失能老人長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展面臨的困境研究

劉純燕

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

在人口老齡化背景下，中國老人的失能化日益嚴(yán)重。全國老齡辦統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，我國60歲及以上的老年人口數(shù)量為2.41億，其中失能老人人口數(shù)量為4 000萬，失能老人的長期護(hù)理服務(wù)研究意義重大。失能老人是指因身體機(jī)能受損導(dǎo)致生活不能完全自理，需依靠他人照護(hù)或輔助性照護(hù)生存的老人。鑒于此，探究失能老人長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展面臨的困境，分析問題產(chǎn)生原因，提出失能老人長期護(hù)理服務(wù)的實現(xiàn)路徑，以期為我國發(fā)展失能老人長期護(hù)理服務(wù)體系提供參考。

一、失能老人長期護(hù)理服務(wù)的困境分析

（一）失能老人長期護(hù)理服務(wù)供給不足

我國失能老人的長期照護(hù)需求十分龐大，但現(xiàn)有的失能老人長期護(hù)理服務(wù)供給卻無法與需求形成均衡匹配。盡管放開了“二胎政策”，但短時間內(nèi)中國少子化現(xiàn)象并沒有得到良好的改善。家庭結(jié)構(gòu)的小型化與空巢化，使得子女的撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)越來越重，能花費在老人身上的時間和精力越來越少，居家長期照護(hù)顯然難以滿足現(xiàn)有失能老人的照護(hù)需求。在社區(qū)長期護(hù)理服務(wù)方面，社區(qū)能為失能老人提供的服務(wù)十分有限，大部分社區(qū)更多地針對普通老人開展養(yǎng)老服務(wù)，提供精神文化、法律援助等服務(wù)，而失能老人必備的生活起居服務(wù)如上門看病、洗澡服務(wù)等則相對較少。在機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)方面，當(dāng)前只接收自理老人和半自理老人的機(jī)構(gòu)較多，而對失能老人長期照護(hù)的接收度則相對較低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理床位相對也比較緊張，供不應(yīng)求。

（二）失能老人長期護(hù)理服務(wù)水平較低

喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”，失能老人不僅需要基本的生活照料服務(wù)，也需要相應(yīng)的康復(fù)保健服務(wù)。然而當(dāng)前失能老人的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和心理輔導(dǎo)服務(wù)嚴(yán)重不足，服務(wù)隊伍水平相對低下。如老年科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，按國際標(biāo)準(zhǔn)，每3 000名老人應(yīng)配備一名專業(yè)的老年科醫(yī)生?？紤]我國人口眾多，截至2017年老年人口為2.41億，以6 000名老人配備一名老年科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)測算，所需的老年科醫(yī)生數(shù)量為4萬人，但現(xiàn)實中老年科醫(yī)生數(shù)量不足5 000名，且大部分聚集在醫(yī)院，因而當(dāng)前為失能老人提供護(hù)理服務(wù)的人員更多是非專業(yè)的社工等，服務(wù)水平相對低下。

（三）長期護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)門檻較高

相比家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)更具專業(yè)性、全面性和有效性。然而，正是因為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化和高水平，其護(hù)理服務(wù)費用也相對較高[1]。中國市場調(diào)查網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示：2016年北京市護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)為4 600—10 000元/月，平均收費6 000元/月。而從2017年1月1日起，北京市養(yǎng)老金平均水平為3 800元/月左右。顯而易見，北京市護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的平均收費標(biāo)準(zhǔn)高出北京市平均養(yǎng)老金近2 000元，這對于失能老人來說無疑是個沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)門檻高不僅體現(xiàn)在收費標(biāo)準(zhǔn)上，對于失能老人的接收程度也一定程度上反映出其高門檻水準(zhǔn)。除去專業(yè)的失能老人長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只接收自理或半自理老人，不接收失能程度較高的老人，再加上床位緊張等原因，失能老人專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位一位難求。

（四）失能老人長期護(hù)理保險政策缺失

近年來，長期護(hù)理保險逐漸發(fā)展起來，但專門針對失能老人所出臺的長期護(hù)理政策措施相對較少，失能老人長期護(hù)理保險的發(fā)展仍處于初期階段。從政策制度看，長期護(hù)理保險有待完善[2]，目前也未在全國普及。2016年7月，人力資源和社會保障部下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定在河北省承德市、吉林省長春市、上海市等15個地區(qū)開展長期護(hù)理保險制度試點[3]。試點工作還處于初期階段，僅在這15個城市展開，中國大部分地區(qū)仍未普及長期護(hù)理保險。從失能老人長期護(hù)理產(chǎn)業(yè)扶持政策角度看，失能老人長期護(hù)理服務(wù)涉及醫(yī)療保健服務(wù)，其專業(yè)度要求較高，且專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)行業(yè)投資成本高、回報周期長，政府的扶持政策對這個微利行業(yè)來說至關(guān)重要，可目前政府并沒有明確的長期護(hù)理服務(wù)行業(yè)的扶持政策。

二、失能老人長期護(hù)理服務(wù)困境的原因分析

（一）政府主導(dǎo)功能失靈

失能老人長期護(hù)理服務(wù)所涉及的發(fā)展規(guī)劃、流程標(biāo)準(zhǔn)、資源分配以及產(chǎn)業(yè)布局等均是復(fù)雜的工程，單靠個人、社區(qū)和機(jī)構(gòu)是無法承擔(dān)起這項大工程的，但目前政府并未充分發(fā)揮其主導(dǎo)作用，社區(qū)和機(jī)構(gòu)各自建設(shè)，其規(guī)范性和體系性效果較差。一方面，政府對失能老人長期護(hù)理服務(wù)的財政投入不足，嚴(yán)重制約了失能老人長期護(hù)理服務(wù)的建設(shè)，不僅限制了社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理設(shè)備設(shè)施的完善建設(shè)，而且對失能老人長期護(hù)理項目尤其是醫(yī)療保健項目的開展是一種極大的阻礙；另一方面，政府的政策制定滯后且政策落實不到位，當(dāng)前出臺的長期護(hù)理政策、長期護(hù)理管理措施及長期護(hù)理保險法規(guī)等都相對較少，同時這些政策的實際實施仍停留在文件上，如針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的用水、用電等優(yōu)惠政策并未真正落實，政策效果大打折扣。

（二）失能老人長期護(hù)理保障要素不足

失能老人長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)床位缺乏，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的供給主體主要是政府主導(dǎo)下的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。截至2017年底，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量為2.93萬個，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的床位數(shù)為800萬張左右。800萬張床位僅僅滿足當(dāng)前1/3的老人（2017年我國老年人口為2.41億）的養(yǎng)老需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)供需嚴(yán)重失衡，供需矛盾突出[4]。長期護(hù)理服務(wù)項目的不足，社區(qū)居家和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)通常提供健康老人的日常生活、文化娛樂等服務(wù)項目，針對失能老人所提供的養(yǎng)老服務(wù)項目十分匱乏，失能老人不僅缺乏專業(yè)的醫(yī)療保健項目，精神層面的娛樂項目也相當(dāng)匱乏。長期護(hù)理專業(yè)人才短缺，長期照護(hù)服務(wù)人員的職業(yè)聲望和社會認(rèn)同感較低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏對長期護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育的理念，加入到長期護(hù)理服務(wù)行業(yè)的專業(yè)人員不多。

（三）家庭養(yǎng)老功能弱化

隨著生育政策的變化，我國家庭人口結(jié)構(gòu)已由多子化轉(zhuǎn)變?yōu)樯僮踊涂粘不?。家庭結(jié)構(gòu)的少子化和空巢化的發(fā)展使得子女照料失能老人時承受巨大的壓力[5]，尤其是在失能老人長期護(hù)理服務(wù)政策舉措不完善的情況下，子女承擔(dān)經(jīng)濟(jì)與精力雙重壓力，而失能老人在缺失精神寄托的同時，日常生活照料和長期護(hù)理服務(wù)往往也得不到滿足。另一方面，隨著婦女社會地位的提高，女性角色逐漸多元化，女性不再僅僅待在家中照養(yǎng)老人小孩，更多的女性走向社會，使得老年人尤其是失能老人的照護(hù)勞動力進(jìn)一步減少，一定程度上加劇了家庭養(yǎng)老功能的弱化。

（四）失能老人長期護(hù)理服務(wù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

長期護(hù)理保險雖已建立起來，但具體實施標(biāo)準(zhǔn)仍亟待完善。一是失能評估標(biāo)準(zhǔn)缺失，目前流行的是國際上通行的失能等級評估，國內(nèi)仍未出臺科學(xué)合理的失能等級評估體系；二是失能老人長期護(hù)理服務(wù)包的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)缺失，根據(jù)不同老人的失能等級，配套相對應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，使服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)化、合理化、專業(yè)化，使服務(wù)包資源最大化利用；三是失能老人長期護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)缺失，如失能老人日常護(hù)理項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保健項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，縮小各機(jī)構(gòu)、各區(qū)域、各領(lǐng)域失能老人長期護(hù)理服務(wù)水準(zhǔn)的差距。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的缺失對失能老人長期護(hù)理服務(wù)水平的提高是個極大的限制因素，沒有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，長護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建參差不齊，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，護(hù)理水平與發(fā)達(dá)區(qū)域產(chǎn)生鮮明的差距。

（五）失能老人長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)未形成規(guī)模

失能老人長期護(hù)理服務(wù)與普通養(yǎng)老服務(wù)不同，是在專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)平臺的基礎(chǔ)上，通過運用醫(yī)療保健等設(shè)備設(shè)施提供養(yǎng)老服務(wù)，實現(xiàn)人、物、信息及服務(wù)等資源融合。然而當(dāng)前，長期護(hù)理相關(guān)產(chǎn)業(yè)暫未形成規(guī)模，失能老人長護(hù)設(shè)備設(shè)施（如醫(yī)療設(shè)備）成本相對較高，看病難、看病貴一定程度上反映了這個問題，如果長期護(hù)理機(jī)構(gòu)想引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，無疑將承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，服務(wù)接收者失能老人也將承擔(dān)較高的養(yǎng)老服務(wù)費用[6]。要想實現(xiàn)失能老人長期護(hù)理服務(wù)的大眾化，長期護(hù)理設(shè)備設(shè)施的量產(chǎn)化、規(guī)?；潜貍渲?。

三、失能老人長期護(hù)理服務(wù)的實現(xiàn)路徑

（一）政府在失能老人長期照護(hù)中的責(zé)任

失能老人長期護(hù)理服務(wù)所涉及的服務(wù)體系、服務(wù)機(jī)制等均是復(fù)雜的工程，單靠個人、社區(qū)和機(jī)構(gòu)等無法承擔(dān)起全國大規(guī)模的失能老人長期護(hù)理養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展規(guī)劃、流程標(biāo)準(zhǔn)、資源分配以及產(chǎn)業(yè)布局等責(zé)任，政府應(yīng)承擔(dān)起其主導(dǎo)作用。政府應(yīng)準(zhǔn)確定位其在失能老人養(yǎng)老服務(wù)中的地位，加快推動失能老人長期護(hù)理服務(wù)政策法規(guī)建設(shè)，為失能老人長期護(hù)理服務(wù)體系的發(fā)展提供堅固的上層建筑體系；政府應(yīng)加大支持力度，全方面調(diào)動社會資源，培育多元化、多層次、全方位的失能老人養(yǎng)老服務(wù)體系；政府應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)失能老人長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展的方向，加強(qiáng)對長期護(hù)理體系硬件設(shè)施、服務(wù)水平、市場準(zhǔn)入制度等的把控，確保失能老人長期護(hù)理服務(wù)體系的健康發(fā)展。

（二）建立以“居家照護(hù)為基礎(chǔ)、社區(qū)照護(hù)為依托、機(jī)構(gòu)照護(hù)為支撐”的“三位一體”失能老人長期護(hù)理服務(wù)模式

在“三位一體”長期護(hù)理服務(wù)模式中，居家照護(hù)是基礎(chǔ)，受中國傳統(tǒng)家庭觀念的影響，失能老年更依賴家庭和子女，居家照護(hù)更多地滿足失能老人的精神關(guān)懷需求，也一定程度減輕失能老人在長期護(hù)理方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)照護(hù)是依托，良好的社區(qū)照護(hù)建設(shè)將是居家照護(hù)的有力支撐，社區(qū)照護(hù)能有效整合失能老人長期護(hù)理設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療、人才隊伍等資源，為居家照護(hù)提供方便實惠的失能老人長期護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)照護(hù)是支撐，如果單純依靠簡單的居家和社區(qū)照護(hù)，是無法滿足失能程度較高的生活不能自理、需全天候照料的失能老人的養(yǎng)老照護(hù)的，只有具備保健、康復(fù)和醫(yī)療功能的機(jī)構(gòu)照護(hù)才是失能老人安度晚年的有力保障。

（三）建立健全失能老人長期護(hù)理服務(wù)的保障機(jī)制

建立健全失能老人長期護(hù)理服務(wù)的保障機(jī)制，應(yīng)從政策保障、資金保障、組織保障、人才保障、標(biāo)準(zhǔn)保障和監(jiān)管保障六方面入手。政策保障方面，應(yīng)加快建立失能老人長期護(hù)理服務(wù)法律法規(guī)、保險制度以及產(chǎn)業(yè)扶持政策等。資金保障方面，應(yīng)拓寬失能老人長期護(hù)理服務(wù)的籌資渠道，加大政府的財政投入，引導(dǎo)市場和民間機(jī)構(gòu)的投資建設(shè)。組織保障方面，完善失能老人長期護(hù)理服務(wù)組織建設(shè)，加強(qiáng)部門間、區(qū)域間、領(lǐng)域間的協(xié)調(diào)配合等。人才保障方面，應(yīng)加大扶持人才隊伍建設(shè)工作力度，培養(yǎng)專業(yè)性、技能性長期護(hù)理服務(wù)人才。標(biāo)準(zhǔn)保障方面，建立專業(yè)的失能級別鑒定機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同的失能級別設(shè)立科學(xué)系統(tǒng)的參保標(biāo)準(zhǔn)和保險待遇。監(jiān)督保障方面，完善失能老人長期護(hù)理服務(wù)隊伍資質(zhì)管理、失能老人長期護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理、長期護(hù)理服務(wù)市場準(zhǔn)入等方面的監(jiān)管機(jī)制。