《敘事護(hù)理學(xué)》課程的開發(fā)與應(yīng)用

于海容，劉霖，張靜，沈潔，姜安麗

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

自20世紀(jì)以來，科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展所帶來的醫(yī)學(xué)進(jìn)步為改善患者健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量及延長生存期限提供了技術(shù)支持和物質(zhì)保障。但在此背景下，部分醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)了“重技術(shù)、輕人文”的職業(yè)認(rèn)知傾向，忽略了對患者遭遇感受和疾病體驗方面的關(guān)注，使得本應(yīng)充滿安慰和療愈的醫(yī)療實踐變成了僅由冰冷儀器、復(fù)雜數(shù)據(jù)組成的機(jī)械流程，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。為了應(yīng)對這一醫(yī)學(xué)失人性化傾向，國外學(xué)者[1]提出了“敘事醫(yī)學(xué)”這一人文實踐模式。與醫(yī)生相比，護(hù)士有更多的機(jī)會了解患者的身心需求。鑒于上述特點，研究者前期界定了“敘事護(hù)理”概念，即“具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實踐模式”，并構(gòu)建了指導(dǎo)人文護(hù)理實踐的敘事護(hù)理學(xué)理論及其課程知識體系[2]。本研究基于前期研究成果，旨在進(jìn)一步開發(fā)具有操作性的《敘事護(hù)理學(xué)》課程，并通過教學(xué)實驗驗證《敘事護(hù)理學(xué)》課程的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用混合研究設(shè)計。定量研究采用固定組比較設(shè)計，考慮到所采用的測評方法的復(fù)雜程度，以及本研究客觀條件和時間限制，選取某醫(yī)科大學(xué)護(hù)理專業(yè)20名二年級本科生為定量研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法，從未參加《敘事護(hù)理學(xué)》課程的2013級護(hù)生中隨機(jī)抽取10名學(xué)生作為對照組；從參與課程的2014級護(hù)生中隨機(jī)抽取10名學(xué)生作為觀察組。《敘事護(hù)理學(xué)》課程設(shè)置于秋季學(xué)期之初，因此，定量研究測評分別安排在兩組學(xué)生各自二年級秋季學(xué)期期末進(jìn)行。對于對照組10名(2013級)本科護(hù)生在2015年1月完成測評；對于觀察組10名(2014級)本科護(hù)生在2016年1月完成測評，以保證兩組學(xué)生除《敘事護(hù)理學(xué)》課程學(xué)習(xí)經(jīng)歷外，其他專業(yè)教育經(jīng)歷基本一致。兩組對象一般資料情況見表1。經(jīng)檢驗計算發(fā)現(xiàn)，兩組對象一般資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組護(hù)生的基線資料比較

定性研究為半結(jié)構(gòu)式個人訪談，于《敘事護(hù)理學(xué)》課程結(jié)束后(2016年1月)進(jìn)行。訪談對象為參加《敘事護(hù)理學(xué)》課程的護(hù)理專業(yè)本科生，均為女性，年齡20～23歲，平均(21.96±1.65)歲。

1.2 方法

1.2.1 《敘事護(hù)理學(xué)》課程的開發(fā) 根據(jù)Fink整合課程設(shè)計模式[3]完成課程開發(fā)，制定課程標(biāo)準(zhǔn)。該模式包括3個階段，具有全面性、邏輯性和整合性的特點，適用于《敘事護(hù)理學(xué)》課程的開發(fā)。

1.2.1.1 初始階段 該階段為確定課程基本組分。Fink[3]提出，一門課程的基本組分包括情境因素、學(xué)習(xí)目標(biāo)、反饋及評估程序及教學(xué)活動。在初始階段，應(yīng)完成對《敘事護(hù)理學(xué)》課程4大基本組分的確定。

課程情境因素包括課程的具體情境、外部期望、課程性質(zhì)、學(xué)習(xí)者特點、教師特征等[3]?！稊⑹伦o(hù)理學(xué)》課程是在目前我國護(hù)理人文知識體系發(fā)展相對滯后的具體情境下提出的。外部期望包括克服目前護(hù)理專業(yè)人文課程內(nèi)容多樣性不足、整合性較差、實踐指導(dǎo)性較低等問題，完善護(hù)理學(xué)科人文課程體系，培養(yǎng)具有人文素養(yǎng)、全面發(fā)展的護(hù)理專業(yè)人才。該課程是一門護(hù)理人文課程，重視學(xué)生情感認(rèn)知的培養(yǎng)以及人文護(hù)理實踐技能的掌握。經(jīng)分析比較后發(fā)現(xiàn)，本科二年級護(hù)生的學(xué)習(xí)背景和經(jīng)歷更適合《敘事護(hù)理學(xué)》課程學(xué)習(xí)。課程教師來自該校人文護(hù)理學(xué)教研室，均具有中級及以上職稱及多年護(hù)理教育及人文領(lǐng)域工作研究經(jīng)歷?！稊⑹伦o(hù)理學(xué)》課程教師應(yīng)同時具備護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)工作背景及相關(guān)人文學(xué)科研究背景，建議邀請其他人文社科專業(yè)教師參與課程設(shè)計與教學(xué)。課程目標(biāo)從“基礎(chǔ)知識”、“應(yīng)用”、“綜合”、“人際”、“關(guān)注”、“學(xué)會學(xué)習(xí)”等6個維度設(shè)置而成，幫助學(xué)生實現(xiàn)“有意義的學(xué)習(xí)”[3]。前3個維度聚焦學(xué)生敘事護(hù)理知識技能的掌握，后3個維度關(guān)注專業(yè)認(rèn)知的培養(yǎng)。

課程通過對學(xué)生教育戲劇表演及反思性寫作的評價實現(xiàn)前瞻性評估與FIDeLity反饋(frequent,immediate,discriminating,loving feedback)[3]。使用自行設(shè)計的教育戲劇小組表演評分表對學(xué)生教育戲劇表演進(jìn)行評分；使用漢化版布朗敘事分析教育指南[4]對學(xué)生反思性寫作作品進(jìn)行指導(dǎo)，同時使用學(xué)習(xí)者強化能力反思評價工具[5]對學(xué)生反思性寫作作品進(jìn)行評分。課程采用的主動學(xué)習(xí)活動包括精細(xì)閱讀、反思性寫作、教育戲劇、邀請患者/護(hù)士走進(jìn)課堂等，能夠幫助學(xué)生從“獲得知識”、“經(jīng)歷”、“反思”等方面獲得主動學(xué)習(xí)的經(jīng)歷。

1.2.1.2 中間階段 該階段為整合各個組分，從而形成連貫整體。《敘事護(hù)理學(xué)》課程內(nèi)容按照“總-分-總”邏輯順序，圍繞敘事護(hù)理學(xué)理論展開。內(nèi)容結(jié)構(gòu)涵蓋“敘事護(hù)理學(xué)導(dǎo)論”、“敘事護(hù)理實踐知識與技能(各論)”、“敘事護(hù)理實踐綜合練習(xí)”3個主題。課程以選修課形式開展，共10次課，每次3個學(xué)時，共計30學(xué)時(教學(xué)進(jìn)度見表2)。利用1次課完成敘事護(hù)理學(xué)導(dǎo)論教學(xué)；安排5次課講解敘事護(hù)理實踐4個階段(關(guān)注-理解-反思-回應(yīng))所需知識技能；利用3次課完成綜合實踐練習(xí)；最后1次課用于補充情緒應(yīng)激及管理知識，并進(jìn)行課程總結(jié)與評價。

表2 《敘事護(hù)理學(xué)》課程教學(xué)進(jìn)度計劃

1.2.1.3 最后階段 該階段為有效地完成后續(xù)任務(wù)。通過前兩階段確定《敘事護(hù)理學(xué)》課程各要素后，最后完成課程標(biāo)準(zhǔn)的撰寫?！稊⑹伦o(hù)理學(xué)》課程標(biāo)準(zhǔn)包括課程性質(zhì)、課程目標(biāo)、課程內(nèi)容體系、課程教學(xué)策略與方法、課程評價方式、課程實施進(jìn)度計劃等6個部分內(nèi)容。

1.2.2 評價方法與工具 兩組學(xué)生分別在各自第二學(xué)年秋季學(xué)期末使用敘事護(hù)理能力情境問答測評工具完成測評，并對25名參課學(xué)生在課程結(jié)束后進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式個人訪談。(1)敘事護(hù)理能力情境問答測評工具。研究者收集難易度適中的，具有人物、背景、情節(jié)、沖突和時間線索等敘事要素的發(fā)生于護(hù)士與患者及其家屬之間的故事。對故事適當(dāng)改編成案例后，根據(jù)案例設(shè)計針對敘事護(hù)理能力(關(guān)注、理解、反思、回應(yīng))的引導(dǎo)性問題。通過與學(xué)生一對一問答，收集學(xué)生答案并分析，對其各能力維度進(jìn)行評分(0～3分)，從而了解學(xué)生整體敘事護(hù)理能力及各維度水平。情境問答總分為0～12分，分?jǐn)?shù)越高說明敘事護(hù)理能力水平越高。為保證引導(dǎo)性問題與各能力維度契合，邀請5名專家評價各問題的內(nèi)容效度。當(dāng)咨詢專家人數(shù)≤5人時，各問題的內(nèi)容效度應(yīng)為1.00[6]。結(jié)果顯示，關(guān)注維度問題的內(nèi)容效度為0.8。經(jīng)調(diào)整后，各問題內(nèi)容效度指數(shù)均達(dá)要求。(2)半結(jié)構(gòu)式個人訪談問題。主要包括“通過這門課，你覺得自己在專業(yè)上學(xué)到了什么？”、“你覺得自己在生活中有什么變化？”等，旨在了解參與《敘事護(hù)理學(xué)》課程的學(xué)生從課程中的收獲。

1.4 倫理控制及知情同意 研究者說明本研究目的，研究對象均表示愿意參加此研究，并在訪談前簽署相應(yīng)的知情同意書。學(xué)生亦被告知所收集的數(shù)據(jù)及資料可能會用于論文寫作中，并征得其同意。

2 結(jié)果

2.1 敘事護(hù)理能力情境問答測評結(jié)果 與對照組護(hù)生相比，觀察組護(hù)生整體敘事護(hù)理能力水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.545，P=0.011,r=0.569)。觀察組學(xué)生各維度能力水平與對照組學(xué)生間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)生情境問答得分的比較

2.2 半結(jié)構(gòu)式個人訪談結(jié)果 25名參課學(xué)生的半結(jié)構(gòu)式訪談持續(xù)時間為20～44 min不等。有關(guān)參課學(xué)生“收獲與成長”的訪談結(jié)果經(jīng)分析后可進(jìn)一步總結(jié)為“專業(yè)發(fā)展”、“個人成長”2個主題?！皩I(yè)發(fā)展”主題下可分為“專業(yè)認(rèn)知的深入”、“職業(yè)態(tài)度的形成”、“敘事護(hù)理能力的培養(yǎng)”3個亞主題；而“個人成長”主題下可分為“人際溝通的完善”、“生活態(tài)度的進(jìn)步” 2個亞主題。上述5個亞主題共包含19個類屬條目。訪談結(jié)果主題框架及部分訪談轉(zhuǎn)錄資料見表4。

表4 參課學(xué)生質(zhì)性訪談的部分結(jié)果

3 討論

3.1 《敘事護(hù)理學(xué)》課程能夠有效提高護(hù)生的敘事護(hù)理能力 由上述結(jié)果可以看出，參與《敘事護(hù)理學(xué)》課程護(hù)生的整體敘事護(hù)理能力水平要顯著高于未參課的護(hù)生，說明該課程能夠一定程度提高學(xué)生的敘事護(hù)理能力。訪談結(jié)果中的亞主題“敘事護(hù)理能力的培養(yǎng)”也充分證明了這一課程效果。兩組護(hù)生敘事護(hù)理能力各維度得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而其中三個維度的效應(yīng)量計算結(jié)果呈中等及以上水平。這種差異可能是比較研究的樣本量較小導(dǎo)致的。P值會受樣本量的影響，而效應(yīng)量指標(biāo)不存在這一問題，能較為準(zhǔn)確地反映組間差異的實際大小[10]。另外，效應(yīng)量結(jié)果顯示該課程在培養(yǎng)護(hù)生反思維度能力方面僅有中等偏下的作用。這可能是由于課程中用于培養(yǎng)護(hù)生反思能力的反思性寫作的主題并非聚焦臨床護(hù)理情境，而是要求學(xué)生反思個人的生活經(jīng)歷。因此，學(xué)生在敘事護(hù)理能力情境問答中，對反思維度問題的回答不甚理想，而只是在質(zhì)性訪談中感受到了“通過反思得到個人成長，實現(xiàn)了人際溝通的完善”，并沒有強調(diào)在敘事護(hù)理實踐中表現(xiàn)出反思能力的提高。

3.2 《敘事護(hù)理學(xué)》課程有助于護(hù)生專業(yè)認(rèn)知及生活態(tài)度的形成 訪談結(jié)果提示，該課程能夠加深學(xué)生對護(hù)理專業(yè)的理解，幫助其形成正確的專業(yè)認(rèn)知。這可能是因為課程內(nèi)容重點聚焦護(hù)理專業(yè)的人文屬性，可作為已有專業(yè)基礎(chǔ)課程的補充；課程還邀請優(yōu)秀護(hù)理人員走進(jìn)課堂分享照護(hù)經(jīng)歷，能夠幫助學(xué)生解決在學(xué)習(xí)過程中可能出現(xiàn)的困惑。這一結(jié)果與學(xué)者Charon[1]提出的“敘事醫(yī)學(xué)旨在并且能夠培養(yǎng)臨床醫(yī)生的職業(yè)精神”的論斷一致，對于當(dāng)今我國護(hù)理學(xué)科的持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。由于高校招生政策相關(guān)規(guī)定，可能部分護(hù)生入校時并不認(rèn)同護(hù)理專業(yè)，缺乏學(xué)習(xí)興趣。另外，當(dāng)前我國護(hù)士數(shù)量不能滿足社會需要，如何降低新入職護(hù)士的離職率也是護(hù)理教育者的工作重點之一[11]。將《敘事護(hù)理學(xué)》課程與專業(yè)基礎(chǔ)課程并行，能夠幫助學(xué)生全面理解護(hù)理專業(yè)的科學(xué)與人文屬性。另外，參課學(xué)生均為“90后”，尚不具備豐富的人生閱歷?；颊吲c護(hù)士長所分享的患病及照護(hù)經(jīng)歷能夠幫助其形成積極的生活態(tài)度，這也是這門人文選修課發(fā)揮的特殊作用。

3.3 《敘事護(hù)理學(xué)》課程特點能夠保證其可行性及教學(xué)效果

3.3.1 課程目標(biāo)適用于護(hù)生人文素質(zhì)的培養(yǎng) 目前，我國護(hù)理教育領(lǐng)域主要使用布盧姆的目標(biāo)分類法指導(dǎo)課程目標(biāo)設(shè)置。相較而言，根據(jù)Fink模式確定的有意義的學(xué)習(xí)目標(biāo)能夠更有效地指導(dǎo)護(hù)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。例如，綜合目標(biāo)要求學(xué)生充分理解其他人文學(xué)科與敘事護(hù)理學(xué)之間的關(guān)系；人際目標(biāo)要求學(xué)生通過課程了解自己、了解他人，樹立正確的專業(yè)認(rèn)知和積極的生活態(tài)度。

3.3.2 教學(xué)內(nèi)容覆蓋面廣，高度整合 課程內(nèi)容覆蓋文學(xué)、人類學(xué)、心理治療等多個人文學(xué)科。但這些內(nèi)容并不是機(jī)械地排列組合，而是經(jīng)過改編整合，重點說明相關(guān)人文知識技能如何應(yīng)用于敘事護(hù)理實踐。例如，學(xué)生在學(xué)習(xí)了文學(xué)敘事學(xué)中的文本結(jié)構(gòu)及分析技巧后，能夠了解疾病敘事的定義及其在醫(yī)療實踐中的意義，以及如何分析患者疾病敘事及所含隱喻。

3.3.3 敘事教學(xué)方法生動多樣，強調(diào)學(xué)生體驗 《敘事護(hù)理學(xué)》課程在Fink模式的指導(dǎo)下采用了多種能夠幫助學(xué)生實現(xiàn)主動學(xué)習(xí)的敘事教學(xué)方法，能夠充分調(diào)動學(xué)生積極性，為其提供體驗敘事護(hù)理實踐的機(jī)會。例如，精細(xì)閱讀可以激發(fā)學(xué)生興趣，同時教會學(xué)生如何分析疾病敘事；邀請患者走進(jìn)課堂能夠讓學(xué)生主動參與課堂，直觀感受疾病敘事的意義；教育戲劇是幫助學(xué)生實現(xiàn)智力和情感共同發(fā)展的一項重要的教學(xué)工具[12]，能夠為學(xué)生提供自主探究和學(xué)習(xí)的機(jī)會。

綜上所述，圍繞敘事護(hù)理學(xué)理論而開發(fā)的《敘事護(hù)理學(xué)》人文課程能夠培養(yǎng)護(hù)生的敘事護(hù)理能力，幫助其樹立正確的專業(yè)認(rèn)知及生活態(tài)度。這一課程豐富了我國護(hù)理學(xué)科人文課程體系，推動了護(hù)理人文教育改革，為提高護(hù)生及臨床護(hù)士的人文護(hù)理實踐能力開辟了一條全新的途徑。