3D玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤繼發(fā)的視網(wǎng)膜脫離

徐格致 王克巖

1 病例資料及診斷

患者女性，28歲。因左眼視力下降3年，加重3周入院。3年前患者在無明顯誘因下自覺左眼前黑影飄動(dòng)，伴視力下降，無眼脹痛及眼紅等不適，診斷為左眼視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤。患眼先后接受了4次視網(wǎng)膜光凝及3次眼內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)注射治療后，左眼情況逐漸穩(wěn)定。此后患者未再復(fù)查。2018年5月14日，患者近3周自覺左眼視力較前明顯下降，再次至我院門診。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)患眼視網(wǎng)膜脫離，遂收入院擬手術(shù)治療。

術(shù)前眼科檢查如下。視力：右眼裸眼0.25，-3.00 DS矯正至0.8；左眼裸眼眼前手動(dòng)，矯正無助。眼壓：右眼14.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼10.5 mmHg。右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，虹膜紋理清，晶狀體透明，玻璃體輕度混濁，視乳頭色淡紅，界清，杯盤比(C/D)0.3，黃斑未見明顯異常，視網(wǎng)膜平伏；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，虹膜紋理清，晶狀體皮質(zhì)及后囊下輕度混濁，玻璃體混濁，見較多結(jié)晶樣以及色素顆粒，隱約見全周視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下黃色滲出，視網(wǎng)膜的細(xì)節(jié)窺視不清。

左眼B超檢查：玻璃體全段中至大量點(diǎn)狀回聲，伴連續(xù)細(xì)弱帶狀回聲，后運(yùn)動(dòng)差(圖1)。左眼玻璃體內(nèi)探及“V”形條帶狀強(qiáng)回聲，與視盤相連，距離球壁3～7 mm，其下中量點(diǎn)狀回聲。左眼后極偏顳上、顳側(cè)球壁前隆起中高回聲，最大前后徑1.68 mm，顳上球壁鈣化灶。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式及經(jīng)過 患者在全身麻醉下接受了左眼玻璃體切除、剝膜、視網(wǎng)膜復(fù)位、冷凝、光凝、注硅油術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看。手術(shù)是在3D系統(tǒng)下進(jìn)行，為方便讀者觀看，轉(zhuǎn)換為2D模式。)。術(shù)中診斷：左眼牽引性合并孔源性視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤。

圖1. 術(shù)前B超檢查提示左眼視網(wǎng)膜脫離，顳上球壁占位性病變

使用NGENUITY 3D手術(shù)顯示系統(tǒng)，在全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行23 G玻璃體切除術(shù)。設(shè)定玻璃體腔灌注壓為25 mmHg，線性切割模式，最大切速為5 000轉(zhuǎn)/min，最大負(fù)壓為500 mmHg。

首先切除中央部玻璃體，用玻璃體鑷從視乳頭處著手分離玻璃體后皮質(zhì)，由后極向基底部逐漸分離、切除玻璃體及視網(wǎng)膜前的增殖膜。術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃斑顳下方視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤的瘤體位于黃斑顳上方。水氣交換，自黃斑顳下方的裂孔引流視網(wǎng)膜下液；注重水壓平視網(wǎng)膜；由于視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤瘤體較大，采用經(jīng)鞏膜冷凍破壞血管瘤瘤體；激光封閉黃斑顳下方的視網(wǎng)膜裂孔；再次水氣交換，硅油填充術(shù)眼；玻璃體腔注射曲安奈德2 mg。指測(cè)眼壓Tn，術(shù)畢。

術(shù)后囑患者面朝下或朝右休息。術(shù)后予術(shù)眼以左氧氟沙星、托吡卡胺、氟米龍滴眼液等抗感染治療。觀察術(shù)眼眼壓、眼前節(jié)、眼底情況。

2.2手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn) 年輕人、頑固的視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤引發(fā)嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離合并孔源性視網(wǎng)膜脫離呈漏斗狀，需要盡量充分地分離和清除玻璃體及增殖膜。

視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤雖經(jīng)反復(fù)激光光凝和眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療但仍持續(xù)生長(zhǎng)，術(shù)中冷凍有助于破壞增厚的血管瘤瘤體。

2.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于頑固的血管增生性腫瘤，術(shù)后仍需長(zhǎng)期觀察隨訪,綜合應(yīng)用激光、抗VEGF藥物、冷凍等治療手段，以促使瘤體逐步消退[1-3]。

2.4 3D手術(shù)平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn) 3D玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)視頻顯示原理是通過2個(gè)2D高清攝像頭直接采集顯微鏡下的圖像錄制成3D視頻并通過4K的55英寸大屏幕顯示出來。與傳統(tǒng)的顯微鏡下直視手術(shù)相比，3D手術(shù)顯示系統(tǒng)能夠讓手術(shù)醫(yī)師擺脫目鏡的束縛，抬起頭進(jìn)行手術(shù)，有助于減輕醫(yī)師的疲勞和頸椎疾患；逼近真實(shí)的場(chǎng)景，甚至更優(yōu)化的眼內(nèi)空間感，能給手術(shù)醫(yī)師帶來全新的視覺體驗(yàn)，有利于進(jìn)一步提高手術(shù)療效。此外，在促進(jìn)教學(xué)和手術(shù)技術(shù)交流等方面，3D手術(shù)平臺(tái)也能夠發(fā)揮其重要作用。3D手術(shù)是現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)的嶄新技術(shù)，預(yù)示著未來眼科手術(shù)數(shù)字化、智能化發(fā)展的方向。

3 隨訪

術(shù)后1個(gè)月隨訪，左眼視力眼前手動(dòng)，眼壓15 mmHg，角膜明，前房清，晶狀體透明，硅油原位，視網(wǎng)膜平，顳上視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤瘤體較術(shù)前減小。