胃神經(jīng)鞘瘤的CT及18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

韓曉紅，丁重陽

1.江蘇省沭陽縣中醫(yī)院影像科，江蘇宿遷 223600；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029；

胃神經(jīng)鞘瘤是一種起源于胃壁肌間神經(jīng)叢神經(jīng)鞘施萬細胞的良性腫瘤，臨床罕見，約占胃腸道間葉源性腫瘤的2.9%，占胃部腫瘤的0.2%[1-3]。既往對胃神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)的研究多集中于 CT檢查，PET/CT顯像的影像學(xué)表現(xiàn)研究較少[4-7]。本研究回顧性分析25例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床資料，總結(jié)其CT及18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT顯像的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年8月－2017年8月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的25例胃神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料，其中男7例，女18例；年齡27～78歲，中位年齡54歲。13例因上腹部不適入院，10例無明顯癥狀因健康體檢發(fā)現(xiàn)胃部病變就診，2例因納差、體重下降入院。納入標準：①術(shù)前影像學(xué)檢查資料完整；②行外科手術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療；③術(shù)后病理學(xué)檢查證實為胃神經(jīng)鞘瘤；④臨床資料完整。排除標準：①病理檢查不明確；②合并其他惡性腫瘤；③隨訪資料不完整。

25例患者中，16例行CT平掃+增強掃描，6例行 CT直接增強掃描，1例行 CT平掃+增強掃描和18F-FDG PET/CT檢查，2例行CT直接增強+18F-FDG PET/CT檢查。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens Emotion 64排螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mAs，層厚5 mm，層距1.5 mm；CT增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 mg/L），劑量1.5 ml/kg，注射流速2.5～3.0 ml/s，動脈期、門靜脈期分別于注射對比劑后25～30 s和70～80 s后掃描。PET/CT檢查采用Siemens Biograph 16 HR PET/CT掃描儀，18F-FDG放化純度>95%。所有患者檢查前至少禁食6 h，檢測空腹血糖并控制血糖≤7.0 mmol/L；按患者體重經(jīng)靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，然后安靜休息約1 h，排空膀胱后行PET/CT掃描。先行CT掃描：采用動態(tài)劑量控制模式選擇毫安量，隨掃描部位不同而動態(tài)變化，層厚5.0 mm，準直1.5 mm；再行PET數(shù)據(jù)采集：采用3D模式采集6～7個床位，2～3 min/床位；應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正，迭代法重建獲得圖像。

1.3 圖像分析 CT圖像由2名腹部影像診斷副主任醫(yī)師共同閱片，協(xié)商達成一致結(jié)果。觀察胃神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)，以及有無其他器官受累及。PET/CT圖像由2名核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師共同閱片，協(xié)商達成一致結(jié)果，并選取病灶放射性濃聚最高的層面勾畫感興趣區(qū)，利用設(shè)備固有軟件計算最大標準化攝取值（SUVmax）。

1.4 治療及隨訪情況 完善術(shù)前相關(guān)影像學(xué)及實驗室檢查后，遵循患者及家屬意愿行手術(shù)治療。術(shù)后行病理學(xué)及免疫組化檢查。采用門診和電話方式進行隨訪，術(shù)后每6～12個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容為胃神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。隨訪時間截至2017年11月25日。

2 結(jié)果

2.1 CT特征 25例患者病灶的最大直徑為1～7 cm，平均（3.3±1.7）cm，其CT特征見表1及圖1、2。

2.218F-FDG PET/CT影像學(xué)特征 3例患者行18FFDG PET/CT檢查，胃神經(jīng)鞘瘤病灶18F-FDG攝取均增高，且均高于肝臟，其中2例18F-FDG攝取均勻，1例18F-FDG攝取不均勻。SUVmax分別為5.6、6.3、7.6；其余全身其他部位未見18F-FDG攝取異常增高灶（圖3）。

表1 25例胃神經(jīng)鞘瘤的CT特征

2.3 手術(shù)及病理 25例胃神經(jīng)鞘瘤患者中，23例行腹腔鏡下胃腫瘤切除術(shù)，2例病灶較小的患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。瘤體切面呈灰白色或灰黃色，鏡下腫瘤細胞呈梭形、柱狀或多邊形縱橫交錯排列，界限清楚，胞質(zhì)透明，核小、圓形、居中，核分裂象罕見；腫瘤周邊可見淋巴細胞反應(yīng)帶，部分腫瘤細胞周圍可見淋巴細胞和漿細胞浸潤。免疫組化檢測顯示所有胃神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞 S-100蛋白呈彌漫性強陽性，Desmin、Dog-1、SMA、CD34及CD117均呈陰性（圖4），Ki-67陽性指數(shù)均低于3%。

2.4 隨訪情況 25例患者中，23例獲得隨訪，隨訪時間4～100個月，中位隨訪49個月。隨訪期間，所有患者均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖1 女，69歲，胃神經(jīng)鞘瘤。CT平掃示胃體小彎側(cè)見一直徑約4.0 cm類圓形軟組織腫塊（箭），邊緣光滑，密度均勻，以腔外生長方式為主（A）；CT增強掃描動脈期示病灶均勻性強化（B）；CT增強掃描靜脈期示病灶進一步強化，呈均勻漸進性強化（C）

圖2 女，48歲，胃神經(jīng)鞘瘤。CT平掃示胃體大彎側(cè)見一直徑約3.0 cm圓形軟組織影（箭），邊緣光滑，密度均勻，以腔內(nèi)生長方式為主（A）；CT增強掃描動脈期示病灶均勻輕度強化，邊緣強化明顯（B）；CT增強掃描靜脈期示病灶進一步強化，呈均勻漸進性強化（C）

圖3 女，78歲，胃神經(jīng)鞘瘤。18F-FDG PET/CT檢查最大密度投影圖示脾臟下方見一不規(guī)則18F-FDG攝取增高灶（箭），SUVmax為7.6（A）；18F-FDG PET/CT檢查橫斷位融合圖像示腫塊18F-FDG攝取不均勻增高（B）；18F-FDG PET/CT檢查冠狀位融合圖像示腫塊形態(tài)不規(guī)則，突向腔外生長（C）

圖4 女，78歲，胃神經(jīng)鞘瘤。腫瘤細胞呈梭形、柱狀或多邊形縱橫交錯排列，界限清楚，核小、圓形、居中，核分裂象罕見（HE，×100，A）；免疫組化檢測示S-100蛋白呈彌漫性強陽性（×100，B）；免疫組化檢測示Dog-1呈陰性（×100，C）

3 討論

3.1 胃神經(jīng)鞘瘤的臨床特點 胃神經(jīng)鞘瘤多見于30～60歲女性，臨床表現(xiàn)多無特異性，癥狀主要取決于腫瘤的位置和大小?；颊叱１憩F(xiàn)為上腹部不適，腫瘤表面伴有潰瘍時可有嘔血、黑便等上消化道出血癥狀；部分患者可無癥狀，于健康體檢時發(fā)現(xiàn)。本組研究對象中，女性18例，中位年齡54歲，13例患者臨床表現(xiàn)為上腹部不適，10例體檢發(fā)現(xiàn)，臨床特點與文獻報道相似[1-2]。

胃神經(jīng)鞘瘤的明確診斷依靠病理學(xué)檢查和免疫組化檢查，鏡下見腫瘤細胞呈梭形、柱狀或多邊形縱橫交錯排列，界限清楚，胞質(zhì)透明，核小、圓形、居中，核分裂象罕見，與胃間質(zhì)瘤不易鑒別，但免疫組化檢查可鑒別兩者：胃神經(jīng)鞘瘤S-100蛋白呈彌漫性陽性表達，Dog-1、SMA、CD34、CD117呈陰性；而胃間質(zhì)瘤CD117、Dog-1一般呈陽性表達，CD34有一定比例的表達。S-100蛋白表達一般為陰性，個別病例可有散在陽性表達，未呈彌漫性陽性。本組25例患者中，23例行腹腔鏡下胃腫瘤切除術(shù)，2例病灶較小的患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，病理學(xué)檢查及免疫組化檢查符合胃神經(jīng)鞘瘤的特點。

胃神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，對放射治療、化學(xué)藥物治療效果差，一旦確診，均應(yīng)首先考慮手術(shù)切除。術(shù)后患者預(yù)后一般較好，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移少見。本組25例患者中，23例獲得隨訪結(jié)果，中位隨訪時間49個月，均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3.2 胃神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)特征 根據(jù)本研究結(jié)果及既往研究，胃神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：胃神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生于胃體部，且多以腔外生長和混合性生長為主；腫瘤體積一般較小，多呈圓形、類圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度均勻，鈣化少見；當腫瘤直徑較大時，邊緣不規(guī)則，可見分葉，部分病灶內(nèi)可見壞死囊變；大部分病灶表面光滑，當發(fā)生潰瘍時，病灶表面可表現(xiàn)為毛糙或充盈缺損；腫瘤多以均勻漸進性強化為主，瘤體較大時可伴有周圍小淋巴結(jié)影[8-11]。

目前關(guān)于胃神經(jīng)鞘瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)多為個案報道。Takeda等[3]報道 1例胃神經(jīng)鞘瘤的18FFDG PET/CT表現(xiàn)，病灶18F-FDG攝取均勻性增高，SUVmax為6.28。Oh等[6]報道1例患者因上腹部不適就診，胃鏡示胃體小彎側(cè)黏膜下占位，病灶中央可見潰瘍；18F-FDG PET/CT示腫瘤18F-FDG攝取環(huán)狀增高，SUVmax為7.1，PET/CT診斷為胃惡性間質(zhì)瘤；患者手術(shù)后病理證實為胃神經(jīng)鞘瘤。Yap等[8]報道1例患者SUVmax為4.9。本組3例患者，SUVmax分別為5.6、6.3、7.6。Yap等[8]研究發(fā)現(xiàn)，胃神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞中葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-3表達活躍，且瘤體內(nèi)可見炎癥細胞浸潤，從而導(dǎo)致18FFDG攝取增高。然而，目前缺乏大樣本胃神經(jīng)鞘瘤18F-FDG PET/CT顯像的報道，胃神經(jīng)鞘瘤的18F-FDG攝取機制還需多中心大樣本臨床研究證實。

3.3 胃神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)鑒別診斷 ①胃間質(zhì)瘤：是最常見的胃間葉性腫瘤，可為良性間質(zhì)瘤和惡性間質(zhì)瘤[12]。良性胃間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與胃神經(jīng)鞘瘤不易鑒別，但兩者18F-FDG PET/CT可鑒別。李生栩等[13]報道良性胃間質(zhì)瘤的18F-FDG攝取較低，SUVmax為2.22±0.86；而胃神經(jīng)鞘瘤18F-FDG攝取一般高于良性胃間質(zhì)瘤。惡性胃間質(zhì)瘤18F-FDG攝取較高。該研究報道SUVmax為8.90±4.89，與胃神經(jīng)鞘瘤在18F-FDG攝取相近，但CT增強掃描示惡性胃間質(zhì)瘤多呈不均勻性強化，強化方式多為外周型強化，且瘤周腫大淋巴結(jié)少見；而胃神經(jīng)鞘瘤的CT增強掃描多表現(xiàn)為均勻漸進性強化，壞死、囊變少見，瘤周?？梢娏馨徒Y(jié)[13]。②胃平滑肌瘤：好發(fā)于胃賁門部，CT增強掃描多表現(xiàn)為輕度不均勻性強化，強化程度低于胃神經(jīng)鞘瘤，且胃平滑肌瘤18F-FDG PET/CT檢查中18F-FDG攝取低于胃神經(jīng)鞘瘤。③胃癌：胃神經(jīng)鞘瘤主要與腫塊型胃癌鑒別。胃癌CT增強掃描動脈期強化較明顯，與周圍組織分界欠清；胃神經(jīng)鞘瘤強化程度低于胃癌，強化方式呈漸進性，腫瘤與周圍分界清楚。胃癌18F-FDG PET/CT檢查中18F-FDG攝取程度與胃神經(jīng)鞘瘤有時不易鑒別，但18F-FDG PET/CT一次檢查可顯示全身的病灶，當PET/CT發(fā)現(xiàn)有鄰近侵犯或遠處轉(zhuǎn)移時，一般可排除胃神經(jīng)鞘瘤。

3.4 本研究的局限性 ①本研究樣本量較小，且為回顧性分析，收集的資料具有地域局限性；②本組胃神經(jīng)鞘瘤無惡變者，故無法對良、惡性胃神經(jīng)鞘瘤的臨床及影像資料進行對比分析；③未對不同類型的胃間葉源性腫瘤的影像學(xué)進行對比分析；④本組中行18FFDG PET/CT檢查的例數(shù)較少，不能分析胃神經(jīng)鞘瘤的18F-FDG攝取與其臨床病理因素的關(guān)系。

總之，胃神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于中老年女性，多位于胃體部，多呈類圓形軟組織腫塊，邊緣光滑，密度均勻，囊變、鈣化、潰瘍少見，多呈均勻漸進性強化，18FFDG攝取增高。臨床如發(fā)現(xiàn)具有上述影像學(xué)特征的胃部病變時，可考慮胃神經(jīng)鞘瘤的可能。