晶狀體超聲乳化+人工晶狀體植入術圍術期主導眼的變化

周丹 周激波

人類在視物時兩眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占優(yōu)勢，成為定位及引起融合的主要負擔者，此眼稱為優(yōu)勢眼，又稱主導眼、注視眼[1]。這個概念最早在1593年由Porta提出[2]。主導眼在很多領域被廣泛研究和關注，如臨床眼科[3]、運動[4]、軍事[5]和心理學[6]。

通常認為，主導眼是由基因決定或是視環(huán)境在視覺發(fā)育關鍵期時形成的。主導眼在形成后是穩(wěn)定的，小的視覺干擾信號僅使主導眼受到微小擾動而不足以使主導眼變更。然而，主導眼并非一成不變。如短期內打破和連續(xù)打破雙眼視力原有平衡狀態(tài)的情況下，如晶狀體超聲乳化+人工晶狀體(phacoemulsification and intraocular lens，Phaco+IOL)植入術圍術期，主導眼是否會因雙眼視力優(yōu)劣狀態(tài)發(fā)生逆轉而轉變和連續(xù)轉變，影響患者術后視功能和視覺質量？因此確定主導眼并研究其變化有重要臨床意義。

目前，關于Phaco+IOL植入術圍術期主導眼轉變和視力關系的研究較少。Schwartz等[7]發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術后主導眼往往轉變成視力較好的那只眼。邸悅等[8]發(fā)現(xiàn)，老年性白內障患者手術后主導眼在雙眼間存在轉換，術后隨著視力的提高，主導眼發(fā)生改變；其研究含單眼和雙眼手術對主導眼變化的影響，但只研究主導眼與裸眼視力的關系。本研究選取我院行Phaco+IOL植入術患者，分單、雙眼手術組，分別觀察術后主導眼是否會因單眼或雙眼視物清晰程度短期明顯改變而發(fā)生轉變或再次轉變,及其與裸眼和最佳矯正遠視力(best corrected distance visual acuity, BCDVA)的關系。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究收集上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科行Phaco+IOL植入術的病例共64例(95眼)，其中男性26例、女性患者38例；年齡33～84歲，平均(60.66 ± 11.33)歲。按Phaco+IOL植入術分為2組：A組，單眼手術組33例(33眼)；B組，雙眼手術組31例(62眼)，術后第2周行第2眼手術。

1.2 檢查方法 所有患者均行Phaco+IOL植入術前常規(guī)檢查，術前、術后1 周、術后1個月檢查雙眼最小分辨角的對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR)視力、屈光狀態(tài)和主導眼別。

1.3 手術方法 所有手術均由同一名熟練的醫(yī)師獨立完成。進入手術室后清洗術眼，術前半小時使用1%復方托吡卡胺滴眼液(美多麗，參天，日本)散瞳，用鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，參天，日本)表面麻醉3次。上方用2.2 mm刀作透明角膜切口，注入玻璃酸鈉(愛維，正大捷普)保護角膜內皮；撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕開晶狀體前囊膜，撕囊口直徑5.0～6.0 mm，居中，水分離后行攔截劈核；超聲乳化吸出(Infiniti超聲乳化儀，Alcon，美國)晶狀體，并注吸干凈殘余晶狀體皮質；行后囊膜拋光后，囊袋內再次注入玻璃酸鈉，通過專用推注器植入德國HumanOptics非球面IOL1枚于囊袋內，將玻璃酸鈉置換干凈；最后前房內注入1 mg/0.1 mL頭孢呋辛鈉預防眼內炎，切口水封閉。術畢，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，Alcon，美國)，包扎術眼。手術過程順利。

1.4 主導眼檢查方法 采用經(jīng)典的卡洞法作為確定主導眼的方法?？ǘ捶ㄓ址QDolman法，用一張中央有直徑3 cm孔洞的卡片。受試者身體端坐，雙眼平視，充分伸展雙臂，雙手舉起卡片，通過孔洞觀察前方6 m處的一個視標。交替覆蓋患者雙眼，當主導眼被遮蓋時，非主導眼則無法通過孔洞看到視標；而遮蓋非主導眼時，主導眼可以通過孔洞看到視標。主導眼檢查均在矯正視力狀態(tài)下進行。主導眼判斷均由同一名操作熟練的技術人員完成，同一患者重復3次驗證。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件(SPSS,Inc.，Chicago，IL，USA)進行數(shù)據(jù)分析。Kolmogorov-Smirnov檢測其正態(tài)性。符合正態(tài)分布，主導眼與非主導眼視力差異行配對t檢驗；不符合正態(tài)分布，行非參數(shù)檢驗方法(Kruskal-Wallis檢驗)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 右眼主導眼比例 本研究64例患者中，右眼主導眼39例，占60.9%；左眼主導眼25例，占39.1%。

2.2 主導眼變化情況

2.2.1 手術前后主導眼轉變 術后1周，23例術眼發(fā)生主導眼轉變，41例未發(fā)生主導眼轉變，總轉變率為35.9%(表1)。術后1個月，僅B組7例再次發(fā)生主導眼轉變，主導眼連續(xù)轉變率為22.6%。7例患者圍術期logMAR矯正視力與主導眼變化情況見表2。術眼發(fā)生主導眼轉變病例均為非主導眼轉變?yōu)橹鲗а邸?/p>

表1 術前及術后1周主導眼轉變分布

表2 7例主導眼連續(xù)轉變患者圍術期logMAR矯正視力和主導眼的變化

注：a示主導眼，b示矯正視力較好眼

2.2.2 術前術眼矯正視力差且為非主導眼33例患者的主導眼轉變情況 術后1周，16例患者術眼術后BCDVA(logMAR)優(yōu)于對側眼，其中有10例轉變?yōu)橹鲗а?，轉變率高(62.5%)；8例術眼術后BCDVA(logMAR)差于對側眼，無主導眼轉變，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.550，P=0.014)。

2.3 主導眼與視力 主導眼與視力關系見表3，術前、術后1周和術后1個月主導眼BCDVA(logMAR)明顯優(yōu)于非主導眼(P術前<0.001、P術后1周<0.001和P術后1個月=0.012)。

表3 手術前后logMAR視力與主導眼的關系

注：a示配對樣本t檢驗，b示W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術后發(fā)生主導眼轉變，尤其是在行雙眼Phaco+IOL植入術的患者有主導眼連續(xù)轉變的情況。

人類總是具有一些對稱的器官和行為，但同時又有一些不對稱的器官和行為，諸如利手、利腳、大腦優(yōu)勢半球和主導眼等。主導眼的檢查方法眾多，臨床常用的卡洞法、手指法、集合近點法、Worth四點燈法等，均為定性檢查[3]。近年來也有研究在計算機輔助下，利用心理物理學方法進行主導眼的判斷，可以做到對雙眼優(yōu)勢差異進行定量分析[9]。卡洞法操作簡便，結果穩(wěn)定性好，并且很少出現(xiàn)模棱兩可的結果，是目前臨床最為簡單、實用的測量主導眼的檢查方法。

本文采用經(jīng)典的卡洞法作為確定主導眼的標準。研究中術前右眼為主導眼的比例為60.9%，高于左眼為主導眼的比例(39.1%)。在此之前，很多研究報道，大約2/3的人群是右眼為主導眼，1/3的人群是左眼為主導眼。本研究中右眼為主導眼的比例是60.9%，略高于Linke等[10]在遠視人群(57.4%，德國和奧地利人)、Chia等[11]在近視人群(58%，新加坡人)的研究；接近于Linke等[12]在近視人群(61.7%，德國和奧地利人)、Cheng等[13](63.6%，中國臺灣地區(qū)人)和Yang等[14](64.6% ，中國內地人) 的報道；低于Eser等[15](67%，土耳其人)、Momeni-Moghaddam等[16](75.7%，伊朗人)、Ito等[17](77.7% ，日本人)和Choi等[18](78.77% ，韓國人)的研究。在上述文獻中，主導眼的檢查都是通過卡洞法來完成的。由于很多因素都會影響主導眼的偏側性，所以不同的右眼為主導眼的比例原因，可能需要更多、更深入的研究[19]。

有實驗[20]表明，小鼠在關鍵期后主導眼和眼優(yōu)勢柱仍然存在可塑性。也有研究[21-22]表明，主導眼可以隨著水平注視角度的改變而瞬時改變。最近的研究[19]也有同樣的發(fā)現(xiàn)，Phaco+IOL植入術后主導眼往往轉變成矯正視力較好的眼。本研究64例患者在術后1周，23例發(fā)生主導眼轉變，41例未發(fā)生主導眼轉變，總轉變率為35.9%。在33例術前矯正視力較對側眼差且為非主導眼的病例中，16例術后矯正視力優(yōu)于對側眼，其中10例出現(xiàn)了主導眼轉變，轉變率高達62.5%。然而，在術后矯正視力較差的病例中，無主導眼的轉變?？梢娫赑haco+IOL植入術后，如術眼矯正視力得到明顯提高，優(yōu)于對稱眼時，非主導眼易轉變成主導眼。雖然主導眼一旦形成，就是穩(wěn)定的，但主導眼也不是一成不變的。在某些情況下，減弱主導眼的輸入信號會使主導眼逐漸發(fā)生改變。當雙眼的視覺輸入信號發(fā)生逆轉、持續(xù)時間足夠長后，原來的非主導眼就會轉變成為主導眼，如晶狀體手術或屈光手術。雖然成年人已經(jīng)過了視覺發(fā)育的可塑期，但是改變雙眼視覺信號的清晰度，仍可影響并最終改變視覺中樞對于主導眼的選擇，從而使主導眼發(fā)生改變。

值得關注的是，第1眼Phaco+IOL植入術后，B組15例患者主導眼發(fā)生轉變；當術后2周再次行對側眼手術，7例再次出現(xiàn)了主導眼轉變，主導眼別回到術前狀態(tài)。可能解釋主導眼連續(xù)轉變現(xiàn)象的是：主導眼是先天和環(huán)境因素的共同作用，如同大腦優(yōu)勢半球和人文教育對于利手的影響。主導眼雖由基因決定，但隨著年齡增加，自身晶狀體混濁不同程度加重，患者雙眼視力下降不一，使雙眼視覺信號強弱發(fā)生改變，雙眼平衡被破壞后，主導眼逐漸向雙眼視覺信號強的一面轉變。行單眼或雙眼Phaco+IOL植入術后，視覺信號強弱發(fā)生改變和再次改變，通過雙眼競爭，就會出現(xiàn)主導眼轉變成非主導眼，而非主導眼轉變成主導眼。在重建原有雙眼平衡后，視覺中樞仍選擇基因決定主導眼。本研究還發(fā)現(xiàn)，當非主導眼術后矯正視力高于對側眼時，轉變成主導眼的比例高達62.5%?？梢?，在矯正視力提高、視物清晰程度改變后不僅會發(fā)生主導眼轉變，且轉變可能與雙眼矯正視力的優(yōu)劣狀態(tài)有關。

人在視物時主導眼總是較非主導眼更主動、更精確地定位在聚焦點上，也因此推測視力較好眼可能就是主導眼。然而，主導眼與視力的關系卻存在不同的觀點。1901年，van Biervlet指出主導眼與最佳視力眼是一致的，此后也有很多研究都贊同他的觀點；但仍有部分研究[19,23]未能證明主導眼和最佳視力眼的一致性。近年來，Schwartz等[7]報道，Phaco+IOL植入術后主導眼往往轉變成視力較好的眼，從另一個角度闡述了主導眼與視力的關系。我們研究證實，在Phaco+IOL植入術前、術后1周、術后1個月，主導眼logMAR矯正視力優(yōu)于非主導眼?？梢?，主導眼與矯正視力較好眼在一定程度上保持一致性。

總之，Phaco+IOL植入術后存在主導眼的客觀轉變，特別是在行雙眼手術的患者中，可發(fā)生主導眼在雙眼間的連續(xù)性轉變，且這種轉變與雙眼矯正視力的優(yōu)劣狀態(tài)有一定的關系。晶狀體手術作為一種改變患者視覺信號的刺激因素，術后發(fā)生主導眼轉變，進一步證明在成人眼視覺發(fā)育關鍵期后主導眼仍具有可塑性。主導眼轉變的研究，對Phaco+IOL植入術后驗光配鏡、評估患者術后生活和視覺質量有著重要意義。