)性聚散度及近感知聚散度的干擾，訓(xùn)練時(shí)要將調(diào)節(jié)和聚散平面分開訓(xùn)練（用來理解調(diào)節(jié)平面和聚散平面最好的器具就是裂隙尺，畫片位為調(diào)節(jié)平面，裂隙位為聚散平面）。因此患者進(jìn)行視覺訓(xùn)練時(shí)，其隱斜視度和AC/A是不會(huì)因?yàn)橛?xùn)練發(fā)生改變的，因?yàn)橛?xùn)練的唯一目的是為了提高融像性聚散度，因此在訓(xùn)練中要保持注視的調(diào)節(jié)視標(biāo)清晰，以避免受到調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)性聚散的影響，導(dǎo)制訓(xùn)練失敗，對(duì)于控制調(diào)節(jié)的方法，Scheiman教授分享了一個(gè)小方法，即在檢查過程中可以輕微移動(dòng)調(diào)節(jié)視標(biāo)，以保證眼睛的注視和調(diào)節(jié)的控制。

視覺訓(xùn)練，鍛煉的是眼肌，還是大腦？

對(duì)于這個(gè)問題，Scheiman教授明確表示，是大腦，或者更準(zhǔn)確地說是眼部肌肉的神經(jīng)反應(yīng)能力。眼肌本身是很強(qiáng)大的肌肉，而眼球卻是很小、很輕的，肌肉帶動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)是綽綽有余的，Scheiman教授和他的團(tuán)隊(duì)曾做過研究，用MRI測(cè)量視覺訓(xùn)練前后患者的眼肌血流量，發(fā)現(xiàn)并沒有明顯改變，預(yù)示著眼肌強(qiáng)度并沒有發(fā)生明顯改變。但最近他和他的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，患者在視覺訓(xùn)練前后，大腦中負(fù)責(zé)眼球運(yùn)動(dòng)和雙眼融像的幾個(gè)皮層區(qū)域明顯變得更加活躍，并且?guī)讉€(gè)區(qū)域還產(chǎn)生了相互聯(lián)系的痕跡。因此，他認(rèn)為視覺訓(xùn)練，訓(xùn)練的是大腦肌肉的神經(jīng)反應(yīng)能力。

屈光不正矯正后什么時(shí)候開始視覺訓(xùn)練？

由于屈光不正可能會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)、融像、視網(wǎng)膜成像出現(xiàn)一系列問題。因此面對(duì)主訴雙眼視功能存在問題，并為顯著性屈光不正的患者時(shí)，建議先進(jìn)行矯正，Scheiman教授認(rèn)為顯著性屈光不正的理解分別為遠(yuǎn)視≥+1.5 0 D，近視≥-0.7 5 D，散光≥-1.0 0 D，或雙眼屈光參差≥1.00D；對(duì)于滿足以上條件的患者則建議先進(jìn)行屈光矯正，配戴4周后進(jìn)行復(fù)診，如果復(fù)診時(shí)部分患者僅配戴眼鏡后，癥狀就緩解消除，則沒必要進(jìn)行視功能檢查和干預(yù)，若患者主訴雙眼視功能問題仍然存在，則建議再做全面的視功能檢查，并作具體的分析處理。

棱鏡如何使用能起到該有的作用？

對(duì)于棱鏡的使用， Scheiman教授則表示要慎重，棱鏡只能起到緩解的作用，無法進(jìn)行治療，比如他的研究發(fā)現(xiàn)棱鏡附加對(duì)于集合不足患兒來說基本是無效的。

在實(shí)際工作中，面對(duì)存在垂直隱斜視、散開不足的患者時(shí)，建議使用棱鏡，其他類型患者還是建議近附加球鏡的方法或者進(jìn)行視覺訓(xùn)練。同時(shí)，他指出，對(duì)于存在內(nèi)隱斜視的患者來說，棱鏡使用后緩解效果比較好，但也需要注意，對(duì)于外隱斜視的患者來說，棱鏡使用后的緩解效果是較差的。對(duì)于棱鏡處方比較難以給出的這一情況，他建議使用Wesson卡測(cè)量相聯(lián)性隱斜，這一方法得到的數(shù)值可以直接作為棱鏡處方。

如何快速進(jìn)行視功能檢查？

視功能檢查耗時(shí)較長，Scheiman教授對(duì)此也深有感觸。他為現(xiàn)場(chǎng)的視光師們分享了一個(gè)他常用的最小測(cè)試組合，用于非斜視性視功能異常的初查和初篩，內(nèi)容分別是：集合近點(diǎn)檢查、遮蓋實(shí)驗(yàn)、融像范圍檢查、調(diào)節(jié)幅度檢查以及調(diào)節(jié)靈敏度檢查，有這些檢查的數(shù)據(jù)就可以對(duì)患者的視功能問題做一個(gè)基本的判斷。

在檢查方法上，他更推崇客觀檢查方法，因?yàn)檫@樣可以避免很多病人的主觀視覺帶來的干擾。Scheiman教授較少使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行視功能檢查，多用散在的工具進(jìn)行檢查，如用棱鏡排鏡配合遮擋板進(jìn)行隱斜度測(cè)定，棱鏡排鏡配合調(diào)節(jié)視標(biāo)進(jìn)行聚散功能檢查，棱鏡排鏡配合反轉(zhuǎn)拍、調(diào)節(jié)視標(biāo)、遮擋板進(jìn)行AC/A的檢查等。再如他常用3bi/12bo棱鏡組放于單眼前，結(jié)合調(diào)節(jié)視標(biāo)進(jìn)行融像靈活度的檢查，通過多次的對(duì)比研究證明，這種單眼檢查方法和雙眼聚散反轉(zhuǎn)拍的測(cè)量數(shù)據(jù)是沒有差異的。由此一來，檢查的速度上就會(huì)有所提升。

聚散能力和隱斜之間關(guān)系如何？

眾所周知，一定距離會(huì)有對(duì)應(yīng)的調(diào)節(jié)刺激，但每個(gè)人眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)卻不同，當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)大于刺激的時(shí)候，為調(diào)節(jié)超前，當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)小于刺激的時(shí)候，為調(diào)節(jié)滯后，但由于景深的存在，即使刺激和反應(yīng)不對(duì)等時(shí)仍能視物清晰。

筆者將這一思路帶入到了聚散和隱斜中去，即在一定距離會(huì)有相應(yīng)的聚散刺激，雙眼產(chǎn)生相應(yīng)的聚散反應(yīng)，當(dāng)聚散反應(yīng)強(qiáng)于刺激的時(shí)候，就是內(nèi)隱斜，當(dāng)聚散反應(yīng)弱于刺激的時(shí)候，就是外隱斜，聚散反應(yīng)和刺激不對(duì)等時(shí)理論上會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，但實(shí)際上仍能雙眼單視，主要由兩個(gè)原因所致：其一是融像性聚散對(duì)隱斜度的補(bǔ)償，如正融像性聚散補(bǔ)償外隱斜，負(fù)融像性聚散補(bǔ)償內(nèi)隱斜，使得相對(duì)眼位變正。由此，也可理解為何雙眼的聚散訓(xùn)練目的就是為了提高眼的融像性聚散能力。其二是注視視差的存在，使得非完美的黃斑中央凹對(duì)應(yīng)，仍可以雙眼單視。

此外，3天的學(xué)習(xí)中Scheiman教授和林智博士還對(duì)視功能的直接檢查數(shù)據(jù)、間接檢查數(shù)據(jù)以及對(duì)數(shù)據(jù)的分析思路、調(diào)節(jié)和聚散的相互影響做了細(xì)致講解，使得視光師們對(duì)雙眼視覺有了更好的認(rèn)識(shí)。?