公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)淺析及前景展望

李春梅，楊煥霞

（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

一、醫(yī)療收入

醫(yī)療收入是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)取得的收入，是醫(yī)院最主要收入來(lái)源，結(jié)余形成事業(yè)基金，虧損用事業(yè)基金彌補(bǔ)。醫(yī)療收入按收入性質(zhì)分為診療收入和藥品收入，按來(lái)源分為住院收入和門(mén)診收入，這里主要討論診療收入和藥品收入。

2017年全面深化醫(yī)改，公立醫(yī)院全面取消藥品加成。意味著藥品收入不再有結(jié)余，需要相應(yīng)的收入給予補(bǔ)償，首先國(guó)家以財(cái)政補(bǔ)助收入取消藥品加成補(bǔ)貼，彌補(bǔ)醫(yī)院藥品管理方面的人工成本以及維修、設(shè)備、各種折舊等費(fèi)用消耗，但取消藥品加成補(bǔ)貼不足以補(bǔ)償藥品管理方面的各項(xiàng)支出。醫(yī)院藥品方面的運(yùn)營(yíng)多數(shù)醫(yī)院還是虧損。但是，取消藥品加成政策是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要舉措，是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇，減輕就診患者負(fù)擔(dān)，特別是減輕慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)，每個(gè)用藥周期患者至少節(jié)約15%的資金，是體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的一個(gè)舉措，是國(guó)策，各家醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行。

再來(lái)討論醫(yī)療收入中的診療收入，診療收入包括各項(xiàng)檢查收入和醫(yī)護(hù)人員的檢查服務(wù)性收入?，F(xiàn)行的醫(yī)療體制，公立醫(yī)院診療收費(fèi)實(shí)行政府定價(jià)，價(jià)格水平有些低于醫(yī)療服務(wù)的成本，不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，如掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，勞務(wù)價(jià)值無(wú)法補(bǔ)償，也無(wú)法補(bǔ)償醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。補(bǔ)償醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，需要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。這需要精確核定掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等成本，確定合理價(jià)格區(qū)間，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)應(yīng)切實(shí)擔(dān)起核算和監(jiān)督的責(zé)任，使得醫(yī)院合理收入得以實(shí)現(xiàn)，保證診療收入不流失。

為確?；颊哓?fù)擔(dān)不增加，醫(yī)院改革能順利進(jìn)行，提高醫(yī)院服務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，就必須配套醫(yī)保支付制度改革，確?；颊叩木歪t(yī)成本不加重。切實(shí)落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)投入政策，保證醫(yī)保資金按規(guī)定及時(shí)足額結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理化，否則，醫(yī)改就不算成功。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)流程，確保公平和效益兼得。

二、財(cái)政補(bǔ)助收入

財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院按部門(mén)預(yù)算隸屬關(guān)系從同級(jí)財(cái)政部門(mén)取得的各類財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助收入分為基本支出（補(bǔ)助）和項(xiàng)目支出（補(bǔ)助），基本支出（補(bǔ)助）期末轉(zhuǎn)入本年結(jié)余，和單位的事業(yè)基金有關(guān)，而項(xiàng)目支出（補(bǔ)助）期末轉(zhuǎn)入財(cái)政補(bǔ)助結(jié)轉(zhuǎn)（余），與事業(yè)基金無(wú)關(guān)，若有結(jié)余要返還財(cái)政部門(mén)。

公立醫(yī)院現(xiàn)在的離退休人員經(jīng)費(fèi)是以基本支出（補(bǔ)助）下?lián)艿?，而?xiàng)目支出（補(bǔ)助）以在編人員工資前兩項(xiàng)崗位工資和薪級(jí)工資核定撥發(fā)的。但醫(yī)院發(fā)展到今天，很多崗位是有不在編人員擔(dān)任的，如部分醫(yī)療崗位、很大部分護(hù)理崗位、大部分后勤崗位。不在編人員工資在某些醫(yī)院占到全院工資的30%左右，管理崗位和許多重要崗位仍由在編人員擔(dān)任，這也是醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的需要，不在編人員流動(dòng)性強(qiáng)。在編人員工資前兩項(xiàng)一般占全部薪酬26%左右，由財(cái)政撥入，全部人員工資的79%左右是需要醫(yī)院自行解決的。由此可知，醫(yī)院必須有利得，才能維持生存。

再一個(gè)就是取消藥品加成項(xiàng)目補(bǔ)助收入，這項(xiàng)補(bǔ)助一般能占到藥劑部門(mén)支出的85%左右，如果用全成本核算，可能藥品加成補(bǔ)助占藥品總支出的比例不到80%，很多醫(yī)院的藥品加成補(bǔ)助是不足以抵消藥劑部門(mén)的各項(xiàng)支出的。

科教項(xiàng)目收入與財(cái)政補(bǔ)助收入是并列關(guān)系，核算醫(yī)院取得的除財(cái)政補(bǔ)助收入以外專門(mén)用于科研、教學(xué)項(xiàng)目的補(bǔ)助收入，期末轉(zhuǎn)入科教項(xiàng)目結(jié)轉(zhuǎn)（余），與醫(yī)院事業(yè)結(jié)余沒(méi)有關(guān)系，一般需要醫(yī)院申報(bào)，具有不確定性，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和科研水平提升的有力推手，各院都要積極爭(zhēng)取，合理有效地使用，以降低經(jīng)費(fèi)不足的影響。

三、專項(xiàng)資金

公立醫(yī)院的專項(xiàng)資金近年來(lái)額度大幅增長(zhǎng)，主要與醫(yī)改政策的變化和國(guó)家支持力度加大相關(guān)，主要包括項(xiàng)目建設(shè)資金、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資金、公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金等。專項(xiàng)資金公立醫(yī)院在其他收入中核算，2010版的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中沒(méi)有提及下?lián)艿膶ｍ?xiàng)資金的核算方法，期末轉(zhuǎn)入本期結(jié)余，與事業(yè)基金有直接關(guān)系。專項(xiàng)資金的特點(diǎn)主要有來(lái)源渠道多、用于特定事項(xiàng)、且專款專用、需要單獨(dú)核算、時(shí)效性強(qiáng)等。目前的管理核算還處于探索階段，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和專項(xiàng)資金管理的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院對(duì)專項(xiàng)資金管理制度會(huì)不斷完善，充分利用好有限專項(xiàng)資金，開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)購(gòu)置，發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，開(kāi)展科研項(xiàng)目等，對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展具有戰(zhàn)略意義。

在目前財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償非常有限的現(xiàn)實(shí)情況下，必須珍惜專項(xiàng)資金，使醫(yī)院在夾縫中獲得持續(xù)發(fā)展的機(jī)會(huì)。

四、其他收入

其他收入是醫(yī)院除醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入、專項(xiàng)資金以外的其他收入，如租金收入、財(cái)產(chǎn)物資盤(pán)盈收入、投資收益、培訓(xùn)收入等，是醫(yī)院收入的有力補(bǔ)充，應(yīng)充分研究國(guó)家政策法規(guī)，在合法框架內(nèi)盡量擴(kuò)大其他收入，作為醫(yī)院發(fā)展資金不足的補(bǔ)充，以謀求醫(yī)院的生存和發(fā)展。

綜上所述，目前公立醫(yī)院的主要資金來(lái)源還是醫(yī)療收入中的診療收入。財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入是有力的補(bǔ)償，專項(xiàng)資金是必要的補(bǔ)充，其他收入也很珍貴，不能忽視。

醫(yī)院要生存和發(fā)展，依然需要經(jīng)營(yíng)，結(jié)合公立醫(yī)院改革舉措，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理與約束機(jī)制，建立合理的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和人事薪酬制度，配合醫(yī)保結(jié)算制度，加強(qiáng)物價(jià)員的培訓(xùn)和理念的更新，把應(yīng)該收的錢(qián)一定收到，不該收的錢(qián)一定不能收，準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)保各項(xiàng)政策，減少壞賬的發(fā)生。配合醫(yī)改進(jìn)行薪酬制度改革，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的工資分配制度改革。

總之，面對(duì)諸多因素，醫(yī)院要統(tǒng)籌安排，建立良好的醫(yī)院文化，堅(jiān)持以人為本，調(diào)動(dòng)醫(yī)院各部門(mén)的工作積極性，認(rèn)準(zhǔn)醫(yī)院的宗旨是為人民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在做好傳統(tǒng)和優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，加大康復(fù)醫(yī)療建設(shè)的力度，建設(shè)中醫(yī)康復(fù)、慢病康復(fù)、腫瘤康復(fù)、精神康復(fù)等治療活動(dòng)。加大口腔科、眼科、耳鼻喉科的?？苾?yōu)勢(shì)的建設(shè)力度，爭(zhēng)取體檢人數(shù)和體檢收入持續(xù)提高，爭(zhēng)取高壓氧收入的提高。醫(yī)療工作要延伸，前置到防病、查病，后置到病人后期后續(xù)治療和康復(fù)，將藥物治療和服務(wù)性治療很好地結(jié)合。只要調(diào)動(dòng)人的積極性和主動(dòng)性，使醫(yī)院人人保持一顆積極樂(lè)觀向上的心態(tài)，結(jié)合國(guó)家醫(yī)改的優(yōu)惠政策，醫(yī)院一定會(huì)有美好的明天。