美國醫(yī)療責(zé)任保險制度對我國的啟示

一、研究背景

近年來，我國醫(yī)療健康事業(yè)取得了巨大的發(fā)展。截止2018年3月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達99.3萬個，醫(yī)院3.1萬個，其中：公立醫(yī)院12235個，民營醫(yī)院19139萬個，建立了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

但在醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展的背景下，醫(yī)患矛盾也逐漸升級，醫(yī)患事故頻頻發(fā)生，對社會造成了較為嚴重的影響。為了緩解醫(yī)患糾紛，我國政府出臺了一系列政策。2002年9月1日，我國出臺了《醫(yī)療事故處理條例》，明確定義了醫(yī)療事故，為正確處理醫(yī)療事故提供了重要的依據(jù)。2007年6月21日，我國政府發(fā)布了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，旨在充分利用保險來化解醫(yī)療風(fēng)險，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。2009年12月26日，我國頒布了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，其中第七章明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，列出了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，使醫(yī)患事故的界定更合理。2018年6月20日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例(草案)》，該草案用以替代2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，草案突出醫(yī)療糾紛預(yù)防，規(guī)范醫(yī)療損害鑒定，明確了醫(yī)療糾紛的處理途徑和程序，對醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展起到了推動作用。

鑒于此，醫(yī)療責(zé)任保險成為了各級政府和醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)注焦點。在醫(yī)療責(zé)任保險的制度下，保險公司作為第三方加入到醫(yī)患糾紛中，不僅能預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛，也能有效地維護患者利益，還能減輕醫(yī)院和醫(yī)生的賠償風(fēng)險。2014年1月21日召開的“2014年全國保險監(jiān)管會議“中強調(diào)2014年要推進醫(yī)療事故強制責(zé)任險。2015年7月11日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》，其中強調(diào)到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達到90%以上。2014年8月10日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》，強調(diào)了要在與公眾利益關(guān)系密切的領(lǐng)域開展強制責(zé)任保險試點，醫(yī)療責(zé)任就屬于該范疇。同時，上海于2014年9月29日發(fā)布了貫徹落實《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》，北京于2017年11月8日發(fā)布了《關(guān)于開展2018年醫(yī)療責(zé)任保險工作的通知》，各地政府為推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展起到了積極作用。

但在實踐中，醫(yī)療責(zé)任保險在我國的發(fā)展并不樂觀，一方面醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險的認識有偏差，對于中小醫(yī)院來說也是一筆不小的負擔(dān)，另一方面患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后第一反應(yīng)是向醫(yī)院索賠，而不是保險公司。截至2016年底，全國僅有7萬余家醫(yī)療機構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任，覆蓋率不足10%。反觀美國，其醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率接近100%，建立了相對成熟的醫(yī)療責(zé)任保險制度，對我國的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

因此，本文將采用比較分析法，通過對美國醫(yī)療責(zé)任保險制度進行研究，比較分析中美兩國醫(yī)療責(zé)任保險的差異，探索完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度的方法，進而為我國發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險提供成熟的借鑒意義。

二、美國醫(yī)療責(zé)任保險制度

鑒于美國是最早建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的國家，其采用強制性的醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展模式和商業(yè)化的經(jīng)營模式，與我國較為接近，故本文主要對美國醫(yī)療責(zé)任保險制度進行研究。

(一) 發(fā)展模式

美國采用的是強制性的醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展模式。美國聯(lián)邦政府和州政府都要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員購買醫(yī)療責(zé)任保險，以確保足夠的償付能力，否則不允許其開業(yè)經(jīng)營。但弗羅里達州可以通過提供償付能力證明而不購買醫(yī)療責(zé)任保險。

(二) 經(jīng)營模式

美國的醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)營模式以商業(yè)模式為主，互助模式為輔。美國商業(yè)保險市場十分發(fā)達，專業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險公司可以為不同的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員提供種類繁多的保險產(chǎn)品。此外，為了覆蓋商業(yè)保險保障范圍外的風(fēng)險，醫(yī)院和醫(yī)師還建立了互助性質(zhì)的醫(yī)療保險責(zé)任機構(gòu)，如紐約州的醫(yī)療責(zé)任相互保險公司。

(三) 醫(yī)療事故處理模式

在美國，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者家屬一般會按照的相應(yīng)法律程序優(yōu)先找保險公司進行索賠。具體的程序如下：首先由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會進行調(diào)解；其次，若調(diào)解不成，患者進行法律訴訟，由陪審團判斷醫(yī)生是否存在過錯，再由法官判決賠償費用；最后保險公司在合同賠償限額內(nèi)進行賠付。此外，州政府也會依據(jù)醫(yī)療事故的性質(zhì)及影響程度，對醫(yī)院和醫(yī)生采用通報批評、處分、取消營業(yè)執(zhí)照等方式進行懲戒。

(四) 發(fā)展特點

(1)投保率高

在美國，幾乎每一家醫(yī)療機構(gòu)和每一位醫(yī)師都會投保醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率接近100%。造成高投保率的原因主要有以下三點：1.美國采用強制性醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展模式；2.美國醫(yī)療機構(gòu)以私人機構(gòu)為主，私人機構(gòu)風(fēng)險承擔(dān)能力較差，故會傾向利用保險來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，提高償付能力；3.美國采用以商業(yè)保險為主的運營模式，提供的保險產(chǎn)品種類豐富多樣，能滿足醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的各種不同需求。

(2)完善的醫(yī)療事故處理機制

美國建立了較為完善的醫(yī)療事故處理機制，主要包括調(diào)解、訴訟、判決三大環(huán)節(jié)，牽涉醫(yī)療評審和監(jiān)督委員會、法院、保險公司四大主體，保證了醫(yī)療事故判斷的客觀性、公正性，保障了患者和醫(yī)院醫(yī)師的雙方利益。此外，無論是調(diào)解還是訴訟環(huán)節(jié)，保險公司都全程參與，培養(yǎng)了患者遇到問題首先找保險公司的意識，一定程度上穩(wěn)定了患者情緒，減輕了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的從業(yè)壓力，有效地避免了醫(yī)患雙方的矛盾升級。

(3)補充建立了醫(yī)師互助模式

美國的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員還建立了互助性質(zhì)的醫(yī)療保險機構(gòu)，緩解了商業(yè)保險覆蓋面的不足和較高的保險費用的問題，對商業(yè)保險做了較為全面的補充?；ブ再|(zhì)的保險機構(gòu)不以盈利為目的，而具有“一人為眾，眾為一人”的特點，因此相比較商業(yè)保險來說，互助保險保費低廉。

(4)保險費率高

美國醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營模式以商業(yè)模式為主，隨著醫(yī)療事故發(fā)生頻率和賠償金額的攀升，保險公司的盈利空間縮水、賠償壓力增大，故以提高費率的方式來維持醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展，但醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員難以承擔(dān)高昂保費，導(dǎo)致出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險難以全面覆蓋、保險公司退出醫(yī)療責(zé)任保險市場的問題。歷史上，美國也因為高昂的保費發(fā)生過三次醫(yī)療責(zé)任保險危機。鑒于此，美國政府設(shè)定了醫(yī)療損害賠償上限，一定程度上緩解了保險公司的賠償壓力，利于降低保險費率。同時，美國政府也積極推動醫(yī)師互助模式的發(fā)展，彌補了商業(yè)保險模式的缺陷。

三、中美醫(yī)療責(zé)任保險的比較研究

相比較美國，我國醫(yī)療責(zé)任保險起步較晚，發(fā)展體系尚未完全建立。因此，本文將立足于我國的發(fā)展模式與現(xiàn)狀，對中美醫(yī)療責(zé)任保險進行比較研究，以發(fā)現(xiàn)我國發(fā)展中可能存在的問題，為借鑒美國的發(fā)展經(jīng)驗和提出針對性的解決建議奠定基礎(chǔ)。

(一) 發(fā)展環(huán)境

(1)法律法規(guī)

美國責(zé)任保險起步早，聯(lián)邦政府和州政府健全了民事訴訟和民事賠償?shù)戎贫取Ｍ瑫r，美國也是最早建立醫(yī)療責(zé)任保險制度的國家，在經(jīng)歷了三次醫(yī)療責(zé)任保險危機后，設(shè)立了醫(yī)療損害賠償上限，建立了較為完善的醫(yī)療責(zé)任保險法律體系。

我國在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中明確了醫(yī)療損害責(zé)任，界定了醫(yī)患事故。同時我國也對《醫(yī)療事故處理條例》進行了多次修改和完善，規(guī)范了醫(yī)療糾紛的處理途徑和程序。各地政府也針對醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)布了相應(yīng)的指導(dǎo)意見和工作安排等，為我國的醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展創(chuàng)建了良好的法律環(huán)境。

(2)政策

美國對醫(yī)療責(zé)任保險采取稅收優(yōu)惠政策，其營業(yè)稅率一般在2%左右，降低了其稅收負擔(dān)，有利于降低費率。

而我國對保險業(yè)征收增值稅，稅率為6%，醫(yī)療責(zé)任保險沒有享受稅收優(yōu)惠，且醫(yī)院為醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任保險時還需繳納印花稅，這無疑提高了醫(yī)療責(zé)任保險的費率，不利于醫(yī)療責(zé)任保險的推廣與發(fā)展。

(3)社會意識

美國推行強制醫(yī)療責(zé)任保險的時間較長，購買醫(yī)療責(zé)任保險已經(jīng)成了美國醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)理念。同時美國的醫(yī)療機構(gòu)以私立為主，私人機構(gòu)風(fēng)險承擔(dān)能力較差，故會傾向利用保險來轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險。此外，美國成立了醫(yī)師保險協(xié)會，有利于普及醫(yī)療責(zé)任保險的相關(guān)知識，從而提高醫(yī)療人員的保險意識。

與美國相比，我國社會整體的保險意識較弱，對保險的認識存在一定的偏差。我國醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員在權(quán)衡風(fēng)險和經(jīng)濟利益時，若保費超過賠款的情況下，會認為投保是不經(jīng)濟的，而忽略了保險的保障作用。其次，部分醫(yī)療人員和醫(yī)療機構(gòu)認為如果購買醫(yī)療責(zé)任保險，則代表醫(yī)院或者醫(yī)師的醫(yī)療水平不夠高，這也從側(cè)面反映了我國醫(yī)療責(zé)任保險存在較高的逆向選擇風(fēng)險。

(二) 發(fā)展模式

美國采用的是強制性的醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展模式。而在我國，各個地區(qū)雖有出臺有關(guān)強制醫(yī)療責(zé)任保險的政策，但就全國范圍來說，僅有保監(jiān)會在2014年1月21日召開的“2014年全國保險監(jiān)管會議“中強調(diào)2014年要推進醫(yī)療事故強制責(zé)任險，目前仍然缺少一個全國性的、具有強制性的法律法規(guī)。

(三) 經(jīng)營模式

美國以商業(yè)化經(jīng)營模式為主，補充建立了醫(yī)師互助模式，因此保險人主要由商業(yè)保險公司和醫(yī)院、醫(yī)師形成的互助承保機構(gòu)組成。此外，美國還成立了與醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)的協(xié)會組織，如醫(yī)療責(zé)任監(jiān)測所，旨在提供醫(yī)療責(zé)任保險和風(fēng)險管理資訊，還能提供相關(guān)法律服務(wù)。醫(yī)師保險協(xié)會則旨在提高醫(yī)療人員的保險意識，提供專業(yè)講解服務(wù)。

而在我國，主要有商業(yè)性和政府主導(dǎo)性的兩種經(jīng)營模式。商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任產(chǎn)品主要由中國人保、平安財險、太平保險等公司進行經(jīng)營。而政府主導(dǎo)性的經(jīng)營模式則以云南、北京為代表。由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展情況不樂觀，我國商業(yè)保險公司對醫(yī)療責(zé)任保險的態(tài)度較為淡漠，經(jīng)營積極性不高。此外，我國也沒有成立相關(guān)的醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機構(gòu)，無法為醫(yī)院、醫(yī)療人員、患者等提供專業(yè)的保險教育服務(wù)。

(四) 醫(yī)療事故處理機制

美國建立了三大環(huán)節(jié)和四大主體的醫(yī)療事故處理機制，充分發(fā)揮了醫(yī)療評審和監(jiān)督委員會作為第三方調(diào)解機構(gòu)的作用。且保險公司全程參與，有利于培養(yǎng)患者遇事找保險公司的意識。

而我國還未建立專業(yè)獨立的調(diào)解委員會和醫(yī)療事故鑒定委員會，主要依靠保險公司進行調(diào)解與鑒定。我國也存在患者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后第一反應(yīng)是向醫(yī)院索賠，而不是保險公司的問題。

(五) 醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品

美國商業(yè)保險市場十分發(fā)達，保險公司為不同的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員提供種類繁多的保險產(chǎn)品，多達100多種個性化醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品。而我國責(zé)任保險整體起步較晚，發(fā)展較為緩慢，其中醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品更是十分單一，且各保險公司推出的醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)類似，難以滿足市場多樣化的需求。

四、對我國醫(yī)責(zé)險制度改革的啟示

通過對美國醫(yī)療責(zé)任保險制度的介紹和與我國進行比較分析后，本文發(fā)現(xiàn)我國發(fā)展模式存在一些問題：1.對醫(yī)療責(zé)任保險的政策支持力度不大；2.缺少一個全國性的、具有強制性的法律法規(guī)；3.缺少第三方調(diào)解機構(gòu)；4.主要以商業(yè)保險經(jīng)營模式為主，保險公司經(jīng)營積極性不高；5.醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品單一；6.缺少醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師保險意識不強。這些問題都反映了我國目前醫(yī)療責(zé)任保險制度的建立并不完善。因此，本文將立足我國發(fā)展存在的問題，借鑒美國的醫(yī)療責(zé)任保險制度，為完善我國醫(yī)療責(zé)任保險制度提供政策建議。

(一) 完善法律法規(guī)

法律制度的健全是保險發(fā)展的重要基礎(chǔ)，我國政府應(yīng)借鑒發(fā)達國家實施強制性醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)驗，盡快出臺全國性的法律法規(guī)，將其作為醫(yī)療機構(gòu)運營和醫(yī)師執(zhí)業(yè)時必須投保的險種。

(二) 加大政策支持力度

我國政府要加大政策的扶持力度：一是規(guī)范醫(yī)療責(zé)任賠償標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定醫(yī)療責(zé)任賠償限額，以緩解保險公司的賠償壓力；二是研究醫(yī)療責(zé)任保險稅收優(yōu)惠政策，可以考慮降低稅率、實施稅前列支醫(yī)療責(zé)任保險費用的政策，或免除醫(yī)責(zé)險的印花稅。

(三) 引入醫(yī)師互助模式

我國可通過推行醫(yī)師互助模式來對商業(yè)化模式進行全面補充。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師之間建立互助性質(zhì)的醫(yī)療保險機構(gòu)，不僅能夠降低保險費用，提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的參與度，還能在解決醫(yī)患事故時，保險人更多地考慮醫(yī)療事故的本身，從而能更好地維護患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的利益。

(四) 建立第三方調(diào)解機制

我國應(yīng)成立專業(yè)且獨立的調(diào)解委員會和醫(yī)療事故鑒定委員會，在發(fā)生醫(yī)療事故時，首先其作為獨立的第三方，可以做出客觀、公正的判斷，更好地維護受害方的利益。其次其作為專業(yè)的第三方，可以解決醫(yī)療事故中的專業(yè)性問題，保證調(diào)解和賠償?shù)捻樌M行。最后其作為監(jiān)督者，對醫(yī)療事故處理過程和賠償過程進行監(jiān)督，保證處理結(jié)果的客觀與公正。

我國保險公司也應(yīng)全程參與到醫(yī)療事故處理與賠償過程中。一是作為患者和醫(yī)師的中間人，通過和醫(yī)患雙方進行對話，避免醫(yī)患雙方的矛盾激化，促進調(diào)解。二是作為最后的賠償方，可及時了解醫(yī)患事故的進度，向醫(yī)患雙方及時提供事故和賠償信息等。

(五) 促進產(chǎn)品的多樣化

隨著強制醫(yī)療責(zé)任保險在我國的推廣，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員對保險產(chǎn)品的需求也會呈現(xiàn)多樣化和個性化的特點，我國保險公司應(yīng)加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，挖掘市場需求，推出適合不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)療項目、不同醫(yī)師需求的保險產(chǎn)品。

(六) 建立醫(yī)責(zé)險服務(wù)機構(gòu)

我國可借鑒美國的發(fā)展經(jīng)驗，成立醫(yī)師保險協(xié)會等相關(guān)的醫(yī)責(zé)險服務(wù)機構(gòu)，旨在提供醫(yī)療責(zé)任保險資訊、法律服務(wù)和專業(yè)講解服務(wù)等，從而糾正醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的保險偏見，提高其保險意識。

五、總結(jié)

在醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展的背景下，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生。醫(yī)療責(zé)任保險對于緩解醫(yī)患糾紛有著明顯的優(yōu)勢，在該制度下，保險公司作為第三方加入到醫(yī)患糾紛中，不僅能預(yù)防和減少醫(yī)患糾紛，也能有效地維護患者利益，還能減輕醫(yī)院和醫(yī)生的賠償風(fēng)險。

美國作為最早開展醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的國家，其建立了相對成熟的醫(yī)療責(zé)任保險制度，其法律法規(guī)、政策、發(fā)展模式、經(jīng)營模式、醫(yī)療事故處理模式等都對我國的發(fā)展具有重要的借鑒意義。

綜上，我國醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)立足于我國發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒美國醫(yī)療責(zé)任保險制度，通過完善法律法規(guī)、加大政策支持力度、引入醫(yī)師互助模式、建立第三方調(diào)解機制、促進產(chǎn)品多樣化和建立醫(yī)責(zé)險服務(wù)機構(gòu)六個方面進行完善，從而為我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展創(chuàng)建良好的政策和法律環(huán)境，減輕保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的經(jīng)濟壓力，更好地維護醫(yī)患雙方的合法利益，滿足市場多元化的需求，才能進一步推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展，提高醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率，解決醫(yī)患糾紛問題，促進社會的和諧發(fā)展。