咽喉反流和喉占位性病變病因關(guān)系的探討

王磊 吳瑋 王剛 房居高 徐小杭 劉紅丹

1解放軍第306醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100101）；2同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）；3美國(guó)霍普金斯大學(xué)分子生物學(xué)研究室（3400 Baltimore，Maryland，U.S.A）

喉部占位性病變，包括聲帶息肉及小結(jié)、任克水腫、喉接觸性肉芽腫、聲帶白斑、喉癌等，既往多認(rèn)為與用聲不當(dāng)、發(fā)音方法不科學(xué)、煙酒過量、病毒感染等有關(guān)，隨著對(duì)咽喉反流性疾?。╨aryngophyngeal reflux disease，LPRD）研究深入，越來越多的臨床醫(yī)師開始關(guān)注咽喉反流（laryngophyngeal reflux，LPR）與喉部占位性病變的相關(guān)性。應(yīng)用咽部pH檢測(cè)（Dx-pH）可直接監(jiān)測(cè)到咽喉部異常的反流事件，是目前公認(rèn)的客觀診斷LPRD的方法［1］。本文回顧性分析了2016年2月至2017年2月在解放軍第306醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行Dx-pH監(jiān)測(cè)的存在喉占位性病變的患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果，探討喉部占位性疾病與LPR關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2016年2月至2017年2月，有聲嘶癥狀，喉鏡檢查存在喉部占位性病變，自愿行Dx-pH監(jiān)測(cè)的85例患者，其中男59例，女26例，年齡27～71歲，平均（51.1±13.0）歲。既往未曾診斷LPRD，未曾進(jìn)行相關(guān)治療。檢查前1周，未服用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑及促胃腸動(dòng)力藥物。根據(jù)喉鏡及術(shù)后病理檢查結(jié)果，診斷聲帶息肉或小結(jié)38例，聲帶任克水腫13例，喉接觸性肉芽腫4例，喉乳頭狀瘤1例，喉淀粉樣變1例，歸為良性占位病變組；聲帶白斑11例，喉癌17例，為喉癌及癌前病變組。

1.2研究方法

1.2.1RSI/RFS評(píng)分所有患者在醫(yī)師指導(dǎo)下，填寫中文版反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）量表［2-3］；由2名高年資醫(yī)師分別對(duì)每位患者的電子喉鏡檢查進(jìn)行評(píng)分，取平均值作為反流體征評(píng)分（reflux finding score，RFS）［4-5］。RSI＞ 13和（或）RFS＞7為量表陽(yáng)性［1］。

1.2.2咽部pH檢測(cè)

1.2.2.1檢測(cè)方法采用美國(guó)瑞菲爾德公司DX-pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及Restech pH檢測(cè)電極對(duì)所有患者行24 h咽部pH檢測(cè)。電極使用前在pH 4.0和pH 7.0校準(zhǔn)液內(nèi)校準(zhǔn)。電極經(jīng)一側(cè)鼻腔插入，末端在懸雍垂下方0.5 cm左右。電極固定于面部，并與夾在衣領(lǐng)處的無(wú)線數(shù)據(jù)發(fā)射器相連。指導(dǎo)患者記錄咳嗽、燒心、反酸等癥狀及進(jìn)食、平躺、坐起等事件的起止時(shí)間。監(jiān)測(cè)過程中患者可正常飲食及睡眠，但避免進(jìn)食山楂、橙汁、蘇打水等可能影響結(jié)果的食物，建議患者盡量按平時(shí)生活規(guī)律作息。

1.2.2.2觀察指標(biāo)依據(jù)非進(jìn)食狀態(tài)下直立位pH＜5.5，臥位時(shí)pH＜5.0這兩個(gè)刻度下24 h反流事件總次數(shù)、反流百分比時(shí)間及最長(zhǎng)反流時(shí)間等參數(shù)，由計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出來Ryan指數(shù)。Ryan指數(shù)直立位＞9.41和（或）臥位時(shí)＞6.79即可診斷LPRD。設(shè)置pH 6.5及pH 6.0為閾值，重新分析數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)pH＜6.5、pH＜6.0兩個(gè)區(qū)間下出現(xiàn)反流陽(yáng)性率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，偏態(tài)分布的資料采用M［P25；P75］表示。兩組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1RSI/RFS結(jié)果85例患者，RSI或RFS陽(yáng)性58例（量表陽(yáng)性率68%）。RSI和RFS均陽(yáng)性16例（陽(yáng)性率19%），RSI陽(yáng)性共34例（40%），RFS陽(yáng)性共40例（47%），RSI/RFS均陰性27例（32%）。所有患者癥狀或體征評(píng)分項(xiàng)目均有至少一項(xiàng)存在異常。

良性占位病變組患者57例，其中RSI或RFS陽(yáng)性37例（65%），RSI陽(yáng)性23例（40%），分值12.9±6.9，RFS陽(yáng)性26例（46%），分值7.0±2.8；喉癌及癌前病變組患者28例，RSI或RFS陽(yáng)性21例（75%），RSI陽(yáng)性11例（39%），分值11.7±5.3，RFS陽(yáng)性14例（50%），分值7.4±2.5。統(tǒng)計(jì)分析顯示，喉癌及癌前病變組較良性占位病變組量表陽(yáng)性率高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.35），分別比較其RSI（P＝0.43）及RFS評(píng)分（P＝0.55），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2咽部pH檢測(cè)結(jié)果（1）根據(jù)Ryan指數(shù)，LPR陽(yáng)性17例，陽(yáng)性率20%。其中15例為直立位咽喉反流，1例為臥位咽喉反流，1例同時(shí)存在直立位與平臥位反流。15例直立位Ryan指數(shù)18.49～305.9，平均97.7±84.4，單純臥位反流Ryan指數(shù)8.35，直立位與平臥位均陽(yáng)性Ryan指數(shù)為1 073.47，25。喉癌及癌前病變組較良性占位病變組Ryan指數(shù)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.73），直立位Ryan指數(shù)大小兩組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.052 9）。見表1。

表1 各組Ryan指數(shù)及陽(yáng)性率Tab.1 The positive rate of Ryan score in each group

（2）設(shè)定pH 6.5及pH 6.0為閾值，85例患者中，75例存在pH＜6.5反流事件（存在≥1次的反流事件），陽(yáng)性率88%，56例存在pH＜6.0反流事件，陽(yáng)性率66%。喉癌及癌前病變組pH＜6.5反流陽(yáng)性率高于良性占位病變組（P＝0.027），pH＜6.0反流陽(yáng)性率也高于良性占位病變組（P＝0.026 7），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組pH＜6.5及pH＜6.0閾值下反流陽(yáng)性率Tab.2 The positive rate of pH＜6.5/6.0 laryngopharyngeal reflux in each group

3 討論

LPRD是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱。近年來已逐漸被廣大耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)，越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，LPR與慢性咽喉炎、嗓音疾病、慢性咳嗽等耳鼻喉科常見病密切相關(guān)。

RSI量表和電子喉鏡下RFS評(píng)分，目前普遍用于LPRD的初篩［1，6］。在既往的關(guān)于嗓音疾病的研究中，王宇光等［7］的大宗病例（2 632例）報(bào)道顯示，65%的存在聲嘶或發(fā)音障礙癥狀的患者可通過RSI量表診斷LPR。本研究85例患者，有68%的患者滿足量表陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，說明從患者癥狀及體征角度，存在嗓音問題的喉占位病變患者具有較高的LPR共患率；但喉癌及癌前病變組較良性占位病變組量表陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且分別比較兩組的RSI、RFS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。量表主觀因素大，受限于患者心理因素、喉鏡觀察角度、打分醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等，單純通過量表研究反流與喉部占位性病變的關(guān)系并不準(zhǔn)確。

雙探頭食管pH監(jiān)測(cè)較早被應(yīng)用于LPR客觀診斷。KOUFMAN等［8］對(duì)113例發(fā)音障礙患者的研究報(bào)道，50%存在LPR；CHUNG等［9］研究顯示，健康對(duì)照組、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、任克水腫組LPR的陽(yáng)性率分別是65%、66%、75%和95%，其中聲帶息肉組與健康對(duì)照組LPR陽(yáng)性率無(wú)顯著差異；嚴(yán)森等［10］對(duì)89例嗓音疾病患者研究報(bào)道，LPR陽(yáng)性率48.3%，聲帶白斑組、任克水腫組，LPR陽(yáng)性率分別是71.43%和75%，高于聲帶息肉組20%、聲帶接觸性肉芽腫組33.33%及慢性喉炎組36.84%。既往研究表明，LPR參與引發(fā)喉部占位性病變，尤其聲帶白斑及任克水腫，與LPR關(guān)系更為密切。但這種檢測(cè)方法是借鑒了診斷胃食管反流的方法，由食道pH值推測(cè)氣道的pH值變化，并不能實(shí)際反應(yīng)氣道pH值紊亂。Dr.DEMEESTER發(fā)明了用于食道pH監(jiān)測(cè)的Demeester指數(shù)來評(píng)估食道反流，但其在研究手術(shù)治療難治性哮喘等氣道反流性疾病時(shí)，仍選擇使用Dx-pH來評(píng)估手術(shù)效果［11］，這也說明了使用雙探頭食管pH監(jiān)測(cè)研究LPR患者的不準(zhǔn)確性。且由于雙探頭食管pH檢測(cè)患者接受度有限，臨床并不能廣泛開展。因此，我們希望通過找到喉部占位性病變患者氣道pH紊亂直接證據(jù)，證明LPR與喉部占位性病變關(guān)系。

本研究使用的Dx-pH可直接檢測(cè)咽部pH值，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。Dx-pH可以精確監(jiān)測(cè)咽喉部位的微量pH變化［12］，且由于探頭柔軟細(xì)小，放置位置舒適，患者普遍接受度高。本研究85例患者，監(jiān)測(cè)過程順利，均獲得24 h完整數(shù)據(jù)，普遍反映耐受良好。

Dx-pH是針對(duì)反流物中酸堿度的檢測(cè)，但反流物中除胃酸外，還有胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，研究認(rèn)為，胃蛋白酶才是導(dǎo)致咽喉黏膜損傷的主要因素［13］。胃蛋白酶在pH＜6.5時(shí)被激活，pH 2.0時(shí)活性最高。JOHNSTON等［14］的研究表明，盡管胃蛋白酶在pH＞6.5時(shí)失活，但在pH＜8.0的范圍內(nèi)卻始終可以保持穩(wěn)定，24 h內(nèi)，約79%的胃蛋白酶在pH再次下降至6.5時(shí)可以再次激活。胃蛋白酶還可以通過受體介導(dǎo)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，高爾基體的pH值在5.0左右，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的胃蛋白酶再次激活，造成細(xì)胞損傷［15-16］。胃蛋白酶可以溶解氣道黏膜上皮細(xì)胞膜上的3個(gè)功能蛋白（碳脫水酶、E鈣黏蛋白、應(yīng)激蛋白），造成黏膜上皮細(xì)胞損傷死亡，形成非特異性炎癥［13-16］。由此表明，弱酸或非酸反流也可以損傷咽喉黏膜。Dx-pH普遍使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Ryan指數(shù)，是依據(jù)非進(jìn)食狀態(tài)下直立位pH＜5.5，臥位pH＜5.0這兩個(gè)閾值下24 h反流相關(guān)參數(shù)計(jì)算得出［12］，顯然漏掉了部分胃蛋白酶的活性區(qū)間。所以本研究中，設(shè)定pH＜6.5及pH＜6.0為閾值進(jìn)行再次計(jì)算，發(fā)現(xiàn)所有患者中，88%存在pH＜6.5反流事件，66%存在pH＜6.0反流事件；且對(duì)比Ryan結(jié)果，pH 5.5～6.5之間的反流可能對(duì)喉部占位病變，尤其喉癌及癌前病變更為關(guān)鍵。

既往研究認(rèn)為，LPR可能是發(fā)生聲帶白斑及喉癌的危險(xiǎn)因素之一［17］，長(zhǎng)期反復(fù)的反流物刺激破壞細(xì)胞間連接、導(dǎo)致咽喉上皮黏膜損傷、慢性炎癥，對(duì)細(xì)胞癌變及轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用［18-19］，但既往文獻(xiàn)報(bào)道中兩者共患率差異較大。KOUFMAN等［20］使用雙探頭pH監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)58%的喉癌患者存在LPR；李湘平等［21］使用多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)，研究報(bào)道，聲帶癌組LPR陽(yáng)性率26.3%，聲帶白斑組LPR陽(yáng)性率35.3%；趙一馨等［22］對(duì)31例喉癌患者研究報(bào)道，LPR陽(yáng)性率74.2%。筆者既往研究表明，咽喉占位性病變組唾液胃蛋白酶陽(yáng)性率高于單純咽喉炎組［23］；譚嘉杰等［24］通過對(duì)病變組織的免疫組化分析并聯(lián)合多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)，提出胃蛋白酶可能參與喉癌的發(fā)生；KELLY等［19］研究認(rèn)為胃蛋白酶會(huì)增強(qiáng)咽喉黏膜上皮細(xì)胞的增殖及遷移能力，在喉癌發(fā)展過程中有一定作用。本研究中，喉癌及癌前病變組pH＜6.5反流陽(yáng)性率100%，pH＜6.0反流陽(yáng)性率82%，且明顯高于良性占位病變組，說明持續(xù)弱酸反流損傷可能是導(dǎo)致喉部惡性病變的原因之一。但本研究每種占位性病變病例數(shù)不夠多，尤其惡性腫瘤病例，還需繼續(xù)積累。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，喉部占位性病變患者中存在一定的LPR發(fā)病率，持續(xù)弱酸反流并聯(lián)合胃蛋白酶導(dǎo)致的黏膜損傷，或?qū)⒁l(fā)惡性改變。局限于現(xiàn)有條件，本研究未能對(duì)所有患者進(jìn)行咽部胃蛋白酶檢測(cè)。聯(lián)合氣道pH檢測(cè)及胃蛋白酶檢測(cè)，將更能明確LPR與喉部占位病變的發(fā)生機(jī)制，更好地指導(dǎo)臨床治療。