公立醫(yī)院混合所有制改革探究

中國(guó)海洋大學(xué)

一、選題依據(jù)與研究背景

2013年黨的第十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出“要積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)”即允許更多國(guó)有經(jīng)濟(jì)和其他所有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展成為混合所有制經(jīng)濟(jì)。國(guó)有資本投資項(xiàng)目允許非國(guó)有資本參股。允許混合所有制經(jīng)濟(jì)實(shí)行企業(yè)員工持股，形成資本所有者和勞動(dòng)者利益共同體。[1]在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，混合所有制醫(yī)院是指由公有資本和社會(huì)資本按一定比例出資參股，以國(guó)家法律、制度和市場(chǎng)規(guī)則為醫(yī)院治理機(jī)制的混合經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)院。[2]近年來(lái)國(guó)家為鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》等利好政策，一些地區(qū)和機(jī)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的嘗試，全國(guó)陸續(xù)出現(xiàn)股份制醫(yī)院、醫(yī)院集團(tuán)化及公立醫(yī)院民營(yíng)化等產(chǎn)權(quán)改革模式。

對(duì)于公立醫(yī)院而言，引入社會(huì)資本是緩解政府資金壓力、優(yōu)化政府服務(wù)職能、滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需要的必要手段。公立醫(yī)院混合所有制改革對(duì)當(dāng)?shù)亍翱床‰y”的問(wèn)題起到一定緩解作用，同時(shí)能更好促進(jìn)政府履行社會(huì)責(zé)任、提供居民需要的公共產(chǎn)品。然而，社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制并未在根本上解決效率與公平的問(wèn)題，引入社會(huì)資本是否造成醫(yī)院公益性的偏離引起了社會(huì)公眾的質(zhì)疑。診療費(fèi)用昂貴、過(guò)度治療、診療形式化、醫(yī)患關(guān)系惡化等現(xiàn)象依舊普遍存在，公共資源的配置效率問(wèn)題并未因醫(yī)院股份形式改變而消解。因此，公立醫(yī)院混合所有制改革的合理性和完善機(jī)制有待討論和解決。

二、公立醫(yī)院混合所有制的特點(diǎn)

我國(guó)混合所有制醫(yī)院按成分決定營(yíng)利性質(zhì)，若公有資本大于50%則定性為非營(yíng)利性質(zhì)，若民營(yíng)資本超過(guò)50%按營(yíng)利組織運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管。目前，我國(guó)大部分混合所有制醫(yī)院為非營(yíng)利性質(zhì)，按非營(yíng)利組織服從政府監(jiān)管。當(dāng)公立醫(yī)院改制成為混合所有制醫(yī)院后，其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、決策和監(jiān)管機(jī)制、運(yùn)營(yíng)成本和運(yùn)行效率等都會(huì)發(fā)生改變。

(一)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)

非營(yíng)利性混合所有制醫(yī)院仍保留其公益性，以為納稅人提供所需的服務(wù)為根本目標(biāo)。公立醫(yī)院仍具有非營(yíng)利性和產(chǎn)權(quán)的公益性等特點(diǎn)，這決定了公立醫(yī)院等關(guān)系民生的公共機(jī)構(gòu)以滿足社會(huì)公共需要為運(yùn)行的出發(fā)點(diǎn)。讓社會(huì)資本以合同的模式在確定的年限內(nèi)參與政府舉辦的非營(yíng)利性公立醫(yī)院的投資建設(shè)、物業(yè)管理與后勤維護(hù)保障，但不參與醫(yī)院核心的非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)提供。[3]這種模式有利于發(fā)揮政府的職能、有效緩解政府資金壓力、保持公共資源配置的公平性。

營(yíng)利性混合所有制醫(yī)院以追求盈利為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)所有者價(jià)值的最大化是營(yíng)利性混合所有制醫(yī)院的行為動(dòng)機(jī)。在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和效益的權(quán)衡為這類(lèi)組織的重要考量對(duì)象。利用市場(chǎng)機(jī)制能為混合所有制醫(yī)院提供多元化針對(duì)性的服務(wù)，起到推動(dòng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的作用。

(二)治理結(jié)構(gòu)、決策方式和監(jiān)管機(jī)制

混合所有制醫(yī)院設(shè)置股東大會(huì)為醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，根據(jù)出資比例確定董事會(huì)并由股東大會(huì)選派董事長(zhǎng)，設(shè)置履行監(jiān)督職能、確保組織運(yùn)營(yíng)的合規(guī)性的監(jiān)事會(huì)，由董事會(huì)指定具有專(zhuān)業(yè)技能和管理能力的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)事務(wù)。對(duì)于混合所有制醫(yī)院的重大決策，按照《公司法》的相關(guān)規(guī)定：《中華人民共和國(guó)公司法》規(guī)定，股東大會(huì)上 2/3 以上股東表決通過(guò)，會(huì)議可做出修改公司章程、增加或者減少注冊(cè)資本的決議，以及公司合并、分立、解散或者變更公司形式的決議，這就需要在股本結(jié)構(gòu)設(shè)置和公司章程制訂兩個(gè)環(huán)節(jié)避免民營(yíng)控股出現(xiàn)上述問(wèn)題。[4]規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)，需要建立起相互獨(dú)立、相互制衡、相互協(xié)調(diào)的權(quán)力機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)。為保證醫(yī)院的公共服務(wù)職能，保障決策的科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)在考慮公共利益的基礎(chǔ)上確保服務(wù)的多元化。這就要求政府及社會(huì)公眾發(fā)揮監(jiān)管作用，避免“一家獨(dú)大”造成國(guó)有資產(chǎn)流失。政府各部門(mén)對(duì)混合所有制醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。物價(jià)部門(mén)監(jiān)督非營(yíng)利性醫(yī)院價(jià)格制定、執(zhí)行和公示。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，但就價(jià)格欺詐和暴利問(wèn)題接受監(jiān)督。

(三)運(yùn)營(yíng)成本

對(duì)于地方政府部門(mén)，引入社會(huì)資本無(wú)疑降低了公立醫(yī)院的運(yùn)行成本，能更好地發(fā)揮社會(huì)資源的比較優(yōu)勢(shì)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平不發(fā)達(dá)的區(qū)域，通過(guò)混合所有制的形式融入社會(huì)資本改善了地方政府資金有限、難以及時(shí)提供健全的公共基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的現(xiàn)狀。公立醫(yī)院受制于目前國(guó)家政策對(duì)其規(guī)模的限制，融入社會(huì)資本的手段方便了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，減少了醫(yī)院完善內(nèi)部建設(shè)的成本，減少了地方政府承擔(dān)的政府性債務(wù)，減少了政府統(tǒng)一采購(gòu)的行政流程成本，使醫(yī)院能夠提供更多元的醫(yī)療資源同時(shí)享受?chē)?guó)家的稅收優(yōu)惠政策。但民營(yíng)資本的參與同樣享有剩余收益的分配權(quán)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)融資成本高于普通負(fù)債的融資成本。相較于普通民營(yíng)醫(yī)院，混合所有制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)水平、保障程度和社會(huì)公信力都具有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)者，醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)仍處在初步推行階段，混合所有制醫(yī)院因其人力資源方面的體制優(yōu)勢(shì)節(jié)省了人力資源的引進(jìn)、開(kāi)發(fā)、使用和退出成本。

(四)運(yùn)行效率

公立醫(yī)院混合所有制改革中社會(huì)資本的引入是市場(chǎng)化發(fā)展的產(chǎn)物。通過(guò)采用公司治理的模式，可以發(fā)揮市場(chǎng)在組織運(yùn)行中的種種優(yōu)勢(shì)從而提高組織的運(yùn)行效率。第一，通過(guò)與供應(yīng)商的信息共享，采用公司制企業(yè)的采購(gòu)模式，簡(jiǎn)化了醫(yī)院物資采購(gòu)流程、縮短了傳統(tǒng)公立醫(yī)院的招投標(biāo)申請(qǐng)審批程序、減少了采購(gòu)渠道營(yíng)運(yùn)資金的占用。第二，通過(guò)股權(quán)激勵(lì)政策，可以提高醫(yī)療服務(wù)人員的積極性和服務(wù)水平，從而提高社會(huì)公眾的滿意度。第三，提高政策效率，縮短內(nèi)部信息傳遞和政策落實(shí)的時(shí)間，有助于醫(yī)院制度的完善和建立。第四，混合所有制的形式有效將風(fēng)險(xiǎn)分散給不同的主體，使政府部門(mén)和社會(huì)資本能夠共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，利用各自的比較優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)單一所有權(quán)下經(jīng)營(yíng)的缺陷。

三、混合所有制公立醫(yī)院目前存在的主要問(wèn)題

根據(jù)利益相關(guān)者理論，目前我國(guó)的混合所有制公立醫(yī)院內(nèi)主要存在以下幾種利益相關(guān)者：外部的地方政府部門(mén)、社會(huì)資本辦醫(yī)者、內(nèi)部的醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)工作者。對(duì)于地方政府和公共部門(mén)，其運(yùn)營(yíng)目的是保障民生，保障私人不愿意、不能夠、做不好的產(chǎn)品的生產(chǎn)和供給。社會(huì)資本辦醫(yī)者以賺取利潤(rùn)為目的，其發(fā)展的主要問(wèn)題是解決所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離造成的代理沖突，使股東做出有利決策。醫(yī)院管理人員主要負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)，保障醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進(jìn)、管理體制、內(nèi)部控制承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)務(wù)工作者為各項(xiàng)活動(dòng)的執(zhí)行者直接影響了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任的履行。

根據(jù)代理理論，混合所有制公立醫(yī)院內(nèi)主要存在以下幾種委托代理關(guān)系：政府與社會(huì)公眾的委托代理關(guān)系，政府受托于國(guó)民代其履行公共事務(wù)提供公共服務(wù)；政府與公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系，公立醫(yī)院受托于政府提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的專(zhuān)業(yè)服務(wù)；公立醫(yī)院與醫(yī)院管理人員的委托代理關(guān)系，醫(yī)院管理人員承擔(dān)高級(jí)管理者角色對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的重大決策負(fù)責(zé)；社會(huì)資本所有者與醫(yī)院管理人員的委托代理關(guān)系，和患者與醫(yī)務(wù)工作者的委托代理關(guān)系。由于存在信息的不對(duì)稱(chēng)和各自的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和利益的沖突造成了如下幾種問(wèn)題：

(一)社會(huì)資本獲取額外收益

公立醫(yī)院按出資比例決定其經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，對(duì)于非營(yíng)利性混合所有權(quán)公立醫(yī)院，盡管醫(yī)院為非營(yíng)利性質(zhì)，但其上游供應(yīng)商為營(yíng)利性企業(yè)。社會(huì)資本在享受非營(yíng)利性公立醫(yī)院帶來(lái)的稅收等優(yōu)惠政策時(shí)，依然能從上游和周邊的企業(yè)獲取額外收益。例如盡管醫(yī)院本身為非營(yíng)利性的，有些私立部門(mén)卻可以通過(guò)醫(yī)院周邊的土地增值獲得相關(guān)房地產(chǎn)的額外收益。[5]大型投資者將混合所有制醫(yī)院并入其投資產(chǎn)業(yè)鏈的一部分，追求上下游產(chǎn)業(yè)鏈獲利的真實(shí)目的，間接造成國(guó)有資產(chǎn)的流失的隱患。另外，引入社會(huì)資本將造成以關(guān)聯(lián)交易的形式向外部特別目的實(shí)體輸送利益的風(fēng)險(xiǎn)。存在在藥品和醫(yī)療設(shè)備、后勤物資的采購(gòu)流程中降低材料質(zhì)量、盜取不恰當(dāng)利益的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)社會(huì)資本與公立醫(yī)院合作動(dòng)力不足

據(jù)江蒙喜、李衛(wèi)平的調(diào)查“社會(huì)辦醫(yī)者認(rèn)為，混合所有制改革是解決社會(huì)力量辦醫(yī)缺乏人力資源的“曲線路徑”。站在社會(huì)力量角度，如果政策能解決醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，社會(huì)資本并不愿與公立醫(yī)院進(jìn)行混合所有制改革。”[6]民營(yíng)醫(yī)院目前面臨最主要的問(wèn)題是醫(yī)療人才的缺乏和社會(huì)信任程度不高。目前我國(guó)大部分醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人才集中在公立醫(yī)院，若多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)成為可能，社會(huì)資本參與非營(yíng)利性混合所有制公立醫(yī)院的動(dòng)機(jī)將會(huì)大大削弱。混合所有制公立醫(yī)院具有投資回報(bào)期長(zhǎng)、資金占用高、收益速度慢的特點(diǎn)。營(yíng)利性混合所有權(quán)公立醫(yī)院不能享受稅收的優(yōu)惠政策，而逐利的社會(huì)資本難以通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)自我發(fā)展，醫(yī)療成本難以抑制。受制于公益性和有限的財(cái)政補(bǔ)助，長(zhǎng)期來(lái)看，社會(huì)投資者獲取經(jīng)濟(jì)利益的主觀意愿受到打擊。

(三)看病貴問(wèn)題并未得到根本性解決

混合所有制下，引入社會(huì)資本的公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象仍然存在。公司制醫(yī)院設(shè)置股權(quán)激勵(lì)計(jì)劃，義務(wù)工作人員同時(shí)也是公司的所有者，可能為追求自身經(jīng)濟(jì)利益的實(shí)現(xiàn)通過(guò)過(guò)度醫(yī)療損害處于信息弱勢(shì)地位的患者的利益。政府的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償制度存在結(jié)構(gòu)不合理、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不明確的問(wèn)題。少數(shù)的大型公立醫(yī)院占有著多數(shù)衛(wèi)生資源，而大型公立醫(yī)院集中于城市地區(qū)，所以財(cái)政補(bǔ)償支出中，區(qū)級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，城市醫(yī)院則支出額度較高。此外，僅依據(jù)醫(yī)院床位數(shù)和人員編制數(shù)目作為財(cái)政補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)會(huì)引發(fā)醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)，不當(dāng)使用營(yíng)運(yùn)資金造成資源的浪費(fèi)，而公眾“看病貴”的區(qū)域性現(xiàn)象更加明顯。

(四)缺少專(zhuān)門(mén)法律法規(guī)的監(jiān)管

雖然混合所有制公立醫(yī)院改變了從前國(guó)有公立醫(yī)院“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員”的制度缺陷，但是將其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為“兩頭鉆空子”的法律風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院管理者利用改制之機(jī)，與資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)暗中串通，隱瞞收入多計(jì)成本費(fèi)用。目前，我國(guó)混合所有制公立醫(yī)院遵循《公司法》的相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革后各運(yùn)營(yíng)模式的規(guī)范性文件。

四、完善混合所有制醫(yī)院發(fā)展的建議

(一)完善法人制醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)

公司化治理結(jié)構(gòu)最大的優(yōu)勢(shì)在于決策者之間形成相互制約關(guān)系，公司所有者承擔(dān)有限責(zé)任。公司治理模式下的社會(huì)資本和地方政府的所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、處置權(quán)、使用權(quán)、分配權(quán)、讓渡權(quán)的制衡問(wèn)題影響了醫(yī)院是否能做出既不損害公益性又能發(fā)揮社會(huì)資本活化醫(yī)療市場(chǎng)作用的決策。法人制相較于PPP和其他公私合作的運(yùn)營(yíng)模式應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和配套法律法規(guī)更加完善，彌補(bǔ)了其他合作模式退出機(jī)制不完善的缺陷。完善法人制醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)必須堅(jiān)持以公有資本為主體的實(shí)質(zhì)，堅(jiān)持醫(yī)院的社會(huì)功能，合理劃分政府與社會(huì)資本的權(quán)責(zé)范圍?？梢圆杉{國(guó)外和香港地區(qū)同股不同權(quán)的公司治理結(jié)構(gòu)，解決政府控制權(quán)被稀釋、公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)屬性被改變的劣勢(shì)地位。

(二)提高監(jiān)督管理效率

國(guó)家層面應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格社會(huì)資產(chǎn)的準(zhǔn)入審核，對(duì)社會(huì)資本的上下游合作企業(yè)資信水平評(píng)價(jià)審核、設(shè)計(jì)并執(zhí)行公開(kāi)透明的招標(biāo)程序、發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用、搭建利益相關(guān)者的信息共享和監(jiān)督平臺(tái)、利用審計(jì)機(jī)構(gòu)的工作。建立專(zhuān)業(yè)資質(zhì)部門(mén)負(fù)責(zé)混合所有制公立醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)和渠道業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)的監(jiān)督管理，避免目前衛(wèi)生部、發(fā)改部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)多頭監(jiān)管由信息不對(duì)稱(chēng)造成的監(jiān)管盲區(qū)。探索多維度精細(xì)化績(jī)效考核內(nèi)容、多元化績(jī)效考核方式，為不同利益相關(guān)者提供參考標(biāo)準(zhǔn)和決策依據(jù)。預(yù)防難以發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)交易、避免國(guó)有資產(chǎn)流失，需要從混合所有制公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度入手，建立起全面、全員參與、全過(guò)程的內(nèi)部控制制度。堅(jiān)持共同決策、權(quán)力制衡的原則，及時(shí)更新和調(diào)整內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)。

(三)專(zhuān)門(mén)立法、醫(yī)保、財(cái)政補(bǔ)貼制度共同發(fā)展

我國(guó)目前尚未出臺(tái)針對(duì)混合所有制公立醫(yī)院的法律法規(guī)，對(duì)政府和社會(huì)資本權(quán)責(zé)利的約束與保障未上升到立法層面。應(yīng)當(dāng)結(jié)合目前的市場(chǎng)環(huán)境、法律環(huán)境，加強(qiáng)針對(duì)混合所有權(quán)公立醫(yī)院市場(chǎng)定位不清規(guī)則適用性問(wèn)題出臺(tái)相關(guān)制度，同時(shí)完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制。建議以某一種方式為主其他方式為輔的綜合付費(fèi)方式，形成基本醫(yī)保對(duì)于醫(yī)院行為監(jiān)控的有力工具，與政府監(jiān)管形成合力。[7]變革傳統(tǒng)財(cái)政補(bǔ)貼的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，避免資產(chǎn)的錯(cuò)估和權(quán)力尋租現(xiàn)象。細(xì)化財(cái)政補(bǔ)貼的結(jié)構(gòu)，加大基層公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)補(bǔ)貼和財(cái)政投入，確保醫(yī)療條件相對(duì)落后地區(qū)有吸引社會(huì)資本的自身優(yōu)勢(shì)。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革專(zhuān)門(mén)立法、醫(yī)保和財(cái)政補(bǔ)貼制度應(yīng)共同發(fā)展，三者相互聯(lián)系相互促進(jìn)，共同構(gòu)建市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。

(四)建設(shè)信息化衛(wèi)生系統(tǒng)

構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生體系信息公開(kāi)平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)低成本的多方利益相關(guān)者信息互通、資源共享。完善信息披露制度，提高信息質(zhì)量，增強(qiáng)信息的可利用性是市場(chǎng)化進(jìn)程推進(jìn)的必然要求。利用更多媒體設(shè)備公開(kāi)醫(yī)院信息，提高社會(huì)公眾參與監(jiān)督和決策的積極性，充分保障公民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇權(quán)。加強(qiáng)社會(huì)辦醫(yī)與政府管理者的互補(bǔ)和互信，建議推進(jìn)跨地區(qū)的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院及公立醫(yī)院之間的線上信息共享，已在一定程度上給予私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支持和政策優(yōu)惠。