基于SWOT的上海市分級診療制度實施的優(yōu)化

別雁偌

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

本研究以管理學(xué)中的SWOT理論為基礎(chǔ)，對上海市的分級診療制度進行分析，旨在為上海市分級診療制度的實施提供優(yōu)化建議，從而推進上海市醫(yī)療體制改革順利開展。

一、上海市分級診療制度實施的SWOT分析

利用SWOT模型分析醫(yī)療改革背景下上海市分級診療制度推行的優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機遇（Opportunities）以及威脅（Threats），并形成 SWOT 矩陣，提出有效優(yōu)化分級診療實施的相關(guān)策略，從而有效推動分級診療的開展，為未來的醫(yī)療體系規(guī)劃及改革提供一定的基礎(chǔ)。

（一）優(yōu)勢（strengths）

1.有利于提高三級醫(yī)院解決疑難雜癥的能力

在傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣下，患者無論疾病的輕重緩急、簡單疑難都到三級醫(yī)院就診，使三級醫(yī)院承擔(dān)了大部分本該是基層醫(yī)院的診治工作，導(dǎo)致三級醫(yī)院難以專注于對疑難雜癥的研究。在香港，以其醫(yī)院設(shè)置為例，香港醫(yī)院門診分急診、?？坪推胀ㄩT診三類，其中頂級醫(yī)院只開設(shè)急診和?？崎T診，頂級醫(yī)院所應(yīng)發(fā)揮的診治疑難疾病的功能與其角色相適應(yīng)。與此同時，群眾就醫(yī)首先去普通醫(yī)院門診，再依情況進行治療或轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)了真正的分級診療。所以，推動分級診療的落實甚至進一步取消三級醫(yī)院普通門診，可以使三級醫(yī)院免于承擔(dān)診治常見疾病的工作，減少了工作量，從而把更多時間和精力用于提升專業(yè)技能上，以推動其提高解決疑難雜癥的水平，有利于充分實現(xiàn)各級醫(yī)院的價值，提高醫(yī)療市場的整體服務(wù)水平。

2.有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性

分級診療制度首先要求平均每1 000人有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，讓患者免于因就醫(yī)人數(shù)多所導(dǎo)致的等候就醫(yī)時間長；要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與居民區(qū)的步行路程不能超過15分鐘，讓居民在社區(qū)門口就能方便地看醫(yī)生。建立和完善分級診療體系，有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問題。

（二）劣勢（weaknesses）

1.患者就醫(yī)自由受限

在分級診療制度下，雖然患者通過社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但與之前“患者可以任意選擇去哪個城市的哪家醫(yī)院找哪位專家看病”相比，較大程度上限制了患者的就醫(yī)自由，患者的就診選擇權(quán)也受到了損害。在目前患者轉(zhuǎn)診主要是由醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起或是由患者提出的背景下，在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確、醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊、患者間存在個體差異等條件下，轉(zhuǎn)診主要依靠基層醫(yī)生的診斷，當(dāng)醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診意見不一致時很容易因轉(zhuǎn)診不當(dāng)或轉(zhuǎn)診不及時發(fā)生糾紛。

2.三級醫(yī)院利益受損

三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者后，普通門診等業(yè)務(wù)量下降，導(dǎo)致醫(yī)院收入減少、利益受損。在我國，三級醫(yī)院這類醫(yī)療機構(gòu)是屬于非營利性。但從目前三級醫(yī)院各項經(jīng)費構(gòu)成上看，其生存與發(fā)展主要還是依靠自身的業(yè)務(wù)收入來維持。從醫(yī)院考核指標(biāo)上來看，上級部門對三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量有著較為嚴(yán)格的要求，包括門急診量、住院量、手術(shù)量等醫(yī)療服務(wù)量一旦不達標(biāo)，勢必影響三級醫(yī)院的考核成績；從醫(yī)院收入情況上來看，目前我國三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格偏低，而政府的補貼又明顯不足，導(dǎo)致三級醫(yī)院不得不依靠龐大的規(guī)模效應(yīng)來分?jǐn)偲骄杀?，從而維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。而建立分級診療體系，要求患者在基層醫(yī)院進行首診，導(dǎo)致三級醫(yī)院大部分的門診量和部分其他業(yè)務(wù)量都下沉到了基層醫(yī)院，如果政府財政沒有實施其他的經(jīng)濟補償政策，將會導(dǎo)致三級醫(yī)院經(jīng)濟收入減少。上海市2015年和2016年可下沉門診病人均是1 700萬人次左右，但2016年社區(qū)醫(yī)院能夠承接的門診病人量比去年增加了300萬人次，這說明盡管基層醫(yī)院的能力和接受能力變強。但由于三級醫(yī)院不愿業(yè)務(wù)量減少，因此病人的下沉并未跟上。

（三）機會（opportunities）

國家與地方政策的支持的大力支持。2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2017〕37號）提出2017年的醫(yī)改重點工作，即基本建立分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理等5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。同年2月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，該辦法指出醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的省級或者縣級行政區(qū)劃”，實現(xiàn)醫(yī)師一次注冊，在行政區(qū)劃內(nèi)皆生效。同時醫(yī)師簽訂的合同是其執(zhí)業(yè)的依據(jù)，醫(yī)師注冊只需一個主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)，其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)僅需備案且不受數(shù)量限制。以上政策對于醫(yī)師準(zhǔn)入管理的規(guī)范和醫(yī)師隊伍的建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2017年6月5日發(fā)布《上海市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃》提出，要繼續(xù)完善基層醫(yī)療機構(gòu)布局，建成102個示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基本達成上海市民步行1.5公里就可以到達一個醫(yī)療點的目標(biāo)。這些政策文件為上海市分級診療制度實施的優(yōu)化和完善提供了強有力的保障以及明確的方向指引。

（四）威脅（threats）

1.基層醫(yī)院能力不足

就現(xiàn)狀看來，基層醫(yī)院的資源不足而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)較高。但患有常見病、多發(fā)病的患者也大多選擇到大醫(yī)院首診，這種不科學(xué)的就診行為，囿于現(xiàn)階段基層醫(yī)院的能力不足。從主觀和客觀兩個方面看，首先，在客觀上基層醫(yī)院能力不足，無法完全接納下沉的患者；其次，在主觀上基層醫(yī)院由于激勵不足導(dǎo)致接納下轉(zhuǎn)患者的意愿不強。客觀上，由于衛(wèi)生資源呈倒金字塔形分布，即一個地區(qū)內(nèi)越是頂級的醫(yī)院掌握的醫(yī)療資源越好越多，能滿足該地區(qū)內(nèi)多數(shù)人口的醫(yī)療需要；相反基層的醫(yī)院掌握的醫(yī)療資源相對較少，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、藥品資源和醫(yī)療環(huán)境等基礎(chǔ)較差且優(yōu)化較慢，導(dǎo)致基層醫(yī)院難以滿足患者首診的需要。主觀上，患者首診在基層醫(yī)院，將會使基層醫(yī)院的工作量大幅度增加，所以如果沒有相應(yīng)的激勵措施，基層醫(yī)院主觀上是不主張分級診療制度的深入推進的。這些是導(dǎo)致我國三級醫(yī)院“座無虛席”，基層醫(yī)療機構(gòu)“門庭冷落”的原因。

2.醫(yī)保激勵約束不足

盡管醫(yī)保報銷比例已經(jīng)向基層傾斜，但力度太小，難以激勵患者主動響應(yīng)基層首診政策；另一方面，醫(yī)保報銷比例分流患者的作用只有當(dāng)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)只是分工不同而沒有質(zhì)量差異的情況下才能發(fā)揮出來，因為既然到哪去看病都一樣，去社區(qū)又方便又便宜何樂而不為呢？

上海市各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距很小，同時在目前不同級別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療資源有很大差距的現(xiàn)實條件下，患者出于追求高性價比醫(yī)療服務(wù)的心態(tài)，更趨向于去大型醫(yī)院就診。因此，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡的狀況下，盡管用報銷比例分流患者不能作為實現(xiàn)分級診療的主要政策措施，但報銷比例差距的拉大可以實現(xiàn)患者的有效下沉。

二、上海市分級診療制度發(fā)展的優(yōu)化建議

通過以上對上海市分級診療制度實施的SWOT分析，構(gòu)建SWOT矩陣，根據(jù)該矩陣找出符合上海市現(xiàn)實基礎(chǔ)又具有較高可行性的分級診療政策實施的優(yōu)化建議。

（一）促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉

為了實現(xiàn)上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的相容并把基層醫(yī)療機構(gòu)的效用最大化，最重要的一點就是提高基層醫(yī)療機構(gòu)的實力，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力。首先，政府應(yīng)在政策上向基層傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)軟、硬件設(shè)施的完善，提高其服務(wù)能力。其次，全面實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，以激勵和引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的技術(shù)人員、有為人才、專家和醫(yī)師到基層就業(yè)，改善基層的人才隊伍質(zhì)量和診療水平。再次，利用醫(yī)聯(lián)體和信息化建設(shè)，將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)信息、技術(shù)和管理模式在基層推行，實現(xiàn)對基層醫(yī)療機構(gòu)的對口幫扶。最后，繼續(xù)放寬社區(qū)層面的藥品配置與利用政策，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品種類配置，提高社區(qū)層面藥品配置與三級醫(yī)院藥品配置的匹配程度，使社區(qū)醫(yī)院具備強大的治療常見病、多發(fā)病的醫(yī)療能力。

（二）推進財政補助方式改革

三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是實施分級診療政策的重要主體，在完善醫(yī)療服務(wù)體系的過程中具有積極作用，影響著分級診療工作的效率與效果。三級醫(yī)院盲目增加床位以擴大規(guī)模，可能的誘因是國家財政對三級醫(yī)院的補助是按人頭和床位進行的。這不利于分級診療制度的完善。首先，政府應(yīng)利用改革財政補助方式來發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過加大補助力度以提高三級醫(yī)院配合分級診療政策的積極性。其次，財政對三級醫(yī)院的補助只包含急診和住院，而不包括門診補助，同時根據(jù)三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的情況發(fā)放分級診療專項補助，保證三級醫(yī)院的收入，推動三級醫(yī)院積極配合分級診療制度。最后，為了保證上轉(zhuǎn)和下沉的患者得到高效的診療、保證各級醫(yī)療機構(gòu)的利益，可將基層衛(wèi)生部門或社區(qū)管理中心設(shè)置在上級醫(yī)療機構(gòu)里面，使雙向轉(zhuǎn)診機制得到高效的實現(xiàn)，上級機構(gòu)與基層醫(yī)院的信息有效交換可以推動分級診療制度實施的優(yōu)化。

（三）完善醫(yī)保激勵約束機制

居民有序就醫(yī)、分級診療制度的落地實施需要科學(xué)嚴(yán)格的醫(yī)保制度來引導(dǎo)，各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險之間起付線和報銷比例直接影響到參保人員的就診意向。首先，實施差異化的醫(yī)保報銷政策，實現(xiàn)不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差別化報銷政策，形成各級醫(yī)療機構(gòu)間合理的醫(yī)保報銷梯度，可以合理分流患者，保證分級診療制度盡快實現(xiàn)。其次，醫(yī)保報銷政策向基層傾斜，并明確越級就診不享受報銷的政策；通過適當(dāng)降低基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保起付線，并提高報銷比例，拉開基層上級醫(yī)療機構(gòu)的價格差距。最后，通過醫(yī)保約束醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，針對違反政策接收越級就診患者（急診除外）的醫(yī)院，其醫(yī)保費用補償比例應(yīng)下降，針對違反政策應(yīng)下轉(zhuǎn)而不下轉(zhuǎn)符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)患者的，不予以醫(yī)保報銷。