SA和RBM表面處理對種植體周軟硬組織的影響

劉雙喜 徐淑蘭 王彬娉 陳灼庚 鄭志平

1中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院·海南省口腔醫(yī)學中心口腔種植科（?？?570208）；2南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔種植中心（廣州 510280）

目前牙列缺損或缺失的修復方法主要有固定牙、活動義齒及種植牙修復等［1-3］，各種修復方式均有其適應證及禁忌證，優(yōu)缺點也不盡相同。而種植修復因美觀、舒適、穩(wěn)固、不損害鄰牙等顯著優(yōu)點而被稱為“人類的第三副牙齒”，隨著種植技術的快速發(fā)展以及種植修復成功率極大的提高，使得種植修復成為牙列缺損或缺失的首選方案［4-5］。然而目前種植系統(tǒng)頗多，不同的種植系統(tǒng)中的表面處理、結構設計、修復方式等均有較大差異［6-7］。因此，在臨床上該如何選擇合適的種植體以獲得較好的效果仍是口腔種植醫(yī)師需要面對的問題。本研究通過頜面影像學及臨床指標檢查，測量分析噴砂酸蝕（sand blast and acidetching，SA）和可吸收研磨介質（resorbable blast media，RBM）表面處理的種植體在植入后對周圍軟、硬組織的影響，為今后臨床中種植體的選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料及分組收集2013年1月至2014年6月因后牙缺失于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院海南省口腔醫(yī)學中心接受種植修復治療的患者62例納入本次研究。其中男29例，女33例，年齡為21～69歲，平均（45±17.5）歲。按照種植體類型將患牙隨機分為2組：Dentis組（RBM組）、和Osstem TSⅢ組（SA組）各50枚。

納入標準：上下頜前磨牙或磨牙缺失，采用種植單冠修復；（1）患者口腔衛(wèi)生良好或得到有效控制的牙周炎，且處于穩(wěn)定期；（2）不吸煙；（3）手術前錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）片顯示缺牙區(qū)骨組織愈合良好；（4）種植牙位骨密度分類為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類骨。

排除標準：（1）影響口腔種植的全身系統(tǒng)性疾病，包括未得到有效控制的糖尿病、高血壓及其他內分泌系統(tǒng)性疾病等；（2）妊娠者；（3）術區(qū)有腫瘤、骨質病變及頜面部放療者；（4）患有夜磨牙癥或緊咬牙者；（5）有心肌梗死病史，且裝有心臟起搏器者；（6）口腔衛(wèi)生極差，且自我維護意識差者。

1.2材料和儀器登特斯種植系統(tǒng)（Dentis，韓國），奧齒泰種植系統(tǒng)（Osstem，韓國），CBCT（New-Tom，意大利）。

1.3手術方法術前常規(guī)拍攝CBCT進行檢查，設計治療方案，術前均進行牙周潔治，給予口腔衛(wèi)生宣教。術前30 min給予頭孢羥安芐片（0.5 g）；復方氯己定含漱液含漱2 min，常規(guī)消毒、鋪巾，斯康杜尼（鹽酸甲哌卡因20.00 mg/mL，腎上腺素0.01 mg/mL）行局部浸潤麻醉，于牙槽嵴頂稍偏舌（腭）側作切口，切透黏骨膜，翻全厚瓣；球鉆修整牙槽骨并定點，先鋒鉆定方向并按種植系統(tǒng)標準要求逐級備洞，最終植入合適直徑與長度的種植體，嚴密縫合黏骨膜瓣。術后常規(guī)口服抗生素3 d，氯己定漱口水含漱1周，常囑注意維護口腔衛(wèi)生，7～10 d后復診拆縫線。術后約3～6個月行全口硅橡膠取模、比色，設計修復體形態(tài)及上下頜咬合關系，義齒加工中心按照規(guī)范的標準化程序進行最終種植單冠修復體的制作，冠邊緣位于齦下1 mm以內，復診戴牙時調合拋光后光固化樹脂粘結劑粘結。

1.4評價方法

1.4.1種植體頸部周圍骨組織變化測量分別于術后當天、修復第1年及3年行CBCT檢查，觀察種植體周圍骨量情況。每次的CBCT圖像均以種植體的橫切面為基準，綠色切線平行于牙槽骨的長軸并通過種植體的中心得到種植體矢狀面圖像，紅色切線垂直于牙槽骨并通過種植體的中心得到種植體冠狀面圖像最終三維顯示種植體的近中、遠中、頰側及舌側的牙槽骨（如圖1）。利用圖像處理軟件Image Pro Plus 6.0測量種植體底部到牙冠近中、遠中、頰側及舌側牙槽嵴頂?shù)木嚯x，通過與術后當天的基準數(shù)據(jù)進行比較，得出近中、遠中、頰側及舌側骨吸收量的平均值［8］。數(shù)據(jù)測量由同一名資深醫(yī)生完成，反復測量3次，取平均值，數(shù)值精確到0.01 mm。

1.4.2種植體周圍軟組織測量種植冠修復后1年和3年測量記錄改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）、改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）、附著齦減少量和探診深度（probing depth，PD）［9-10］。mSBI：用約 20 g的力控制塑料探針沿種植體齦緣探診，記分標準：0=無出血；1=有分散出血；2=牙齦溝內有線狀出血；3=重度自發(fā)性出血。mPLI：記分標準：0=無菌斑；1=用塑料探針尖輕劃種植冠表面可看到菌斑；2=肉眼可直接發(fā)現(xiàn)菌斑；3=有大量菌斑出現(xiàn)。PD：采用刻度牙周探針，以0.25 N力量平行于種植體長軸對種植體周圍齦溝的近中唇（頰）、近中舌（腭）、唇（頰）側正中、舌（腭）正中、遠中唇（頰）、遠中舌（腭）6個位點進行探診，并記錄數(shù)據(jù)，求平均值作為PD值。附著齦減少量：測量方法如下：（1）術后當天測量愈合基臺唇（頰）側齦緣中點至膜齦聯(lián)合的垂直距離或種植部位近遠中鄰牙唇（頰）側齦緣中點連線至膜齦聯(lián)合的垂直距離，以此為基準線。（2）測量修復后1年和3年種植牙冠唇（頰）側齦緣中點至膜齦聯(lián)合的垂直距離。修復后1年和3年所測值與基準線值之差，為附著齦減少量。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，以表示測定結果。兩組間比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 Osstem TSⅢ種植體植入后當天、修復后第1年、修復后第3年CBCT顯示的骨吸收情況Fig.1 The bone resorption displayed by CBCT after Osstem TSⅢ implant placement，the first year after restoration and the third year after restoration

62例患者共植入100枚種植體，其中Dentis組（RBM組）和Osstem TSⅢ組（SA組）種植體各50枚，所有種植體皆符合1986年Albrektsson和Zarb等提出的種植體成功標準：（1）臨床檢查單個的種植體無動度；（2）放射學檢查：X線片上種植體周圍無透射區(qū)；（3）種植體功能負荷1年后，垂直方向的骨吸收＜0.2 mm/年；（4）種植后無持續(xù)性和（或）不可逆的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常及神經(jīng)管損傷等；（5）按上述標準5年成功率＞85%，10年成功率＞80%。

2.1種植體頸部周圍骨組織吸收情況種植冠修復后第1、3年頸部周圍骨吸收情況見表1。兩組在第3年時邊緣骨吸收量均明顯大于第1年。兩個時間點可發(fā)現(xiàn)，在近中、遠中、頰側、舌側骨吸收中，SA組與RBM組相比，頸部骨吸收量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組種植體周頸部骨吸收量Tab.1 The amount of bone resorption around impalnts in two groups ± s，mm

表1 兩組種植體周頸部骨吸收量Tab.1 The amount of bone resorption around impalnts in two groups ± s，mm

注：種植冠修復后第1年SA組與RBM組相比，*P＜0.05；種植冠修復后第3年SA組與RBM組相比，*P＜0.05

種植系統(tǒng)RBM組SA組1年3年近中0.72±0.19 0.58±0.18*遠中0.73±0.18 0.60±0.19*頰側0.74±0.28 0.60±0.21*舌側0.74±0.20 0.64±0.19*近中1.06±0.20 0.79±0.16*遠中1.00±0.23 0.78±0.19*頰側1.01±0.29 0.78±0.26*舌側1.02±0.24 0.80±0.20*

2.2改良齦溝出血指數(shù)修復后第1年和3年時，RBM組和SA組種植體改良齦溝出血指數(shù)情況見表2，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3改良菌斑指數(shù)RBM組和SA組種植體第1年和3年時改良菌斑指數(shù)情況見表2，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4附著齦寬度變化RBM組和SA組種植體修復后第1年和3年時，種植體周圍附著齦寬度變化情況見表3，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5探診深度修復后第1年及第3年時，RBM組和SA組種植體周圍探診深度情況見表4，在1年和3年時，RBM組種植體周圍探診深度大于SA組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

種植體周圍組織主要包括骨組織和軟組織，兩者均是種植體的成功的關鍵因素［11-12］，骨組織的穩(wěn)定及其與種植體直接良好的骨結合是種植體行使修復功能的基礎，而軟組織的穩(wěn)定則可避免種植體周圍細菌的侵入，減少咀嚼過程的機械創(chuàng)傷，從而減少種植體周圍疾病的發(fā)生。

表2 兩組種植體的mSBI、mPLI指數(shù)Tab.2 The modified sulcus bleeding index and modified plaque index of implants in two groups±s

表2 兩組種植體的mSBI、mPLI指數(shù)Tab.2 The modified sulcus bleeding index and modified plaque index of implants in two groups±s

注：種植冠修復后第1年和第3年SA組與RBM組相比，均P＞0.05

種植系統(tǒng)RBM組SA組1年mSBI 1.01±0.51 0.98±0.56 mPLI 1.08±0.63 1.04±0.64 3年mSBI 1.20±0.47 1.18±0.49 mPLI 1.44±0.50 1.36±0.48

表3 兩組種植體周附著齦減少量Tab.3 The amount of attachment gingival reduction of implants in two groups ± s，mm

表3 兩組種植體周附著齦減少量Tab.3 The amount of attachment gingival reduction of implants in two groups ± s，mm

注：與RBM組相比，*P＜0.05

種植系統(tǒng)RBM組SA組1年1.05±0.31 0.84±0.20*3年1.33±0.34 1.11±0.21*

表4 兩組種植體的探診深度Tab.4 The probing depth of the implants in two groups（n=100） ± s，mm

表4 兩組種植體的探診深度Tab.4 The probing depth of the implants in two groups（n=100） ± s，mm

注：種植冠修復后第1年和第3年SA組與RBM組相比，*P＜0.05

種植系統(tǒng)RBM組SA組1年3.44±0.22 2.97±0.23*3年4.08±0.26 3.47±0.30*

種植體周圍骨組織的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在種植體-骨組織的結合程度以及周圍骨組織吸收情況［13-14］。本研究探討不同的種植體的表面處理方式是否影響種植體周圍骨組織的吸收以及軟組織變化。選取了可吸收噴砂介質（resorbable blast media，RBM）對種植體表面進行處理，表面粗糙度為1.5～1.8 μm，另外一組為氧化鋁噴砂酸蝕（sand blast and acidetching，SA）表面處理，表面粗糙度為2.5～3.0 μm。本研究中的種植體為噴砂和噴砂酸蝕表面處理技術，屬于非涂層法。

大多數(shù)學者研究種植體邊緣骨吸收時，主要評價其近遠中骨吸收，且多采用根尖片或曲面體層攝影片等二維拍片技術評價［15-16］。本研究應用CBCT，測量種植體在近遠中及頰舌側的中心，測量其周圍骨邊緣的吸收量，與二維影像相比，可避免每次拍攝X線體位及距離不同，減少影像失真，避免了影像重疊而導致的測量誤差，同時準確反映種植體頰側和舌側的骨組織情況。本研究發(fā)現(xiàn)RBM表面處理的植體四周邊緣骨組織吸收量明顯多于SA組種植體，作者推測種植體表面的處理不同，其表面對成骨細胞的促進作用亦不同，粗糙種植體表面可明顯增加其與骨結合表面積，同時粗糙可促進成骨細胞的黏附、增殖、分化以及細胞外基質的形成和礦化等一系列生物學過程，從而促進骨結合與骨生成［17-18］。文中RBM組種植體粗糙度約為1.5～1.8 μm，明顯小于SA組種植系統(tǒng)（2.5～3.0 μm），研究發(fā)現(xiàn)種植體表面為微粗糙范圍內時，隨著粗糙度增大，促進成骨細胞的生物學行為明顯增強，而SA組種植系統(tǒng)粗糙度為2.5～3.0 μm，更為接近成骨細胞大小，使得其種植體表面促成骨能力較強，進而使得其周圍骨吸收相對減少較少［19］。同時SA表面處理技術中的酸蝕處理能增加種植體表面親水性能，協(xié)同促進成骨細胞的黏附、增殖和分化。

種植體骨結合的長期穩(wěn)定與其周圍軟組織愈合息息相關，種植體穿齦部分的軟組織良好的愈合與穩(wěn)定是隔絕口腔環(huán)境與骨組織的重要條件［20］。既往主要考慮如何獲得及加快骨結合，從而減少種植修復過程的時間。而現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)種植體周圍軟組織良好的愈合且保持良好的狀態(tài)對種植體周圍骨組織的穩(wěn)定起著重要作用。與天然牙周圍軟組織類似，種植體周圍上皮組織中也包括種植體周圍齦溝上皮、結合上皮以及口腔齦上皮，且上皮與結締組織和種植體表面之間均存在基板樣結構和半橋粒結合［21］。其中種植體周圍結合上皮附著于種植體表面，因此又稱為上皮附著，在無炎癥情況，上皮附著位置穩(wěn)定，止于牙槽嵴頂冠方約1 mm處，將口腔外環(huán)境與種植體周圍內環(huán)境隔離，可防止組織損傷和細胞的外源性致炎因子，如菌斑、毒素等侵入，然而如若種植體周圍軟組織缺少牙周韌帶，細菌則容易侵入而引發(fā)牙槽骨的吸收。

本研究結果顯示RBM組種植體和SA組種植體的mSBI和mPLI指數(shù)無統(tǒng)計學差異，并且均顯示出口腔衛(wèi)生較佳。主要原因是作者術前均行常規(guī)檢查，排除禁忌癥，常規(guī)行牙周基礎治療，同時術前及術后每次復診均加強口腔衛(wèi)生宣教，而3年后的mSBI和mPLI指數(shù)均高于1年后，其原因可能是種植體周圍骨不斷吸收，使得病原微生物容易侵入其周圍。1年后和3年后時，RBM組種植體周圍的附著齦減少量明顯高于SA組種植體，其原因可能是種植體周圍骨吸收，其軟組織因失去支持而減少，再則在種植修復整個過程中，如切開翻瓣，取模，轉移基臺戴入等均可導致附著齦喪失，天然牙缺失后，附著齦因缺乏天然牙的刺激而退縮加快，即使進行了種植牙修復。兩組種植體周圍的探診深度3年后時均高于1年后，且兩個時間點中RBM組種植體周圍探診深度均明顯大于SA組，有研究發(fā)現(xiàn)隨著骨組織的吸收，種植體周圍的探診深度不斷增大，使得病原微生物容易侵入其周圍，致使軟組織發(fā)生炎癥反應，從而破壞軟組織與種植體之間的結合使得探診深度加深［22］。種植體周圍的軟硬組織相互影響，密切相關，而患者保持良好的口腔衛(wèi)生極其重要，因此要確?；颊哂幸庾R并行有效的自我口腔維護。這可使種植體周圍軟組織保持健康狀態(tài)，進而使得其周圍骨組織較為穩(wěn)定。

綜上所述，種植體表面處理對種植體周圍軟硬組織有著較大影響，SA表面處理能更有利于種植體周圍骨組織與軟的組織的健康及穩(wěn)定，可明顯減少種植體周圍的骨吸收，因此，從種植修復遠期效果的角度出發(fā)，SA表面處理可提高種植體的成功率，提高患者對的治療效果滿意度。但本研究仍存在一定的局限性，未對種植體的頂部設計、自攻螺紋機械設計、基臺連接方式、內連接錐度等進行考量及研究，而隨訪時間最長是3年，因此，下一步需要更深層次多因素的研究與更長時間的隨訪觀察。