個(gè)案工作方法在難治性癌痛患者中的實(shí)務(wù)探究

袁麗

摘要 隨著老齡化程度加深和生活壓力的增加，越來(lái)越多的人面臨癌癥威脅。而難治性癌痛患者承受更大的身心壓力，需要增強(qiáng)社會(huì)支持力量，秉持人文關(guān)懷的醫(yī)務(wù)社工便應(yīng)運(yùn)而生。本文以案例形式呈現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的主要需求，總結(jié)得出醫(yī)務(wù)社工可以從入院評(píng)估、支持性咨詢、健康教育、娛樂(lè)或治療活動(dòng)、病例管理、出院計(jì)劃、志愿者服務(wù)等幾方面來(lái)提供服務(wù)，以期一定程度上提升難治性癌痛患者的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 個(gè)案工作 難治性癌痛 實(shí)務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1000-0592.2018.08.348

一、研究背景

隨著老齡化程度加深和生活壓力的增加，越來(lái)越多的人面臨癌癥威脅。而癌性疼痛則是癌癥較為普遍存在卻又最難控制的臨床癥狀之一，是我國(guó)癌痛治療的一個(gè)“軟肋”，其對(duì)醫(yī)患的困擾超過(guò)其他疼痛的總和，成為醫(yī)生、患者共同面臨的棘手問(wèn)題。癌癥疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。對(duì)于個(gè)人而言，患者生病后由于身體疼痛難忍，行動(dòng)受限，生活水平和幸福指數(shù)直線下降；對(duì)于家庭而言，患病這一突發(fā)的重大生活事件，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)，家庭成員容易出現(xiàn)角色混亂與錯(cuò)位現(xiàn)象；社會(huì)層面而言，重大難治性疾病對(duì)醫(yī)療保障制度和相關(guān)救助政策提出挑戰(zhàn)，而且醫(yī)患沖突容易引發(fā)社會(huì)矛盾，不利于和諧社會(huì)的建設(shè)和中國(guó)夢(mèng)的進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)。

因此針對(duì)難治性癌痛患者這一特殊群體，秉持人文關(guān)懷理念的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者需要加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在身心社靈理念下，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)評(píng)估和介入方法對(duì)其進(jìn)行社會(huì)心理層面干預(yù)，以便幫助患者改善生活質(zhì)量。

二、研究對(duì)象基本情況

本文主要以T市腫瘤醫(yī)院z科患者為例。醫(yī)務(wù)社工通過(guò)每日查房和病房探視了解到患者的主要需求及問(wèn)題：由于常日臥床，身體活動(dòng)受限，社會(huì)交往功能退縮；情緒狀態(tài)較差，存在中度焦慮、抑郁情緒，甚至有輕生念頭；存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力；家屬24小時(shí)在院照護(hù)，身心疲憊，加之患者因患病后性情改變?nèi)菀着c家屬發(fā)生情感沖突，甚至引燃到醫(yī)護(hù)人員身上等，此外家屬面對(duì)親人的突然離世，需要危機(jī)介入和臨終關(guān)懷。

三、研究?jī)?nèi)容

在實(shí)踐過(guò)程中，筆者主要以問(wèn)題解決模式為主，運(yùn)用個(gè)案工作方法為患者及家屬提供相應(yīng)的服務(wù)。服務(wù)對(duì)象的來(lái)源一般是醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)介、家屬主動(dòng)求助，或者社工評(píng)估與篩查。以下將具體展示個(gè)案服務(wù)中的實(shí)務(wù)情況。

（一）情緒疏導(dǎo)與支持

普通心理學(xué)認(rèn)為：情緒是指伴隨著認(rèn)知和意識(shí)過(guò)程產(chǎn)生的對(duì)外界事物的態(tài)度，是以個(gè)體的愿望和需要為中介的一種心理活動(dòng)。癌癥患者在住院治療期間要承受身體與精神的雙重壓力，易產(chǎn)生恐懼、抑郁和厭世情緒甚至引發(fā)自殺行為。社工介入措施如下：

通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力來(lái)緩解不良情緒：

1.發(fā)展興趣愛(ài)好

轉(zhuǎn)移注意力可以通過(guò)改變注意的焦點(diǎn)來(lái)達(dá)到目的，而培養(yǎng)興趣愛(ài)好則是較好的一種方式。案例（我喜歡看書(shū)）：社工在病房探視時(shí)，C患者（女，34歲，宮頸腺癌、癌痛）表示自己很喜歡讀書(shū)，尤其喜歡人像攝影類(lèi)書(shū)籍，于是社工通過(guò)鏈接資源借閱到《人像攝影專(zhuān)業(yè)流程全解析》，兩周后患者主動(dòng)告訴社工“謝謝你，以前我覺(jué)得自己疼起來(lái)，什么心思都沒(méi)有，但是當(dāng)我真的嘗試去做自己感興趣的事-讀書(shū)時(shí)，我竟然沒(méi)有覺(jué)得很疼?！鄙绻ねㄟ^(guò)引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象拾起以前的興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，使其以更加放松和舒適的方式來(lái)面對(duì)癌癥，而不是在碌碌無(wú)為中帶著恐瞑和擔(dān)憂“熬”日子。

2.進(jìn)行放松訓(xùn)練

放松訓(xùn)練主要有呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法等方式，通過(guò)放松身體，達(dá)到心理上的松弛，從而使機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定。

醫(yī)務(wù)社工會(huì)定期開(kāi)展放松訓(xùn)練活動(dòng)，如呼吸訓(xùn)練：病房探視時(shí)社工曾帶領(lǐng)C患者及兩名陪床家屬進(jìn)行呼吸訓(xùn)練練習(xí)，社工先簡(jiǎn)單講解呼吸訓(xùn)練的原理和注意事項(xiàng)，然后親自示范，幫助患者找到適合自己的呼吸頻率。呼吸訓(xùn)練結(jié)束后，社工及時(shí)問(wèn)詢了患者及家屬的感受，一致表示很舒服，很放松，并且感覺(jué)到了自己調(diào)控身體的力量，此外可配合呼吸訓(xùn)練記錄表來(lái)自主完成放松訓(xùn)練。

（二）增強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)

依據(jù)社會(huì)支持理論的觀點(diǎn)，一個(gè)人所擁有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)越強(qiáng)大，就能夠越好地應(yīng)對(duì)各種來(lái)自環(huán)境的挑戰(zhàn)。

1.增強(qiáng)個(gè)體支持力量

（1）人生回顧。通過(guò)進(jìn)行人生回顧，服務(wù)對(duì)象可以重新建構(gòu)對(duì)人生歷程的看法，對(duì)經(jīng)驗(yàn)重新肯定和評(píng)估，能夠從過(guò)去經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)新的意義，增強(qiáng)面對(duì)疾病和困難的勇氣。

案例：T患者（男，85歲，前列腺癌雙下肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、癌痛）

患者剛?cè)朐簳r(shí)一般狀況尚可，但對(duì)待疾病較為緊張、擔(dān)憂，希望早日康復(fù)。社工與家屬溝通了解到患者患病之前一直很好，特別樂(lè)觀，但是生病后總是自怨自艾。于是社工在病房探訪時(shí)會(huì)主動(dòng)跟患者聊天，運(yùn)用緬懷往事及認(rèn)知療法引導(dǎo)患者講述他退休前工作場(chǎng)景，讓患者回憶起工作時(shí)的輝煌成績(jī)來(lái)減輕患者目前的焦慮感，挖掘自身潛在的資源，增強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)疾病的能力。

（2）尊重多元化宗教信仰。研究顯示，宗教心理應(yīng)對(duì)可對(duì)癌癥病人的身心產(chǎn)生一定影響：減輕癌癥病人的軀體癥狀負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)生存期；緩解癌癥病人對(duì)死亡的恐懼；宗教信仰影響病人的治療決策，可以幫助癌癥病人承受治療副反應(yīng)，堅(jiān)持治療；緩解癌癥病人的負(fù)性情緒，減輕心理壓力等。

案例：住院期間M患者（男，49歲，肺癌、癌痛、胸膜轉(zhuǎn)移）妻子向社工訴說(shuō)剛開(kāi)始確診時(shí)患者每日愁眉苦臉，不斷詢問(wèn)自己“為什么是我得上這個(gè)?。俊钡覍僬f(shuō)通過(guò)信奉“上帝”他得知了答案，那句“人的盡頭，是神的起頭，無(wú)論如何，總是不能放棄最后的希望，”也給患者很大的鼓舞和安慰，是信仰讓患者不再恐懼，而是積極樂(lè)觀的配合醫(yī)生治療，身心都得到了一定的療愈。

在此案例中體現(xiàn)了宗教信仰的支持力量，這也要求社工及其他醫(yī)護(hù)人員要秉持多元文化思維，以協(xié)助增強(qiáng)癌癥患者自身的支持力量。

2.家庭關(guān)系的聯(lián)結(jié)與支持

社會(huì)支持不僅是一種單向的關(guān)懷或幫助，在多數(shù)情況下它是人與人之間的一種社會(huì)互動(dòng)關(guān)系，既包括接受支持，也包括給予支持，而給予他人支持對(duì)維持個(gè)體自尊有重要意義。因此社工在服務(wù)過(guò)程中，不僅要注重家庭給予支持的傳統(tǒng)力量，同時(shí)也要加強(qiáng)家庭成員問(wèn)的互動(dòng)與聯(lián)結(jié)。如W患者（54歲，子宮頸癌、癌痛）給兒子發(fā)獎(jiǎng)狀來(lái)表示對(duì)兒子長(zhǎng)期陪床照顧的感謝之情。社工則通過(guò)協(xié)助服務(wù)對(duì)象表達(dá)感激之情，給予家人支持，增進(jìn)了家庭成員間的聯(lián)結(jié)。

3.增強(qiáng)其社會(huì)層面的支持

（1）志愿者的陪伴與參與。社工秉持“人在環(huán)境中”的理念，在增強(qiáng)個(gè)體支持力量同時(shí)，通過(guò)鏈接資源引入志愿服務(wù)來(lái)增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的社會(huì)支持系統(tǒng)。

案例：在感恩節(jié)前夕，社工邀請(qǐng)到聾啞大學(xué)生志愿者和患者一起來(lái)互動(dòng)，疊百合花-欣賞手語(yǔ)表演-學(xué)手語(yǔ)-互贈(zèng)賀卡-共繪簽名墻。在溫暖氣氛的帶動(dòng)下，患者和家屬不自覺(jué)地跟著哼唱“感恩的心”，那一刻仿佛病痛從未來(lái)過(guò)，所有人沉浸在感恩的沐浴下，是感恩將彼此聯(lián)結(jié)，我們語(yǔ)言不通，但是借由雙手實(shí)現(xiàn)了心靈的溝通，感恩相遇，我們?cè)谝黄稹?/p>

（2）經(jīng)濟(jì)援助與支持。經(jīng)濟(jì)因素是影響癌癥患者生命質(zhì)量的重要因素，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療可在一定程度上緩解癌癥患者的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，搜集政府救助信息或?qū)で蟠壬乒娼M織的援助等多種方式可為家庭困難的癌癥患者提供物質(zhì)支持。

案例：C患者自述壓力大，社工對(duì)其基本情況做出評(píng)估后根據(jù)其意愿幫忙申請(qǐng)水滴籌，并轉(zhuǎn)發(fā)分享，得到了很多社會(huì)人士的幫助。社工通過(guò)鏈接資源一定程度上為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者繼續(xù)治療的信心和勇氣，在患者與腫瘤對(duì)抗的路上給以精神支持和人文關(guān)懷。

（三）介入醫(yī)患沖突

醫(yī)務(wù)社工在為醫(yī)院注入人文關(guān)懷與協(xié)調(diào)醫(yī)患沖突中扮演重要角色：協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者、咨詢者，同時(shí)對(duì)患者具有慰藉、賦權(quán)的功能，為患者及其家屬減壓、提供心理輔導(dǎo)和情緒支持，以提高患者的適應(yīng)能力，還能改善醫(yī)院人文關(guān)懷的氛圍。如案例：查房時(shí)，Y患者（男，41歲，左肺癌，肝癌，癌痛）因未及時(shí)輸液與護(hù)理人員產(chǎn)生沖突，把自己關(guān)在衛(wèi)生問(wèn)大哭，聲音穿透整個(gè)樓道，引來(lái)其他人的圍觀與抱怨。

社工及時(shí)安撫患者情緒，表示能理解其疼痛帶來(lái)的情緒反應(yīng)，也解釋具體原因，并及時(shí)聯(lián)合醫(yī)護(hù)做出相應(yīng)處理。在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工便扮演了協(xié)調(diào)者角色，介入醫(yī)患沖突，幫助患者解決了實(shí)際問(wèn)題，發(fā)揮慰藉功能，充當(dāng)潤(rùn)滑劑，協(xié)調(diào)了醫(yī)患關(guān)系。

四、個(gè)案服務(wù)內(nèi)容總結(jié)與展望

1.入院評(píng)估：在患者入院前期通過(guò)結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的方式，從“身心社靈”四個(gè)維度來(lái)進(jìn)行會(huì)談，主動(dòng)收集服務(wù)對(duì)象基本信息，包括健康記錄、心理狀況、社會(huì)狀況、靈性信仰等，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)解決其住院期間遇到的實(shí)際困難與問(wèn)題提供更全面和直觀的信息，并以此為基礎(chǔ)努力為服務(wù)對(duì)象提供全方位的人性化服務(wù)。

2.支掙性咨詢：通過(guò)治療性談話來(lái)幫助病人或家屬（或兩者）處理情感、心理和社會(huì)問(wèn)題。基本技術(shù)為傾聽(tīng)與同理、尊重與接納、不評(píng)判、包容與支持等。

3.健康教育：幫助患者了解生理或心理健康狀況，或任何其他的與其健康和保健有關(guān)的信息。

4.娛樂(lè)或治療活動(dòng)：通過(guò)放松活動(dòng)、社交互動(dòng)或其他藝術(shù)形式來(lái)幫助病人管理壓力、疼痛或其他不適。

5.病例管理：“定位”醫(yī)院和社區(qū)具備的資源和所能提供的服務(wù)，為病人和家庭做好鏈接者角色，搭建社會(huì)支持系統(tǒng)。

6.出院計(jì)劃：對(duì)于即將康復(fù)的患者，醫(yī)務(wù)社工可與其及家屬一起制定合理的出院計(jì)劃，做好患者從醫(yī)院到社區(qū)或其他護(hù)理場(chǎng)所的病人護(hù)理工作。這樣的安排與服務(wù)可以減輕照顧者因?yàn)榻箲]與擔(dān)憂情緒而產(chǎn)生的心理壓力，另一方面也可以整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)效益最大化。

7.志愿者服務(wù)：組織管理志愿者團(tuán)隊(duì)為在院患者和家屬提供支持。社工不僅要與醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展團(tuán)隊(duì)合作，更要積極引進(jìn)志愿者團(tuán)隊(duì)，建立“醫(yī)-護(hù)-心理-社工-志愿者”五位一體服務(wù)模式。