贛州地區(qū)醫(yī)院機會性篩查人群HR-HPV感染情況及其與宮頸病變關系的研究＊

徐玲 ，杜雨璇 ，寧莉 ，胡曉梅 ，謝曉英

(1、贛南醫(yī)學院；贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院；2婦產(chǎn)科；3檢驗科；4、贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，贛州 341000)

宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中占首位，每年全球新發(fā)宮頸癌病例約53萬，死亡約27萬，其中約1/3發(fā)生在中國[1，2]。另一方面，宮頸癌也是目前唯一病因明確且可以早期預防和治療的癌癥，1976年德國病毒學家Harald zur Hausen首次提出了HPV感染與宮頸癌發(fā)生的因果關系，此后大量病因?qū)W的研究已證實持續(xù)性感染高危型人乳頭瘤病毒 (High risk human papillomavirus，HR-HPV)為宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)病的必要因素[3]。數(shù)據(jù)表明從HR-HPV持續(xù)性感染到宮頸癌變發(fā)生，其時間跨度在5-10年不等[4]。有效、積極的宮頸癌篩查，盡早發(fā)現(xiàn)并及時予以干預，可降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。當前宮頸癌篩查技術迅速發(fā)展且日漸多樣化，近年來隨著HR-HPV與宮頸癌關系的深入研究，HR-HPV檢測已成為宮頸癌篩查中的重要角色。研究顯示：HPV感染特征因地域、人群不同而存在差異，世界公認與宮頸癌關系最為密切的是HPV16及18型，而我國現(xiàn)有部分研究報道與國外有所差別，對于HPV感染特征在我國有無其特殊性仍具有爭議[5]。因此，基于本地區(qū)人群，了解本地區(qū)HR-HPV亞型感染情況，并對HRHPV與宮頸病變關系進行研究具有重要意義。本研究通過統(tǒng)計14600例贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科、體檢中心患者HR-HPV機會性篩查結果，分析HR-HPV感染分布情況及其與宮頸病變的關系，探討HR-HPV分型檢測在醫(yī)院機會性篩查中的應用價值，以期對本地區(qū)宮頸癌的篩查和防治進行指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月-2018年3月于贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科、體檢中心就診行HR-HPV檢測的機會性篩查患者14600例，同時行宮頸液基薄層細胞學（TCT）檢查患者5580例，行陰道鏡下病理活檢1976例。納入標準：有性生活史，避開月經(jīng)期，取樣前3d內(nèi)無性生活、無陰道內(nèi)檢查、陰道用藥及陰道沖洗。排除標準：無性生活史，妊娠期、哺乳期婦女，既往有宮頸上皮內(nèi)病變、宮頸癌史、子宮切除史或盆腔放射治療史者。年齡16-93 歲，平均年齡（42.26±9.82）歲。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及保存 宮頸脫落細胞的采集由經(jīng)專業(yè)培訓過、有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師執(zhí)行，陰道窺器暴露宮頸，首先將宮頸口過多的分泌物擦拭干凈，然后使用宮頸刷插入宮頸口，毛刷面在宮頸的鱗-柱上皮轉(zhuǎn)化區(qū)沿同一個方向均勻旋轉(zhuǎn)4-5周刷取宮頸脫落細胞，刷取后將毛刷放入用專用細胞保存液中，擰緊瓶蓋，立即送檢。

1.2.2 HR-HPV檢測 (HPV12+2)采用羅氏Cobas4800系統(tǒng)及試劑盒（實時PCR熒光法）檢測14種高危型HPV，對HPV16和HPV18進行單獨分型，同時檢測其他 12 種高危亞型(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68)，其中任一陽性者即為其他12型陽性，無特異性分型。

1.2.3 液基細胞學檢查（TCT）將細胞保存液中的部分標本經(jīng)ThinPrep 2000系統(tǒng)程序化處理后，制成直徑2cm的薄層細胞涂片，經(jīng)固定、染色，光學顯微鏡檢查，由細胞學醫(yī)師閱片報告。采用2001年國際癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)作為診斷標準[6]。主要報告結果包括未見異常細胞(NILM)、不能明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和鱗狀細胞癌(SCC)、未明確診斷意義的不典型腺細胞(AGC)和腺癌(AC)。 結果為 ASCUS（AGC）及ASCUS（AGC）以上視為細胞學異常。

1.2.4 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查指征：①TCT＞ASCUS者，伴或不伴HR-HPV感染；②HPV16陽性、HPV18陽性及HPV其他12型陽性，TCT≥ASCUS；③HR-HPV持續(xù)陽性者；④反復接觸性出血表現(xiàn)，可疑宮頸病變者。于月經(jīng)干凈3-7d行陰道鏡檢查，用醋酸涂于宮頸行醋酸試驗，絡合碘行碘試驗，陰道鏡下觀察宮頸的形態(tài)，對異常區(qū)域及可疑處行活檢。如無明顯異常，則在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處進行多點活檢。必要時行宮頸管搔刮。

1.2.5 病理學檢查 陰道鏡取活檢組織放于甲醛液中固定，常規(guī)石蠟切片。病理切片由本院2名有經(jīng)驗的醫(yī)師明確診斷。病理學診斷分類采用2014年第4版WHO女性生殖器官腫瘤分類[7]，主要報告結果包括低級別鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL）(包括CINⅠ、輕度非典型性增生、扁平濕疣等)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)(包括CINⅡ、Ⅲ，中度非典型性增生，重度非典型性增生及原位癌)、鱗癌、腺癌等。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件進行，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率、構成比表示，計數(shù)數(shù)據(jù)的假設檢驗采用χ2檢驗。P值小于0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HR-HPV感染情況 在14600例患者中，檢出HR-HPV感染者2472例，總體感染率16.93%(2472/14600)，其中HR-HPV單一感染占89.28%（2207/2472）， 混 合 感 染 占 10.72% （265/2472）。HPV16總陽性率 3.91%（572/14600），HPV18總陽性率1.21%（176/14600），HPV其他12型總陽性率13.67%（1996/14600）。HR-HPV各亞型感染情況詳見表1。

表1 HR-HPV各亞型感染情況

2.2 不同年齡組HR-HPV感染及宮頸病變發(fā)生情況 將14600例檢測病例按年齡不同分為11個年齡組，各年齡組HR-HPV總感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.975，P＜0.05），感染率隨年齡呈現(xiàn)“雙峰”分布，≤20歲年齡組HR-HPV感染陽性率最高為33.33%，其次為＞60～65歲年齡組，陽性率為25.30%。進一步分析不同年齡組各HPV亞型結果顯示，各年齡組HPV16型感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=19.579，P＜0.05），＞55～60 歲年齡組HPV16型感染率最高為6.43%；各年齡組其他12型HPV感染率相比，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=44.864，P＜0.05），≤20 歲年齡組感染率最高為 30.30%；各年齡組HPV18型感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.024，P＜0.05）。各年齡組及亞型感染情況見圖1。

在病理學異常（≥LSIL）的906例HR-HPV陽性患者中，各年齡段LSIL到宮頸癌的分布曲線呈中間高兩頭低的趨勢，見圖2。LSIL和HSIL高發(fā)年齡均在36～50歲，宮頸癌高發(fā)年齡在41-55歲。LSIL和HSIL主要集中在＜30歲女性，占89.73%（699/779)，宮頸癌主要集中于＞40歲女性，占89.76%（114/127）。

2.3 HR-HPV感染與宮頸病變關系 在2472例HR-HPV陽性患者中，1734例行陰道鏡下病理活檢，病理學結果異常（≥LSIL）為906例，包括LSIL 414例、HSIL 365例、宮頸癌127例，≥HSIL(即CINⅡ+)所占比率為 28.37%(492/1734)。572例HPV16陽性患者中，497例行陰道鏡病理活檢者，檢出CINⅡ+所占比率為54.33%（270/497），宮頸癌所占比率為17.10%(85/497)。176例HPV18陽性患者中，144例行陰道鏡病理活檢，檢出CINⅡ+所占比率為27.78%(40/144)，宮頸癌所占比率為13.89%(20/144)。1739例HPV其他12型陽性患者中，1100例行陰道鏡活檢，檢出CINⅡ+所占比率為16.82%(40/1100)，宮頸癌所占比率 2.18%(24/1100)。 見表 2。

2.4 不同程度宮頸病變HPV感染情況 在本研究中行高危型HPV檢測的患者中有1976名行陰道鏡下病理活檢，檢出宮頸鱗癌114例、腺癌26例、其他類型癌4例、HSIL 481例、LSIL 524例、正?；蚵匝赘淖?27例。陰道鏡病理活檢結果≥HSIL(即 CINⅡ+)占 31.63%（625/1976），宮頸癌占7.29%（144/1976），將HR-HPV多重感染者在各亞型感染中分別進行計數(shù)，不同程度宮頸病變各HPV亞型感染情況見圖3。

圖1 各年齡組及亞型感染情況

圖2 各年齡組HR-HPV陽性患者宮頸病變發(fā)生情況

圖3 不同程度宮頸病變HR-HPV亞型感染情況（%）

圖4 宮頸癌HR-HPV亞型感染情況（%）

表2 高危型HPV感染各亞型發(fā)生宮頸病變情況

625例病理確診 CINⅡ+患者中 HPV16、HPV18、HPV其他12型陽性所占比率分別為為43.20% （270/625）、7.36% （46/625）、45.44% （284/625）。144例宮頸癌患者中，HPV16陽性率為59.03%（85/144），HPV18 陽性率為 18.06%（26/144），其他12型陽性所占比例為33.33%（48/144），HPV陰性所占比例為11.81%（17/144），其中鱗癌以HPV16感染所占比率最高為70.18%（80/114），腺癌以HPV18所占比率較高為38.46%（10/26），宮頸癌HPV各亞型感染情況見圖4。

3 討論

3.1 HR-HPV感染情況及亞型組成 國內(nèi)外大量針對HPV感染的流行病學研究表明，因地域、人群及檢測手段不同，HPV感染特點有差異性。一項針對157879名正常女性HPV感染率的meta分析提示：全球HPV感染率約10.4%，以非洲地區(qū)感染率最高為22.1%，中美洲和墨西哥為20.4%，北美洲為11.3%，歐洲為8.1%，亞洲感染率最低為8.0%[9]。 全球最常見的HPV 感染亞型為HPV16、18、52、31、58[10]。中國是一個幅員遼闊、區(qū)域差異巨大的國家。針對我國37個城市的數(shù)據(jù)報道國內(nèi)高危型HPV總體陽性率為 21.07%（18.42%-31.94%），HPV16、52、58為最常見的HPV感染亞型[11]。曾選等[12]對江西省117799例女性宮頸分泌物進行HPV分型檢測結果顯示，HPV感染陽性率為20.94%，最常見的亞型依次為HPV52、16和58。本研究對我院婦科門診及體檢中心就診的14600例機會性篩查患者進行調(diào)查，結果顯示HR-HPV總體感染率為16.93%，高于全球HPV平均感染率，而比國內(nèi)相關研究報道稍低，分析其可能原因有：①研究已證實HPV感染具有顯著的地域差異性，不同地區(qū)之間HPV感染率有差異；②研究所選取的人群不同，本研究選取的研究對象包含就診于婦科及體檢中心的醫(yī)院機會性篩查人群存在選擇偏倚，而基于醫(yī)院人群篩查的感染率高于普通人群；③不同檢測手段檢出率具有差異性，目前HPV檢測手段水平參差不齊，部分研究納入了低危型HPV的檢測，報道陽性率偏高，而本研究只針對14種HR-HPV進行檢測。④納入研究年齡不同，本研究調(diào)查年齡低至在16歲，高至93歲，年齡跨度相對較大，而部分研究只針對某一年齡階段進行研究。

另一方面，由于本研究高危型HPV檢測采用FDA批準用于宮頸癌初篩的Cobas4800系統(tǒng)，對高風險的16和18型HPV單獨分型，對近期及遠期低風險的其他12種未單獨列出，因此對其他12種HPV各亞型具體分布不明確。對于單獨分型的HPV16、18型，本研究發(fā)現(xiàn)HPV16型感染率稍高，占 HR-HPV 感染的 23.14%（572/2472），HPV18感染率不高，僅占HR-HPV感染的7.12%（176/2472），這提示HR-HPV感染亞型分布存在一定區(qū)域差異?；谖覈闆r，對其他12種HR-HPV是否需進行具體分型以明確單一亞型感染情況，尚需進一步研究及探討。

3.2 不同年齡HR-HPV感染與宮頸病變情況 年齡對HR-HPV感染具有重要影響，國外流行病學研究報道，HR-HPV感染率隨年齡分布呈“中間低兩頭高”的V形分布，20-24歲和40-49歲年齡段分別為2個感染高峰，30-34歲年齡段感染率最低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染率隨年齡分布呈雙峰分布，與國外報道結果相吻合，但以≤20歲組感染率最高 (33.33%)，＞60～65歲組感染率較高(25.30%)，35-40歲組感染率最低。第一個感染高峰較國外提前了5年左右，第二個感染高峰較國外推后了15年左右?！?0歲年齡組為感染高峰，感染率顯著高于其他年齡組，原因可能為：①≤20歲樣本量相對較少，存在選擇偏倚；②年輕女性衛(wèi)生健康意識薄弱，性伴侶較多及性生活較活躍增加了HPV感染的幾率；③年輕女性生殖免疫系統(tǒng)發(fā)育相對不完善，對致癌物質(zhì)較敏感，抵抗病毒能力差。鄧瀟等[14]針對單純高危型HPV陽性女性研究發(fā)現(xiàn)，35歲以上年齡組累積CINⅡ+發(fā)病率顯著高于35歲以下組，年齡影響了被感染宿主免疫狀態(tài)及疾病轉(zhuǎn)歸。HR-HPV感染的第二個高峰為61-65歲，其原因可能為：①絕經(jīng)期后女性自身免疫力較弱，易受HPV感染且不易清除，HPV持續(xù)感染隨年齡增長而增高[15]。②選擇研究人群偏差問題，來門診就診的老年女性很大一部分已經(jīng)有癥狀或已發(fā)生宮頸病變，而多數(shù)中青年婦女就診的目的為常規(guī)體檢篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV陽性患者中各年齡段發(fā)生宮頸病變（≥LSIL）隨年齡呈“中間高兩頭低”的倒V形分布，這與HR-HPV的感染率趨勢相反。LSIL和HSIL高發(fā)年齡均為36-50歲，宮頸癌高發(fā)年齡為41-55歲，而人群中36～50歲和41-55歲HR-HPV感染率最低分別為16.11%、16.54%。國外篩查指南認為＞30歲人群新獲得HPV感染率低，持續(xù)性感染可能性大，機體清除率低易引起宮頸病變[16]?！?0歲人群感染率最高（33.33%），而宮頸病變發(fā)生率最低（3.03%），發(fā)生宮頸病變只有2例，該年齡組HPV感染率很高，多為一過性感染易被清除且其改變在1-2年內(nèi)大部分都可自行消退。美國宮頸癌篩查指南推薦篩查起始年齡為21歲 （除HIV感染外），＜21歲群體大部分為一過性感染不引起宮頸病變無需篩查，這與本研究結果相吻合。因此針對我國國情，對有高危因素的＜21歲女性篩查與否有待探討。對于既往篩查結果為陰性、無CIN2或更高級別病變的女性，國外指南推薦65歲后停止篩查，本研究數(shù)據(jù)顯示＞65歲的女性占宮頸病變?nèi)藬?shù)組的1.54%，而占宮頸癌的7.09%，該年齡組人群主要以癌變?yōu)橹?，一方面因為該年齡組HR-HPV感染率高，且從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要5-10年不等[4]。另一方面該年齡段女性很大一部分已經(jīng)有癥狀使其宮頸癌發(fā)病率高。雖然該年齡段所占人數(shù)少，而本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)老年女性規(guī)律篩查者極少，對主動就診的老年患者，在臨床篩查中也應特別關注這部分人群。

3.3 HR-HPV感染與宮頸病變的關系 幾乎所有(99.7%)的宮頸癌是由HPV感染而引起的，HPV16和HPV18是兩種最主要的HR-HPV，與70%的宮頸癌有關[17]。國外研究報道，HPV16陽性患者CINⅡ+檢出率為55.8%，HPV 18陽性者CINⅡ+檢出率為20.0%[18]。本研究結果顯示，HPV16陽性者CINⅡ+的檢出率為54.33%，與國外報道結果接近。在不同宮頸病變中HPV16所占比率分別是正?；蚵匝?6.32%、LSIL 17.56%、HSIL38.46%、宮頸癌59.03%，隨著宮頸病變程度的加重，HPV16感染率隨之增加。HPV18陽性發(fā)生CINⅡ+檢出率為27.78%，較相關報道稍高，可能因為研究人群為機會性篩查人群。HPV18型陽性者存在較多病理活檢結果陰性，而研究證實HPV16及18型持續(xù)感染10年后罹患宮頸癌前病變或?qū)m頸癌的風險是其他HR-HPV的17-20倍[19]。因此基于風險分層考慮，對于HPV16、18陽性患者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查是十分有必要的，而或探索一個有效的分流檢測，對這些陽性人群中真正具有高風險的人群篩選出來以降低不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診具有重要意義。國內(nèi)外報道其他12種HR-HPV發(fā)生CINⅡ+比率差異較大，為8.1%-45.0%[18]。當前美國宮頸癌篩查指南及國內(nèi)專家共識推薦對于HPV其他12型陽性者，行細胞學分流，TCT結果≥ASC-US者轉(zhuǎn)診陰道鏡下活檢。在本研究中，其他12型陽性者CINⅡ+檢出率為16.82%，較相關研究報道偏低，不同宮頸病變程度其他12型HPV感染率分別是正?；蚵匝?7.87%、LSIL 65.27%、HSIL49.06%、宮頸癌33.33%，正常和LSIL中HPV其他12型明顯顯著高于HSIL和宮頸癌。這可能與本研究對HPV其他12型患者未嚴格采用TCT分流有關，多數(shù)陽性者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢，其中較大部分患者病理結果呈陰性和LSIL。因此，對于HPV其他12型患者在今后的篩查工作中應按診療規(guī)范行TCT分流，以減少不必要的陰道鏡檢查，提高篩查的特異性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在宮頸癌中HR-HPV陰性患者所占比率（11.81%）較國內(nèi)外報道高?？赡茉驗椋孩艑m頸癌組織的類型較罕見，研究報道因腺上皮病變部位的病毒負載量比鱗狀上皮病變部位少，宮頸腺癌較鱗癌檢測HPV困難[20]。本研究17例HR-HPV陰性宮頸癌中宮頸小細胞癌及腺癌占58.82%（10/17）；⑵由于HR-HPV檢測手段局限性導致的假陰性，或存在未發(fā)現(xiàn)的其他型別HR-HPV；⑶本地區(qū)可能存在除HR-HPV感染外其他協(xié)同宮頸癌發(fā)病的高危因素有待進一步研究。另一方面，HR-HPV陰性病例是客觀存在的，不容忽視，臨床工作中不能完全依賴輔助檢查，應結合患者的臨床表現(xiàn)和病史。

綜上所述，HR-HPV感染與宮頸病變密切相關。近年來，HPV檢測技術發(fā)展迅速，HR-HPV檢測在宮頸篩查中的應用越來越普遍。臨床在保證檢測靈敏度的同時，應重視轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢陰性患者帶來的心理和經(jīng)濟負擔，減少對無病女性的侵入性臨床處理，提高篩查的特異性。此外，單獨依賴HR-HPV檢測可能會漏診宮頸癌，特別是腺癌。因此應探索適合本地區(qū)情況的HR-HPV篩查方案，包括篩查的起始年齡、間隔時間、有效的二次分流檢測方式，從而提高宮頸病變檢出率，逐步使篩查方法走向規(guī)范化和科學化。