芪蛭湯對腎病綜合征高凝狀態(tài)的改善作用*

彭 芹 劉 洪 楊 敬 熊維建 李榮亨

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400010）

筆者采用芪蛭湯治療原發(fā)性腎病綜合征 （NS）并觀察其在改善高凝狀態(tài)方面的作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月-2011年8月在重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的NS患者75例，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）；（2）低蛋白血癥，血漿白蛋白（ALB）＜30g/L；（3）高脂血癥及水腫；（4）腎功能正常；（5）排除繼發(fā)性腎病綜合征；（6）除外其他嚴(yán)重的心、腦、腎、肝、內(nèi)分泌及精神病患者；（7）年齡10～65歲。隨機(jī)分為治療組45例及對照組30例。治療組男性23例，女性22例；年齡（48.74±9.08）歲；病程（4.87±1.20）個月。對照組男性16例，女性14例；年齡（47.10±9.05）歲；病程（4.30±3.20）個月。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)對癥治療 （如利尿、降血脂、抗感染、使用ACEI或ARB藥物）和基礎(chǔ)治療［潑尼松首次劑量為 1mg/（kg·d），清晨頓服，8 周后逐漸減量，每 2 周減 5mg，減至 0.5mg/（kg·d）時改為每 4周減5mg，持續(xù)服用6～8月后緩慢減量，減至每日5mg時改為10mg，隔日1次，維持6～8個月，之后緩慢減量至停藥。若潑尼松治療8周無效即尿蛋白下降≤50%，將予環(huán)磷酰胺（CTX）600mg和肌苷針1.2g加入5%葡萄糖注射液500mL中靜滴，前7周內(nèi)，若血常規(guī)、肝功能正常則每周1次，后改為每2～4周1次，總劑量小于8g］。治療組在基礎(chǔ)治療同時加予芪蛭湯（黃芪30g，當(dāng)歸 12g，水蛭粉 3g，丹參 30g，川芎 12g，莪術(shù) 12g，薏苡仁30g，茯苓20g等）水煎分3次服，每日1劑。早期大劑量治療階段多有陰虛火旺，加知母15g，玄參15g，生地黃20g。對照組在基礎(chǔ)治療同時予阿魏酸哌嗪片0.2g口服，每日3次。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后的全血黏度 （高切、低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞（RBC）聚集指數(shù)、RBC 電泳時間、纖維蛋白原、凝血酶原時間、血小板計數(shù)；比較兩組治療前、后及兩組治療后的24h尿蛋白定量、ALB、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐（Crea）、膽固醇（TC）水平。并比較兩組療效、不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀及陽性體征消失，24h尿蛋白定量＜1g或較治療前降低80%以上，ALB≥35g/L或較治療前提高5g/L以上，血液流變學(xué)指標(biāo)正常，凝血功能正常。有效：臨床癥狀及陽性體征基本消失，24h尿蛋白定量＜2g或較治療前降低30%～50%以上，ALB≥30g/L或較治療前提高3g/L以上，血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀體征無改善，24h尿蛋白定量≥2g或較治療前降低30%以下，ALB≤30g/L，血液流變學(xué)指標(biāo)正常、凝血功能仍異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表1。兩組治療后全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、RBC聚集指數(shù)、RBC電泳時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)均降低（P＜0.05），凝血酶原時間升高（P＜0.05）。治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

血小板計數(shù)（×109/L）治療組 治療前 6.98±0.53 12.86±1.28 1.92±0.65 11.89±1.76 23.76±2.32 4.84±1.48 8.50±1.35 335±28（n=45） 治療后 5.03±0.54*△ 10.05±1.98*△ 1.51±0.32*△ 7.68±1.07*△ 18.12±1.76*△ 2.33±0.25*△ 13.80±6.53*△ 267±52*△對照組 治療前 6.44±0.68 12.59±1.27 1.83±0.17 11.84±1.28 22.48±2.65 4.89±1.28 8.80±4.56 326±30（n=30） 治療后 6.38±0.65* 12.48±1.30* 1.62±0.21* 11.82±1.26* 22.43±2.54* 3.56±0.58* 10.60±4.73* 310±35*組 別 全血高切（200/s）全血低切（3/s）血漿黏度（mPa·s）RBC聚集指數(shù)RBC電泳時間（s）纖維蛋白原（g/L）凝血酶原時間（s）

2.2 兩組治療前后24h尿蛋白定量、ALB、TC、ALT及Crea水平比較 見表2。與兩組治療后24h尿蛋白定量、ALB、TC 均降低（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組ALT及Crea水平均無明顯改變（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后24h尿蛋白定量、ALB、TC、ALT及Crea 水平比較（）

表2 兩組治療前后24h尿蛋白定量、ALB、TC、ALT及Crea 水平比較（）

Crea（μmol/L）治療組 治療前 6.43±3.54 21.6±4.5 8.73±2.48 32.3±1.8 96.3±9.8（n=45）治療后 2.27±4.08*△ 38.2±3.7*△ 4.50±1.96*△ 40.7±1.3 106.5±12.5對照組 治療前 6.07±4.25 22.6±3.8 7.89±3.17 35.4±2.1 90.6±11.3（n=30）治療后 4.05±4.69* 31.5±4.3* 4.4±2.12* 42.5±1.8 103.2±11.6組 別 24h尿蛋白定量（g）ALB（g/L）TC（mmol/L）ALT（U/L）

2.3 兩組臨床療效比較 治療組45例，顯效19例，有效22例，無效4例，總有效率91.11%；對照組30例，顯效8例，有效10例，無效12例，總有效率為60.00%；治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

2.4 不良反應(yīng) （1）陰虛火旺證發(fā)生率。各組在激素大劑量治療過程中發(fā)生不同程度的陰虛火旺證 （顏面潮紅、五心煩熱、心悸失眠、盜汗、痤瘡、激動易怒、口燥咽干、多食易饑、大便干結(jié)、尿黃、舌質(zhì)紅降、脈細(xì)數(shù)等）情況為：治療組8例，發(fā)生率17.78%；對照組25例，發(fā)生率83.33%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）感染發(fā)生率。治療組肺部感染2例，發(fā)生率4.44%；對照組肺部感染8例，腸道感染1例，發(fā)生率30.00%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）庫欣綜合征發(fā)生率。治療組10例，發(fā)生率22.22%；對照組12例，發(fā)生率40.00%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（4）血栓發(fā)生率。治療組0例；對照組下肢深靜脈血栓形成2例，腎靜脈血栓形成1例，發(fā)生率10.00%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無肝腎損害。

3 討 論

NS發(fā)病機(jī)制主要是免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng)，破壞腎小球?yàn)V過膜，產(chǎn)生大量蛋白尿，大量蛋白尿是低蛋白血癥、血液高凝狀態(tài)、高度水腫、高脂血癥等病理表現(xiàn)的直接或間接原因。循證醫(yī)學(xué)證明，正規(guī)激素加免疫抑制劑治療，會使患者的血液高凝狀態(tài)加重，增加血栓形成風(fēng)險，嚴(yán)重影響治療效果，因此，醫(yī)學(xué)界越來越重視血液流變學(xué)異常和凝血機(jī)制改變在NS的發(fā)生、發(fā)展、病情演變中的重要地位［1］，抗凝治療也成為NS治療的主要、長期手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗凝治療主要采用肝素、阿司匹林、華法林鈉及雙嘧達(dá)莫等藥物解決高凝問題，但此類藥物長期使用有過敏、岀血、肝腎損害等副作用。目前，臨床上已經(jīng)廣泛使用活血化瘀中成藥如阿魏酸、疏血通、血栓通等治療NS的高凝狀態(tài)，普遍報道抗凝療效滿意；但是，這些中成藥不能同時解決患者因長期使用激素和免疫抑制劑出現(xiàn)的陰虛火旺證、感染等問題。本研究結(jié)果顯示，在用激素和免疫抑制劑治療同時加用芪蛭湯隨證加減可明顯提高療效，改善NS患者血液的高度濃、黏、聚、凝狀態(tài)，降低血黏度、血漿黏度、RBC聚集指數(shù)、RBC電泳時間、纖維蛋白原、血小板計數(shù)，減少因服用激素出現(xiàn)的顏面潮紅、五心煩熱、失眠、痤瘡、激動易怒、口燥咽干、舌質(zhì)紅降、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺證表現(xiàn)，避免因服用激素和免疫抑制劑引起的免疫功能低下而導(dǎo)致感染發(fā)生。

芪蛭湯為重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科名老中醫(yī)鄭新治療NS患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，分析NS中醫(yī)病機(jī)以“氣虛為先導(dǎo)”，相繼出現(xiàn)“氣虛推動無力則血瘀”，“氣（主要指脾）虛失于輸布、血瘀阻絡(luò)共致濕?！?，“氣虛失于氣化、血瘀阻絡(luò)、濕停壅滯水道終致水聚”，從而提出了NS當(dāng)屬“氣虛血瘀濕停水聚”的理論，認(rèn)為“運(yùn)脾化濕益氣以提高血漿白蛋白（制脾）、益氣固表以提高機(jī)體抵御外邪的能力（扶正固表）、滋陰溫陽以消蛋白尿、水腫（正本根源）、活血化瘀以改善血液流變學(xué)異常（活血利水法）”，提出了“運(yùn)脾益氣化濕，補(bǔ)腎活血化瘀”法是治療腎病綜合征的基本法則［2］。據(jù)報道，補(bǔ)氣藥（如黃芪）能提高免疫功能、防止感染［3］；抗氧自由基、改善微循環(huán)、使壞死的細(xì)胞恢復(fù)活力、改善腎功能［4］。活血化瘀藥如水蛭、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參等有效成分有抗凝血、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板活化聚集［5］、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗腎纖維化［6］等功效。

總之，對于NS患者，采用西醫(yī)抗凝藥物和單一活血化瘀中成藥抗凝治療，盡管有較好療效，但不良反應(yīng)亦多，同時不能解決因長期服用激素出現(xiàn)陰虛火旺的表癥狀，不能降低因激素、免疫抑制劑引起的免疫功能低下而發(fā)生感染。芪蛭湯能改善NS患者的高凝狀態(tài)，保護(hù)腎功能，降低蛋白尿，同時能減少激素副作用，提高免疫力，防止感染。

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