氣流沖擊結合持續(xù)聲門下吸引預防呼吸機相關肺炎的效果研究

蔣光輝，劉素蕓，陶文強，周雯，萬建國

(南昌大學第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南昌 330008)

呼吸機相關性肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣(mechanical ventilation MV)的主要并發(fā)癥之一，因高發(fā)病率與死亡率越來越得到重視。MV時間是VAP發(fā)生的獨立危險因素[1]。隨著通氣時間延長，機械通氣患者聲門下區(qū)域分泌物積聚在導管氣囊以上形成的“黏液湖”為細菌儲存庫是VAP發(fā)生和病情反復的重要原因，因此有效清除氣囊上方的滯留物是預防VAP的主要措施之一。應用持續(xù)聲門下吸引(continuous aspiration of subglottic suction，CASS)的方法能夠清除氣囊上方的滯留物，從而顯著降低早發(fā)性VAP發(fā)生率，然而在晚發(fā)性VAP發(fā)生率上，持續(xù)聲門下吸引并無優(yōu)勢[2，3]。目前有研究顯示氣流沖擊法可有效清除呼吸道分泌物，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究在持續(xù)聲門下吸引的基礎上行氣流沖擊，評價該措施預防VAP的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 采取隨機對照研究方法，選擇2015年1月-2017年12月入住我院ICU患者53例，其中男26例，女27例，年齡21～82歲，隨機分為觀察組28例和對照組25例。入選對象為多發(fā)傷、顱腦外傷、外科大手術后、中毒、重癥胰腺炎、腦血管意外等基礎疾病需經(jīng)口氣管插管和機械通氣超過72h患者。排除標準：慢性阻塞性肺部疾患及晚期慢性消耗性疾病，腎上腺皮質激素及免疫抑制劑，氣管插管前已有呼吸道感染，口咽部、食管、氣管外傷或手術者。

1.2 方法 兩組患者采取一般性VAP預防措施及綜合護理干預[5]，包括口腔護理、手衛(wèi)生、體位、鎮(zhèn)靜計劃、營養(yǎng)支持方式、防止胃反流及質子泵抑制劑的使用等。氣管導管選用由WELLLEAD公司提供的高容量低壓可沖洗式氣管導管，兩組均每4h檢查導管套囊的壓力，維持套囊壓力為25-30cm H2O，以確保套囊沒有漏氣，采用一次性痰液收集器，將其一端連接于墻式負壓吸引標準接口，另一端連接于氣管插管附加管腔。對照組給予恒定負壓60～80mmHg進行聲門下持續(xù)吸引并維持附加管腔的通暢。觀察組每日進行3次氣流沖擊，具體操作過程：⑴操作前暫停腸內營養(yǎng)30min，患者取平臥位。⑵充分吸引氣道、口腔及鼻腔分泌物。⑶3人配合，1人準備好簡易呼吸器，調節(jié)氧流量8～10L/min，當儲氧袋充滿后，將簡易呼吸器與患者氣管插管連接，同步3～5次呼吸后，于患者吸氣末呼氣初迅速擠壓簡易呼吸器，使肺部充分膨脹。同時另一人將氣囊放氣，再于呼氣末將氣囊充氣。⑷患者呼氣時通過氣流將氣囊上滯留物沖到咽部，為防止滯留物反流，第三人應迅速用吸痰管進行口腔吸痰。每次2～3組，直到完全清除氣囊上滯留物為止。將病人床頭抬頭30°以上，測量并維持氣囊壓于25-30cm H2O。保持恒定負壓60-80mmHg進行聲門下持續(xù)吸引。

1.3 VAP的診斷標準[6]患者在機械通氣48h后胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，肺部可聞及啰音，并具有下列條件之一：⑴T發(fā)熱(體溫≥37.5℃)；⑵白細胞增多或降低(＞10×109/L或＜4×109/L)；⑶呼吸道有膿性分泌物；⑷氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液內培養(yǎng)到致病菌。早發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立＜5d發(fā)生者。晚發(fā)性VAP：氣管插管或人工氣道建立≥5d發(fā)生者。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要觀察指標 每日囊上分泌物吸引量，早發(fā)性、晚發(fā)性VAP例數(shù)，VAP發(fā)生時間。

1.4.2 次要觀察指標 患者一般資料，包括年齡、性別、基礎疾病、入科24h急性生理學與慢性健康狀況疾病評分Ⅱ(APACHEⅡ)、GCS評分、器官功能障礙個數(shù)、VAP的危險因素(慢性阻塞性肺疾病、手術史、創(chuàng)傷、應激性潰瘍、接受霧化治療、應用制酸劑、再插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查、先前使用抗生素、昏迷等)

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。一般資料中，符合正態(tài)分布的計量資料以（s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)(M)、四分位間距(Q)描述，采用 Mannwhitney檢驗，計數(shù)資料采用率、構成比表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者一般資料比較

2 結果

2.1 一般資料 共有62例患者入選，9例患者因機械通氣時間＜48h或72h內死亡及自動出院被剔除(對照組5例，觀察組4例)。對照組與觀察組患者性別、年齡、APACHEⅡ、主要疾病分布差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05）見表 1。

2.2 入選時患者器官功能障礙個數(shù)、VAP的危險因素、平均人工氣道直徑 2組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。排除患者在開放人工氣道后發(fā)生明確的大量胃內容物誤吸。

2.3 VAP發(fā)生情況 MV5d內對照組VAP發(fā)生率與觀察組比較無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)，觀察組VAP發(fā)生率，MV5d后VAP發(fā)生率明顯低于對照組，(P=0.034)。對照組發(fā)生晚發(fā)性VAP中位時間5.0d，四分位間距1.0d，明顯早于觀察組中位時間7.0d，四分位間距1.5d(P=0.017)見表3。

表2 2組患者VAP的相關因素比較

表3 2組患者早發(fā)、晚發(fā)VAP發(fā)生率、發(fā)生時間比較[n（%）]

2.4 對照組VAP發(fā)生率明顯高于觀察組 （P=0.021），對照組氣囊上分泌物吸引量明顯少于觀察組（P=0.003）見表 4。

表4 2組患者VAP發(fā)生率、氣囊上分泌物吸引量比較

3 討論

VAP是機械通氣患者常見的嚴重并發(fā)癥，有研究顯示VAP可導致機械通氣時間延長，住院時間增長，抗感染藥物增加，病死率升高及醫(yī)療成本增加[7]。人工氣道的建立及機械通氣患者，口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害，且多需留置胃管行腸內營養(yǎng)，減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，刺激了咽喉部引起胃內容物的反流，使含有大量細菌的口咽部分泌物及胃內反流物積聚在氣管套管氣囊上形成“黏液糊”，隨著呼吸，一過性氣囊壓力下降，體位變動，氣道管徑改變等，分泌物經(jīng)氣管內壁與導管間隙進入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源。有文獻報道[8]超過50%的氣管插管和(或)機械通氣患者氣管套管上方有明顯的分泌物積存量3～15ml，誤吸這些積存的滯留物導致大量的細菌進入下呼吸道引起肺炎，口腔里的定植菌和下呼吸道發(fā)現(xiàn)的致病菌有一定相關性。

目前囊上滯留物引流的方式主要有持續(xù)聲門下引流、間斷聲門下引流、間斷聲門下灌洗以及氣流沖擊法。目前學者對引流的方式仍存在分歧，國外有關文獻采取持續(xù)引流方式較多，Rello等[9]通過對83名插管患者予機械通氣后前8d內發(fā)生VAP的危險因素進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)聲門下吸引失敗是VAP相關的一個最重要的獨立的危險因素，RR=5.29。國內學者溫曉紅[2]等采取持續(xù)聲門下吸引明顯減少MV5d內的VAP發(fā)生，即減少早發(fā)VAP的發(fā)生，并可使VAP發(fā)生延遲。他們研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門下吸引可使聲門下分泌物的致病菌濃度降低，從而減輕患者感染的嚴重程度，有利控制感染。因此得出結論認為恒定負壓持續(xù)吸引方式可能優(yōu)于間隙沖洗方式，究其原因是它能充分吸引，保證吸引量。楊從山等[10]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死、球麻痹患者，一旦連續(xù)幾日引流量明顯減少，臨床上就會有心率增快、氧合不易維持等肺部感染加重的表現(xiàn)。因此吸引量大小是防治VAP的關鍵因素。本研究同樣發(fā)現(xiàn)觀察組的平均每日囊上分泌物吸引量明顯多于對照組 （P=0.003），VAP 發(fā)生率顯著下降（P=0.021），兩者存在相關性。

本研究還觀察到MV5d內對照組VAP發(fā)生率與觀察組比較無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)，然而，MV5d后VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.034)。對照組發(fā)生晚發(fā)性VAP中位時間5.0d，四分位間距1.0d，明顯早于觀察組中位時間7.0d，四分位間距1.5d(P=0.017)，分析其原因我們認為持續(xù)聲門下吸引，能夠保證囊上滯留物吸引量，從而大大降低了早發(fā)性VAP的發(fā)生率，但是存在人工氣道的患者，氣囊與氣道接觸會產(chǎn)生皺襞，即便氣囊壓力上升到100cm H2O也不能使氣囊與氣道完全貼合，而氣囊上滯留物就會滯留在皺襞或流向下呼吸道，隨著機械通氣時間的延長，氣囊與氣道接觸形成皺襞里滯留的分泌物將會越積越多，通過持續(xù)聲門下引流無法充分清除。而氣流沖擊法在呼氣時通過氣流將氣囊上滯留物沖到咽部，在呼氣末將氣囊充氣并迅速口腔吸痰及囊上滯留物吸引，較為徹底清除了皺襞里滯留的分泌物，從而降低了晚發(fā)性VAP的發(fā)生率，延長了VAP的發(fā)生時間。

綜上所述，對經(jīng)口氣管插管行機械通氣患者，氣流沖擊結合持續(xù)聲門下吸引可有效清除氣囊上滯留物及氣囊與氣道粘膜之間皺襞里滯留的分泌物，降低晚發(fā)性VAP發(fā)生率，延遲VAP發(fā)生時間，減少患者在ICU的住院時間，避免長期使用經(jīng)口氣管插管行機械通氣給患者帶來的痛苦，也可減少患者的住院費用，降低患者及其家屬的經(jīng)濟負擔。