離體腎轉(zhuǎn)運(yùn)器在供腎保護(hù)功能評(píng)估的臨床應(yīng)用＊

羅文峰，李新長(zhǎng)，徐志丹，丁利民，羅來(lái)邦，張友福，龍成美，楊華

(江西省人民醫(yī)院器官移植科，南昌 330008)

目前全球供腎日益短缺，公民逝世后器官捐獻(xiàn)(donation after citizensdeath，DCD)供腎在臨床上應(yīng)用日益增多。離體腎轉(zhuǎn)運(yùn)器（LifePort）是一種用于供腎低溫機(jī)械灌注的儀器，目前國(guó)外尸體供腎低溫保存主要有兩種方法，第一種是靜態(tài)冷保存法，即用腎保存液灌注供腎后，將供腎浸泡在腎保存液中，并置于冰內(nèi)保存；第二種是機(jī)械低溫灌注法，即在用腎保存液灌注供腎后，將供腎血管與灌注機(jī)械連接，灌注機(jī)械持續(xù)的將低溫保存液泵入供腎中，從而實(shí)現(xiàn)供腎低溫保存[1]。LifePort是目前在歐美廣泛使用的腎低溫灌注機(jī)械，國(guó)內(nèi)目前尸體供腎保存基本都是采用靜態(tài)冷保存法，LifePort的應(yīng)用報(bào)道較少。與傳統(tǒng)的低溫靜態(tài)冷藏保存法相比，低溫持續(xù)灌注的方法更能減輕供腎的缺血再灌注損傷，改善供腎質(zhì)量，降低術(shù)后移植腎DGF的發(fā)生率，我院2013年1月至2017年12月間16例DCD供腎采用LifePort灌注保存，取得初步臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法與資料

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ⑴DCD供腎；⑵供者年齡≥18歲，＜60歲；⑶熱缺血時(shí)間＜20min；⑷冷缺血時(shí)間＜36h；⑸供者低血壓(收縮壓＜60mmHg)時(shí)間＜4h；⑹受者年齡≥18歲，＜65歲；⑺受者為首次腎移植，且PRA為陰性；

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴雙側(cè)供腎有多支動(dòng)脈，無(wú)法應(yīng)用LifePort腎轉(zhuǎn)運(yùn)器保存；⑵供腎為獨(dú)腎；⑶供者有乙肝、丙肝、梅毒、HIV等病原體感染；⑷單側(cè)或雙側(cè)供腎有結(jié)石、結(jié)核、炎癥和腫瘤等原發(fā)??；⑸受者為再次腎移植，或多器官聯(lián)合移植患者；⑹受者在移植后一周內(nèi)死亡；⑺受者為孕婦或哺乳期婦女，或有精神疾病。

1.3 供腎者一般資料 16例DCD供者全部為自愿捐獻(xiàn)遺體，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論及省紅十字會(huì)協(xié)調(diào)，依據(jù)《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南（第2版）》實(shí)施捐獻(xiàn)獲取供腎，其中C-Ⅱ類7例，C-Ⅲ類9例，年齡37-60歲，體質(zhì)量指數(shù)為（20±3）kg/m2。供者原發(fā)病分別為顱腦損傷4例，自發(fā)性腦出血11例，腦瘤并腦干功能衰竭1例。捐獻(xiàn)時(shí)供者血肌酐為（88.9±4.8）μmol/L，供腎熱缺血時(shí)間（9.4±2.1）min，冷缺血時(shí)間（6.5±1.3）h。 受者體重指數(shù)12.4～23.3kg/m2，平均（17.5±1.9）kg/m2；ABO 血型相符，受者HLA錯(cuò)配1-3個(gè)，淋巴細(xì)胞毒交叉配型3.3%-9.2%，平均（4.1±1.2）%，群體反應(yīng)性抗體均為陰性。手術(shù)方法：常規(guī)將移植腎置于髂窩，移植腎動(dòng)靜脈分別與髂外動(dòng)靜脈行端側(cè)吻合，移植腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，移植腎輸尿管與受者膀胱行隧道式吻合。

1.4 供腎保存方法 在獲取DCD供腎后，將一對(duì)供腎分離、修整，分入兩組。試驗(yàn)組應(yīng)用LifePort進(jìn)行DCD供腎低溫機(jī)械灌注保存，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的靜態(tài)保存法進(jìn)行供腎保存，兩組冷保存時(shí)間相差不超過(guò)2h。根據(jù)供腎保存方法不同分為兩組：⑴LifePort組：16例，采用LifePort保存，保存時(shí)間為4-10h；⑵采用常規(guī)低溫靜態(tài)保組：16例采用常規(guī)低溫靜態(tài)保存，保存時(shí)間為1-6h。

1.5 術(shù)后免疫抑制方案 患者術(shù)中用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）誘導(dǎo)后，術(shù)后2-3d待肌酐降至300umol/L以下時(shí)加用他克莫司 （FK506，普樂(lè)可復(fù)），F(xiàn)K506 起始劑量為 0.15mg/（Kg·d），以后根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，F(xiàn)K506血藥濃度控制在5-10ng/L；術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始服用嗎替麥考酚酯膠囊（MMF，驍悉）1.5g/d。術(shù)中及術(shù)后2d均使用甲強(qiáng)龍500mg/d，術(shù)后第3d改服強(qiáng)的松50mg/d，以后逐漸減量，每3d減10mg，遞減至10mg/d維持。術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)，先用甲強(qiáng)龍500mg/d連續(xù)沖擊治療3d，對(duì)加速性急性排斥反應(yīng)和甲強(qiáng)龍治療無(wú)效的頑固性急性排斥反應(yīng)，應(yīng)用ATG 25-50mg/d，連用5-7d。

1.6 臨床主要觀察指標(biāo) DCD供腎移植術(shù)后第1、7、21d血肌酐水平、移植腎功能恢復(fù)延遲（DGF）發(fā)生率、急性排斥反應(yīng)（AR）發(fā)生率，受者平均住院時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法與LifePort灌注保存指標(biāo)比較（±s）

表1 傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法與LifePort灌注保存指標(biāo)比較（±s）

注：①與②比較，P＜0.05。

指標(biāo) 1d血肌酐水平(umol/L)7d 21d DGF發(fā)生率(%) （AR）發(fā)生率(%) 受者平均住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法LifePort灌注保存722.33±212.56①532.24±171.61②192.34±123.21①104.56±101.64②98.56±11.28①58.26±5.67②36.34 13.21 29.32 8.63 21.23± 4.65①16.67± 3.81②

2 結(jié)果

2.1 兩組供者一般臨床資料的比較 兩組在供者年齡、供腎獲取前肌酐值及冷、熱缺血時(shí)間方面相比較基本相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法與LifePort灌注保存結(jié)果比較 LifePort灌注保存與傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法結(jié)果比較，供腎移植術(shù)后第1、7、21d血肌酐水平下降更明顯(P＜0.05，見(jiàn)表 1)，LifePort灌注保存組在術(shù)后1周血肌酐基本接近正常。移植腎功能恢復(fù)延遲（DGF）發(fā)生率、急性排斥反應(yīng)（AR）發(fā)生率明顯降低(P＜0.05，見(jiàn)表 1)，LifePort灌注保存組對(duì)比傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法下降約2/3。受者平均住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05，見(jiàn)表 1)。

3 討論

目前全球供腎日益短缺，DCD供腎在臨床上應(yīng)用日益增多，自2015年以來(lái)，我國(guó)司法來(lái)源供腎已全面禁止，目前我國(guó)積極開(kāi)展DCD供腎移植，當(dāng)前DCD供腎獲取之前均存在因供體全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂等引起組織缺氧、酸中毒、細(xì)胞間穩(wěn)態(tài)的破壞、炎性通路的大量激活造成供腎功能不同程度的損害，供腎質(zhì)量較司法途徑、親屬活體來(lái)源差[2，3]，國(guó)內(nèi)外研究表明，DCD供腎術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲（DGF）的發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)的尸體供腎[4]。此外許多研究表明DGF會(huì)顯著增加術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，并可能降低移植腎的長(zhǎng)期存活率，同時(shí)顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和治療費(fèi)用[5-7]。目前已有研究表明LifePort腎轉(zhuǎn)運(yùn)器進(jìn)行供腎低溫保存可以顯著改善DCD供腎質(zhì)量，減少術(shù)后DGF的發(fā)生率[8]。

LifePort主要是通過(guò)機(jī)械連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)將外界有效低溫灌注液灌注到供腎中，使移植腎血管保持通暢，降低腎臟灌注阻力，為腎臟提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并將腎臟低溫保存時(shí)所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)出去，同時(shí)通過(guò)連續(xù)的灌注，清除腎臟微小血管內(nèi)殘存微血栓、代謝產(chǎn)物和毒素，改善腎內(nèi)微循環(huán)，保持腎臟細(xì)胞活性[9]。

LifePort灌注保存與傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法結(jié)果比較，供腎移植術(shù)后第1、7、21d血肌酐水平下降更明顯(P＜0.05，見(jiàn)表1)，LifePort灌注保存組在術(shù)后1周血肌酐基本接近正常。LifePort組移植腎功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于靜態(tài)冷藏組 (P＜0．05)。說(shuō)明應(yīng)用LifePort灌注保存有利于DCD供腎移植功能的早期恢復(fù)。

LifePort灌注保存與傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法結(jié)果比較，移植腎功能恢復(fù)延遲（DGF）發(fā)生率、急性排斥反應(yīng)（AR）發(fā)生率明顯降低(P＜0.05，見(jiàn)表 1)，從表 1可以看出，LifePort灌注保存組對(duì)比傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存法下降約2/3。采用傳統(tǒng)靜態(tài)冷藏保存的DCD供腎移植受者的DGF發(fā)生率可高達(dá)40%[10]，而采用LifePort灌注保存DCD供腎，能顯著降低受者的DGF發(fā)生率[11]。本研究中，對(duì)比分析16例應(yīng)用LifePort低溫持續(xù)機(jī)械灌注保存和16例采用傳統(tǒng)靜態(tài)冷藏保存后的DCD供腎移植，術(shù)后DGF發(fā)生率分別為36.34%和13.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)應(yīng)用LifePort灌注保存可以明顯減少DCD供腎移植受者的DGF發(fā)生率，這與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，受者平均住院時(shí)間明顯縮短(P＜0.05，見(jiàn)表1)，大部分受者術(shù)后2周左右即可出院，保持門(mén)診隨訪；

目前國(guó)家正全力推動(dòng)公民死后自愿捐獻(xiàn)器官，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和紅十字會(huì)的大力協(xié)助下，近年來(lái)公民死后捐贈(zèng)器官的例數(shù)大幅度增加，DCD供腎數(shù)量也相應(yīng)快速增長(zhǎng)?？梢灶A(yù)見(jiàn)未來(lái)幾年中，DCD供腎都將持續(xù)快速增長(zhǎng)。如何在腎移植術(shù)前對(duì)DCD供腎質(zhì)量進(jìn)行快速準(zhǔn)確評(píng)估，改善DCD供腎質(zhì)量，減少術(shù)后DGF發(fā)生率，進(jìn)一步改善DCD腎移植的預(yù)后，是目前腎移植領(lǐng)域有待解決的問(wèn)題。目前我們?cè)贒CD供腎移植工作中應(yīng)用LifePort取得了良好的臨床效果和初步的臨床經(jīng)驗(yàn)，該成果將有助于改善DCD供腎質(zhì)量，減少術(shù)后DGF、AR發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，提高DCD腎移植的遠(yuǎn)期療效，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景和良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但本研究開(kāi)展例數(shù)尚少，隨著今后移植工作深入開(kāi)展過(guò)程中，還有待于我們進(jìn)一步研究及總結(jié)。