醫(yī)療耗材管理系統(tǒng)應(yīng)用的一體化設(shè)想
——基于VMI系統(tǒng)的思考

張強(qiáng)

醫(yī)療耗材具有品種規(guī)格繁復(fù)、需求即時(shí)性強(qiáng)、安全性要求高的特點(diǎn)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，如何提高耗材管理的科學(xué)性和合理性，更好地滿足臨床需求，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，是醫(yī)院管理亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。文章從醫(yī)療耗材的特性解讀入手，系統(tǒng)地梳理、分析目前醫(yī)院在耗材管理方面存在的若干問(wèn)題，并進(jìn)而提出一系列管理設(shè)想，以期豐富可能的解決方案。

一、醫(yī)療耗材的特性

醫(yī)療耗材指經(jīng)常使用的一次性衛(wèi)生材料、人體植入物和消毒后可重復(fù)使用且易損耗的醫(yī)療器械。根據(jù)醫(yī)學(xué)性能、價(jià)格水平、使用時(shí)間等，可將醫(yī)療耗材分為不同的類別。但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療耗材具有品種規(guī)格繁復(fù)、需求及時(shí)性強(qiáng)、安全性要求高三個(gè)特點(diǎn)。

（一）品種規(guī)格繁復(fù)

醫(yī)療耗材專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量高，更新?lián)Q代快，同類耗材可能存在材質(zhì)、規(guī)格、型號(hào)等不同的多種產(chǎn)品。同時(shí)，與藥品管理相比，國(guó)家對(duì)醫(yī)療耗材的生產(chǎn)和銷售準(zhǔn)入門檻較低，品種名稱、生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，規(guī)格型號(hào)、材質(zhì)材料更換頻繁，產(chǎn)品重復(fù)度高、集約化程度低。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口醫(yī)療耗材中，不同廠家、種類、規(guī)格型號(hào)的產(chǎn)品總計(jì)達(dá)到了10萬(wàn)余種。在上海市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中，目前可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療耗材也有2萬(wàn)余種。

（二）需求即時(shí)性強(qiáng)

醫(yī)療耗材的使用具有即時(shí)性，在很多情況下，需要根據(jù)患者的治療過(guò)程和實(shí)際情況確定所需耗材的數(shù)量、材質(zhì)和規(guī)格等，并且需要及時(shí)供應(yīng)。尤其是高值耗材，因常用于?？剖中g(shù)，大多在手術(shù)時(shí)才能確定使用的規(guī)格型號(hào)，這也是近年來(lái)手術(shù)跟臺(tái)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因之一。醫(yī)療耗材使用的不確定性，以及對(duì)及時(shí)供應(yīng)的嚴(yán)格要求，極大增加了耗材管理的難度。

（三）安全性要求高

醫(yī)療耗材涉及醫(yī)院95%以上的診斷和治療領(lǐng)域，其質(zhì)量和功能直接關(guān)系到患者的生命安全，在生產(chǎn)、配送、倉(cāng)儲(chǔ)等各個(gè)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格控制。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局2014年第43號(hào)公告發(fā)布了《醫(yī)療器械安全有效基本要求清單》，從化學(xué)、物理和生物學(xué)性質(zhì)，感染和微生物污染，輻射防護(hù)等方面提出了要求?！夺t(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》還將醫(yī)療器械按照風(fēng)險(xiǎn)程度分為三類，實(shí)行分類管理以保證器械安全、有效。

二、現(xiàn)有耗材管理存在的問(wèn)題

現(xiàn)階段，醫(yī)院在耗材管理中暴露的問(wèn)題，主要集中在采購(gòu)、庫(kù)存、信息、價(jià)格等方面，它們具體表現(xiàn)在：

（一）采購(gòu)管理方面

由于醫(yī)療耗材專業(yè)性強(qiáng)，品規(guī)繁多，具備相關(guān)知識(shí)的專科醫(yī)生往往在采購(gòu)上擁有很大的裁量權(quán)，很多醫(yī)院存在手術(shù)醫(yī)師自行訂貨的情況，使用收費(fèi)后才到采購(gòu)部門辦理入庫(kù)結(jié)算，導(dǎo)致耗材的請(qǐng)購(gòu)領(lǐng)用流程極不規(guī)范，管理部門無(wú)法掌握耗材庫(kù)存和使用情況，無(wú)法事先控制耗材質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，形成監(jiān)管真空。此外，鑒于一些醫(yī)療耗材尤其是高值耗材必須手術(shù)跟臺(tái)才能確定，使用具有即時(shí)性，無(wú)法及時(shí)辦理入、出庫(kù)手續(xù)，增加了驗(yàn)收的難度和復(fù)雜度。

（二）庫(kù)存管理方面

醫(yī)療耗材對(duì)倉(cāng)儲(chǔ)的要求較高，磁場(chǎng)、靜電、壓力、濕度、溫度等都會(huì)影響醫(yī)療耗材的有效期，需按類別、理化性質(zhì)和特殊保存要求進(jìn)行分類存放。存放庫(kù)房不僅需要做到避光、通風(fēng)，可能還需具備防塵、防污染、防異物混入等設(shè)施，為醫(yī)院造成極大的成本負(fù)擔(dān)。紛繁復(fù)雜的品種、批號(hào)，使耗材的質(zhì)量難以跟蹤監(jiān)控，可能存在不同程度的過(guò)期。此外，醫(yī)療耗材儲(chǔ)存地點(diǎn)分散，大量耗材由使用科室直接保管，二級(jí)庫(kù)的積壓、缺貨等情況易被一級(jí)庫(kù)掩蓋而忽視。

（三）信息管理方面

在許多醫(yī)院，醫(yī)院管理部門、耗材發(fā)放部門和臨床使用科室之間尚未建立統(tǒng)一的信息化平臺(tái)、共享耗材的領(lǐng)用和消耗數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無(wú)法追溯耗材去向、監(jiān)控領(lǐng)用耗材使用情況。一旦發(fā)生不良事件，很難確定究竟是耗材流通的哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，使醫(yī)院因此承擔(dān)不必要的責(zé)任和損失。雖然一些醫(yī)院采用條碼掃描的方式實(shí)現(xiàn)了高值耗材的追溯管理，但對(duì)于低值耗材，較少做到批號(hào)跟蹤。

（四）價(jià)格管理方面

醫(yī)療耗材發(fā)展迅速，新產(chǎn)品層出不窮，使政府監(jiān)管往往處于滯后狀態(tài)。面對(duì)眾多產(chǎn)品種類單一、規(guī)模較小的生產(chǎn)和流通企業(yè)，難以制定統(tǒng)一全面的耗材分類目錄和價(jià)格。醫(yī)療耗材完全由企業(yè)自主定價(jià)，在低值耗材領(lǐng)域，企業(yè)降質(zhì)降價(jià)爭(zhēng)奪市場(chǎng)；而在高值耗材領(lǐng)域，由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致價(jià)格偏高。一些外資企業(yè)憑借技術(shù)優(yōu)勢(shì)，占據(jù)了絕對(duì)的市場(chǎng)地位，聯(lián)合少數(shù)大經(jīng)銷商執(zhí)行區(qū)域統(tǒng)一售價(jià)，實(shí)現(xiàn)壟斷利潤(rùn)。

面對(duì)上述醫(yī)院耗材管理現(xiàn)狀，政府有關(guān)機(jī)構(gòu)不斷出臺(tái)相關(guān)政策，明確“認(rèn)真總結(jié)藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)”“從制度上、機(jī)制上進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療器械采購(gòu)行為”“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的醫(yī)療器械的抽查檢驗(yàn)”“嚴(yán)格控制單獨(dú)收費(fèi)耗材的品種和數(shù)量”“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”等要求，業(yè)已取得了初步成效。

但在現(xiàn)有環(huán)境下，系統(tǒng)解決醫(yī)療耗材管理中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，還需從政策、醫(yī)院自身管理等方面進(jìn)一步探索可行的解決方案。

三、引入VMI系統(tǒng)一體化建設(shè)的分步設(shè)想

基于耗材和藥品特點(diǎn)的相似性，如何一攬子解決醫(yī)療耗材管理中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，筆者認(rèn)為可以借鑒藥品管理的成功范例，引入供應(yīng)商管理庫(kù)存（Vendor Managed Inventory，VMI）模式。

VMI模式以用戶和供應(yīng)商均獲得最低成本為目的，在共同協(xié)議下，由供應(yīng)商管理庫(kù)存。使用該方案能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院耗材管理的信息化、專業(yè)化，有效減少醫(yī)院資金占用和相關(guān)人力、倉(cāng)儲(chǔ)成本，并可以促使醫(yī)院耗材管理得到持續(xù)改進(jìn)，從而切實(shí)提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

現(xiàn)階段，為更好地應(yīng)用VMI模式管理醫(yī)療耗材，首先還需要支持性的政策環(huán)境。

（一）政策建議

1.統(tǒng)一耗材目錄價(jià)格

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的管理原則是，國(guó)家出臺(tái)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方針政策和作價(jià)原則，再由各省市制定轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格。

由于各省市醫(yī)療水平等實(shí)際情況存在差異、耗材種類過(guò)多且名稱不規(guī)范，各省市的項(xiàng)目目錄和國(guó)家目錄可能不同，如上海市可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療耗材項(xiàng)目中，僅有67%與國(guó)家目錄重合。同時(shí)，指導(dǎo)價(jià)格對(duì)包含在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)的耗材價(jià)格進(jìn)行了間接控制，而對(duì)于可單獨(dú)收費(fèi)的耗材，多采用控制加價(jià)率的方法，未明確具體限價(jià)。

為此，國(guó)家需盡可能統(tǒng)一耗材名稱，在目錄中包含耗材可能存在的其他別名，方便省市對(duì)接，逐漸規(guī)范管理。并根據(jù)省市新增項(xiàng)目情況，及時(shí)更新、擴(kuò)充國(guó)家目錄，緩解監(jiān)管滯后情況。對(duì)于可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療耗材，進(jìn)一步降低甚至取消加價(jià)率，或設(shè)置指導(dǎo)價(jià)格以及相應(yīng)的浮動(dòng)范圍。做到統(tǒng)一耗材目錄和價(jià)格，才能實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商管理醫(yī)院耗材庫(kù)存的規(guī)范化、透明化，避免信息不對(duì)等及舞弊等行為。

2.鼓勵(lì)集中流通平臺(tái)

國(guó)家已積極推動(dòng)醫(yī)療耗材集中采購(gòu)，2007年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知》，各省市也紛紛建立耗材集中采購(gòu)平臺(tái)。上海市人社局、衛(wèi)計(jì)委等部門于2016年4月聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械“陽(yáng)光采購(gòu)”有關(guān)事項(xiàng)的通知》，要求2016年7月起市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施醫(yī)療器械陽(yáng)光采購(gòu)。

但集中采購(gòu)僅為醫(yī)院提供了一個(gè)信息公開的統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)，便利政府監(jiān)管相關(guān)采購(gòu)行為，不能徹底解決耗材市場(chǎng)中企業(yè)多而雜的問(wèn)題，且集中采購(gòu)平臺(tái)多針對(duì)可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療耗材，未將全部耗材品類涵蓋在內(nèi)。若不改革流通市場(chǎng)現(xiàn)狀，醫(yī)院引入VMI模式，將耗材庫(kù)存交由多家供應(yīng)商同時(shí)管理，極易引起混亂，增加管理難度，降低管理效率。

為此，國(guó)家可以出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)流通領(lǐng)域企業(yè)規(guī)?；瘜I(yè)化發(fā)展，豐富耗材產(chǎn)品種類，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)，形成具有較高議價(jià)能力的集中流通平臺(tái)，使醫(yī)院可選擇直接與一家或少數(shù)幾家綜合供應(yīng)商對(duì)接。同時(shí)，集中流通平臺(tái)有利于打破部分高值耗材的區(qū)域壟斷，幫助全面推進(jìn)醫(yī)療耗材的“兩票制”，減少流通環(huán)節(jié)，控制耗材從出廠到醫(yī)院終端售價(jià)的加價(jià)率。

（二）管理建議

在政策完善的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)用VMI模式，還需在管理方面進(jìn)行規(guī)范。

1.構(gòu)建系統(tǒng)，全程追溯

在VMI模式下，供應(yīng)商直接管理醫(yī)療耗材的采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和配送，為方便供應(yīng)商掌握供應(yīng)鏈上的庫(kù)存動(dòng)向、保證需求信息和物流的暢通，需要醫(yī)院首先構(gòu)建完善的耗材信息管理系統(tǒng)。

在政府指導(dǎo)意見(jiàn)下，醫(yī)院與供應(yīng)商共同建立醫(yī)療耗材供應(yīng)目錄，制定耗材編碼字典、生產(chǎn)廠家字典等，對(duì)醫(yī)療耗材進(jìn)行分類、編碼，并保證耗材條碼的可讀性和唯一性。借助條形碼識(shí)別技術(shù)，進(jìn)行耗材從廠家到患者的全過(guò)程信息記錄，實(shí)現(xiàn)耗材名稱、規(guī)格、批號(hào)等物資信息和送貨人、領(lǐng)用人、使用人等人員信息的追溯跟蹤。

2.統(tǒng)一采購(gòu)，代管庫(kù)存

醫(yī)院將醫(yī)療耗材庫(kù)存交由供應(yīng)商統(tǒng)一管理，不再需要面對(duì)眾多小經(jīng)銷商，規(guī)避了采購(gòu)中的舞弊行為以及科室自行訂貨的情況。供應(yīng)商實(shí)時(shí)了解醫(yī)院耗材庫(kù)存水平，根據(jù)雙方協(xié)議，自動(dòng)將耗材移庫(kù)至醫(yī)院，縮短訂貨周期，避免缺貨和積壓。可采取先消耗、后結(jié)算的方式，在耗材實(shí)際使用前，庫(kù)存歸供應(yīng)商所有并由其派人至醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理，減少醫(yī)院資金占用，并將耗材的安全性風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給供應(yīng)商。

3.虛擬入庫(kù)，規(guī)范管理

針對(duì)醫(yī)療耗材使用的實(shí)際情況，可在VMI系統(tǒng)中設(shè)置二級(jí)庫(kù)房。供應(yīng)商將耗材移庫(kù)至醫(yī)院后，由醫(yī)院一級(jí)庫(kù)庫(kù)房管理員驗(yàn)收，合格后在系統(tǒng)上進(jìn)行預(yù)入庫(kù)?？剖翌I(lǐng)用時(shí)，在系統(tǒng)上提交領(lǐng)用申請(qǐng)，由供應(yīng)商負(fù)責(zé)院內(nèi)配送，將實(shí)物和系統(tǒng)信息均轉(zhuǎn)入科室。使用后在系統(tǒng)二級(jí)庫(kù)中形成實(shí)際消耗，確認(rèn)后數(shù)據(jù)傳回系統(tǒng)一級(jí)庫(kù)。由一級(jí)庫(kù)生成耗材入庫(kù)、出庫(kù)信息，上傳財(cái)務(wù)系統(tǒng)。對(duì)于需手術(shù)跟臺(tái)確定的高值耗材，如未使用，手術(shù)后將多余耗材退回一級(jí)庫(kù)，并在系統(tǒng)中做退貨處理，另設(shè)虛擬中轉(zhuǎn)庫(kù)專門記錄退貨信息。

4.及時(shí)核對(duì)，用后結(jié)算

VMI系統(tǒng)以最小單位統(tǒng)計(jì)醫(yī)療耗材用量，每日財(cái)務(wù)部門及時(shí)核對(duì)科室消耗數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療耗材的用量、編碼、批號(hào)等信息。無(wú)誤后，以原采購(gòu)時(shí)點(diǎn)記錄單價(jià)和金額，避免耗材價(jià)格波動(dòng)造成的損失。并根據(jù)協(xié)議周期，與供應(yīng)商定期進(jìn)行結(jié)算，多余尾數(shù)進(jìn)行滾存。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療耗材管理是醫(yī)院面臨的普遍性難題，是貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革亟需攻克的重點(diǎn)任務(wù)。借鑒藥品管理模式，引入VMI系統(tǒng)管理耗材，可以全面解決現(xiàn)有耗材管理中存在的各種問(wèn)題，規(guī)范耗材采購(gòu)行為，有效減少相關(guān)成本，實(shí)現(xiàn)全程信息追溯，提升醫(yī)院管理水平和效率，進(jìn)一步保障患者權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳志國(guó)，任春海，趙淑華，張麗影.我院醫(yī)用耗材庫(kù)管理舉措[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(7):62-64.

[2]廣東省物價(jià)局課題組.醫(yī)用耗材價(jià)格管理研究（上）[J].市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與價(jià)格，2010，(04):20-26.

[3]高敬龍.醫(yī)用耗材鏈路管理規(guī)范及全流程信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(2):58-60.

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知[S].2007-6-21.

[5]國(guó)務(wù)院.醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例[S].2017-5-4.

[6]國(guó)家發(fā)改委，衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2012-5-4.

[7]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，財(cái)政部，中央編辦，國(guó)家發(fā)改委，人社部，國(guó)家中醫(yī)藥局，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦.關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知[S].2017-4-19.

[8]王海銀，晏嶸，桂一川，賀淵峰，彭穎，馮澤昀，金春林.“可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材項(xiàng)目”上海與國(guó)家版比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2014，17(1):3-4.