深入落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革強化公立醫(yī)院質(zhì)量管理

杜 夢

一、引言

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理不能停滯不前，要不斷變革創(chuàng)新，適應(yīng)經(jīng)濟和社會形勢新變化要求。醫(yī)院要不斷深化細(xì)化內(nèi)部質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)。

目前，我國經(jīng)濟新常態(tài)下多方面矛盾相互交織，經(jīng)濟增長低迷態(tài)勢沒有明顯改觀，公立醫(yī)院改革給醫(yī)院帶來的“陣痛”仍在延續(xù)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療競爭態(tài)勢愈來愈強，外部環(huán)境的不確定因素增加。面對嚴(yán)峻的外部環(huán)境，公立醫(yī)院更加需要全院上下風(fēng)更清、氣更正、勁更足、基礎(chǔ)更堅實，在黨和政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，堅持“名?？茝娋C合”發(fā)展戰(zhàn)略，不斷強化醫(yī)院質(zhì)量管理工作，努力開創(chuàng)公立醫(yī)院發(fā)展新局面。

二、公立醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀

按照公立醫(yī)院三甲標(biāo)準(zhǔn)要求，目前公立醫(yī)院基本已建立了院科兩級質(zhì)量管理體系。成立了以院長為第一責(zé)任人的質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理等方面進(jìn)行整體監(jiān)督評估。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)院質(zhì)量控制管理的主體，其主要任務(wù)是在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量考核的向外傳遞、匯總和質(zhì)量指標(biāo)的定量考核工作。

成立安全管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等專業(yè)委員會，確保醫(yī)療安全監(jiān)管活動有序進(jìn)行。

建立與醫(yī)院管理相配套的信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)要求，三級甲等公立醫(yī)院信息化水平已達(dá)到HIMMS6級、衛(wèi)計委電子病歷分級6級，公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作更加智能、及時。公立醫(yī)院信息中心的運營管理體系，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院運營與醫(yī)療質(zhì)控的高效協(xié)同；同時通過IT技術(shù)擴展到醫(yī)院服務(wù)資源應(yīng)用途徑，服務(wù)資源橫向覆蓋到區(qū)域內(nèi)各個協(xié)作醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立醫(yī)院對外延伸的基礎(chǔ)IT支撐，打破醫(yī)院“圍墻”，為患者構(gòu)建全生命周期的服務(wù)模式。以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理”4個關(guān)鍵維度為核心，建立一體化設(shè)計的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

三、醫(yī)院質(zhì)量管理和企業(yè)質(zhì)量管理的區(qū)別

醫(yī)院管理與企業(yè)管理性質(zhì)不同。我國醫(yī)院大部分以公立醫(yī)院為主，雖然醫(yī)院日常經(jīng)營也收取相關(guān)費用，但醫(yī)院運營的目的是仁愛為本，服務(wù)大眾，救死扶傷，中醫(yī)可見孫思邈《大醫(yī)精誠》，西醫(yī)可見《希波拉底誓言》。而企業(yè)是以實現(xiàn)利潤最大化為根本目的。因此，醫(yī)院強化質(zhì)量管理工作，旨在堅持以病人為中心的原則，嚴(yán)格落實質(zhì)量管理工作，更好地為患者服務(wù)。

四、公立醫(yī)院質(zhì)量管理存在的不足

面對醫(yī)療市場競爭激烈的特殊環(huán)境和醫(yī)療運營成本層層疊加的挑戰(zhàn)，面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入、取消藥品加成、實行分級診療、外部經(jīng)濟貿(mào)易增速觸底、各類風(fēng)險挑戰(zhàn)、突發(fā)多變的外部環(huán)境，面對內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題突出、質(zhì)量隱患顯現(xiàn)、運行成本急劇攀升的多重困難，公立醫(yī)院質(zhì)量管理工作存在的不足也日益凸顯。

目前公立醫(yī)院正處在深化改革、調(diào)整結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時期，一些長期積累的矛盾問題尚未根本解決，一些新的困難和挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)。

（一）公立醫(yī)院質(zhì)量管理考核權(quán)重亟待調(diào)整

取消藥品加成已全面推行，分級診療、耗材限價、限制公立醫(yī)院規(guī)模等醫(yī)改舉措將逐步推開。調(diào)整結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變方式、加強內(nèi)控將是未來公立醫(yī)院發(fā)展的主旋律。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核權(quán)重也需要相應(yīng)調(diào)整，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥學(xué)等相關(guān)行政職能科室應(yīng)重新梳理本科室負(fù)責(zé)的考核項目，配合醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室重新調(diào)整質(zhì)量管理考核比重。

（二）公立醫(yī)院質(zhì)量管理機制運行不夠順暢

目前，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)建立了質(zhì)量管理組織框架，但是相應(yīng)的質(zhì)量管理活動內(nèi)容不夠豐富，只停留在日常的質(zhì)量控制活動范圍內(nèi)，未能充分發(fā)揮質(zhì)量管理的作用。質(zhì)量管理辦公室調(diào)研臨床一線科室的次數(shù)較少，督導(dǎo)落實質(zhì)量管理工作、解決臨床科室質(zhì)量管理實際問題不力。個別臨床科室主任等負(fù)責(zé)同志質(zhì)量管理意識淡薄，消極應(yīng)付，導(dǎo)致科級質(zhì)量管理工作落實不到位。而院級質(zhì)量管理工作范圍較廣，科室密度較大，質(zhì)量管理人員工作量大，人員不足，導(dǎo)致醫(yī)院質(zhì)量管理工作的深度和細(xì)化程度不夠。個別臨床科室主任忙于應(yīng)付科室日常工作，關(guān)注科室收入，忽略了科室質(zhì)量管理。

五、面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢，公立醫(yī)院需強化質(zhì)量管理工作

面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢，公立醫(yī)院既要立足當(dāng)前、有針對性地出招，關(guān)注近期經(jīng)營目標(biāo)，降低成本、提高資產(chǎn)利用率以及爭取高效能生產(chǎn)力，更要著眼長遠(yuǎn)，謀勢蓄勢，堅持以患者為中心，開展高附加值服務(wù)，提升患者就醫(yī)獲得感。

（一）在經(jīng)營管理上攻堅突破

調(diào)整科室收入結(jié)構(gòu)。全面貫徹國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，優(yōu)先使用基本藥物，重點監(jiān)控抗生素、輔助用藥，規(guī)范臨時藥品采購行為。轉(zhuǎn)變藥劑科工作職能，全面落實處方點評，動態(tài)監(jiān)控藥品耗材使用，確保醫(yī)院醫(yī)保信用等級。密切關(guān)注收入結(jié)構(gòu)變化，及時調(diào)整核算方案，合理確定各科室醫(yī)療費用構(gòu)成比，做好臨床醫(yī)技科室對接。

（二）在質(zhì)量安全上攻堅突破

持續(xù)加強法制教育。健全“七五”普法培訓(xùn)制度，落實“誰執(zhí)法誰普法”“誰主管誰負(fù)責(zé)”責(zé)任制要求，全面提高公立醫(yī)院法制化管理水平和醫(yī)院工作人員的法律素養(yǎng)。

持續(xù)加強重點部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全管理。將患者死亡、手術(shù)失敗、并發(fā)癥、投訴、糾紛作為切入點，抽絲剝繭，仔細(xì)分析醫(yī)療過程的每個環(huán)節(jié)，切實做到“五個不放過”。從嚴(yán)實施手術(shù)分級動態(tài)化管理，規(guī)范高齡患者、高齡產(chǎn)婦、非計劃再次手術(shù)病人、高風(fēng)險及重大手術(shù)處置流程。加強對急救通道的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，全面提高急危重癥搶救能力。加強手術(shù)室、急診科、新生兒室、產(chǎn)房的護(hù)理質(zhì)量管理。加強感染性疾病科規(guī)范化建設(shè)，全面落實重點部位感染控制措施，確保院內(nèi)感染控制萬無一失。

貫徹落實國家衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016）》，認(rèn)真抓好十八項核心制度，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理。加強總住院醫(yī)師培訓(xùn)。廣泛開展院長質(zhì)量查房、院領(lǐng)導(dǎo)參加科室早交班、臨床質(zhì)量點評、科主任質(zhì)控例會。落實醫(yī)療糾紛科室主體責(zé)任。加強護(hù)理人員配備，實施責(zé)任制整體護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行病人風(fēng)險評估。

（三）在?？茖２〗ㄔO(shè)上攻堅突破

優(yōu)先扶持重點?？啤Ｌ嵘t(yī)院?？茖２≡\療能力水平。調(diào)整優(yōu)化科室結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真對照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016版）》設(shè)定的基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)，大力開展疑難重癥診治、三四類手術(shù)和關(guān)鍵技術(shù)，查漏補缺，整改提高，全面提高?？茖２∧芰??！耙恢Κ毿悴皇谴海倩R放春滿園”，一定要多措并舉，多管齊下，對具備基礎(chǔ)、有發(fā)展?jié)摿Φ膶？品錾像R、送一程，讓更多的?？茖I(yè)成長壯大、活力迸發(fā)。

（四）在機制創(chuàng)新上攻堅突破

完善主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。實現(xiàn)門診、病區(qū)、手術(shù)的一體化轉(zhuǎn)歸和診療流程的無縫銜接，確保責(zé)權(quán)利統(tǒng)一，真正實現(xiàn)“能者上、平者讓、庸者下”。根據(jù)科室床位數(shù)，適度增加主診數(shù)量?！靶釜q能畏后生，丈夫未可輕年少”，青年醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的決定性因素，應(yīng)讓中青年技術(shù)骨干充分發(fā)揮創(chuàng)造性。

深化人事制度改革。實施更加有效的人才引進(jìn)政策。推行績效改革，合理確定醫(yī)院工資總額和醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)，建立雙考核、雙掛鉤的績效考核體系。進(jìn)一步完善?？漆t(yī)師制度、優(yōu)秀護(hù)士管理辦法，優(yōu)化學(xué)科布局，逐步推進(jìn)人才梯隊新老交替。逐步完善比選擇優(yōu)、公開遴選、公開選聘等競爭性選拔干部方式，拓寬中層干部選拔渠道，積極推進(jìn)院區(qū)之間干部交流。規(guī)范臨時工管理。

增強科研創(chuàng)新能力。鼓勵開展高層次學(xué)術(shù)活動，鼓勵國家級、省級學(xué)會任職，提升層次水平。持續(xù)引進(jìn)開展臨床類、設(shè)備類新技術(shù)新項目。

“栽好梧桐林，引得鳳凰棲”，優(yōu)良的體制機制，是聚集優(yōu)質(zhì)要素的前提，作為知識密集型單位，機制創(chuàng)新一刻也不能停止。

（五）在改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)上攻堅突破

優(yōu)化病人就醫(yī)流程。加強急診、院前、臨床科室的信息共享和服務(wù)銜接，落實應(yīng)急救助制度。選擇風(fēng)險可控的中小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。優(yōu)化醫(yī)保一站式結(jié)算流程，推廣床頭結(jié)算。

加強醫(yī)技輔助科室建設(shè)。加強影像中心、檢驗、心電圖、超聲診斷等人才引進(jìn)與?？婆嘤?xùn)，加強高壓氧、核醫(yī)學(xué)人員配備，持續(xù)優(yōu)化工作流程和設(shè)備力量。

打造基于電子病歷為核心的信息平臺。持續(xù)優(yōu)化信息平臺系統(tǒng)，建立臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）和決策輔助支持系統(tǒng)（BI），監(jiān)測臨床信息數(shù)據(jù)，為質(zhì)量管理和決策提供支撐。

（六）在效能建設(shè)上攻堅突破

從嚴(yán)落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。加強黨組織建設(shè)，選優(yōu)配強，本著零容忍態(tài)度懲治商業(yè)賄賂，推行約談制度，切實開展正風(fēng)肅紀(jì)，嚴(yán)格落實“九不準(zhǔn)”。

勤勉盡責(zé)干事創(chuàng)業(yè)。公立醫(yī)院發(fā)展取得的成就是廣大干部群眾實干出來的，再創(chuàng)新業(yè)績還得靠實干。適應(yīng)新常態(tài)、開啟新征程，面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢，公立醫(yī)院黨員干部要有新狀態(tài)、新作風(fēng)。

六、結(jié)語

綜合分析各方面情況，今后公立醫(yī)院發(fā)展面臨的困難更多更大、挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻，因此要做好打硬仗的充分準(zhǔn)備?！拔┢淦D難，更顯勇毅，惟其磨礪，始得玉成”，目前是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵期、調(diào)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)方式促升級的攻堅期，面對新形勢，公立醫(yī)院必須不斷強化質(zhì)量管理工作，不斷變革創(chuàng)新，適應(yīng)經(jīng)濟和社會形勢新變化要求，深化細(xì)化內(nèi)部質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，努力開創(chuàng)公立醫(yī)院發(fā)展的新局面。