大腸癌篩查腸鏡檢查順應(yīng)性及影響因素研究*

彭慧，王巧燕，黃芳，張一英，袁紅，彭謙，邵月琴，徐望紅

201899 上海，上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心(彭慧、王巧燕、黃芳、張一英、袁紅、彭謙、邵月琴)；200032 上海，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(徐望紅)

大腸癌是目前常見的消化道腫瘤之一，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，大腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。在上海，大腸癌發(fā)病率已成為發(fā)病第二位的惡性腫瘤。2013年上海市將“社區(qū)居民大腸癌篩查”列為上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為全市已達(dá)到退休年齡段的常住居民提供免費(fèi)初篩服務(wù)，采用危險度評估和大便隱血試驗(yàn)相結(jié)合，陽性者建議進(jìn)行腸鏡檢查。幾年實(shí)踐證明，初篩陽性居民通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了不少癌前病變及大腸癌早期患者。然而，嘉定區(qū)近幾年篩查數(shù)據(jù)表明，腸鏡檢查率在35%左右，腸鏡檢查依從性并不高。國外研究發(fā)現(xiàn)，居民健康素養(yǎng)水平是影響大腸癌篩查依從性的重要因素[1]，居民大腸癌相關(guān)知信行水平與篩查依從性有密切關(guān)系[2]，同時居民社會支持水平也會影響居民篩查行為的選擇[3]。本研究結(jié)合上海市重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目大腸癌篩查工作，對初篩陽性居民進(jìn)行綜合評估，并對陽性居民腸鏡檢查情況進(jìn)行追蹤，探討大腸癌防治知信行、健康素養(yǎng)、健康信念、社會支持等因素與篩查行為的相關(guān)性，尋找可能影響居民腸鏡檢查順應(yīng)性的相關(guān)因素，為改善居民腸鏡檢查依從性提出針對性的建議。

1 對象與方法

1.1 研究范圍與對象

本次研究范圍為2015～2016年間在上海市嘉定區(qū)參加大腸癌篩查的常住居民(達(dá)退休年齡段)，覆蓋嘉定區(qū)13個社區(qū)，通過參加大腸癌初篩被判定為初篩陽性的居民經(jīng)簽署知情同意后均納入研究對象。大腸癌初篩方法包括危險度評估問卷和2次大便隱血試驗(yàn)檢查，只要其一為陽性則判定為初篩陽性。

1.2 研究方法

本研究結(jié)合目前上海市社區(qū)居民大腸癌篩查，在居民初篩確定為陽性時，即對陽性居民的基本情況、健康認(rèn)知和信念、社會支持等情況進(jìn)行全面評估，建立初篩陽性居民隨訪隊(duì)列，并在3個月、6個月和12個月時對調(diào)查對象后續(xù)腸鏡檢查情況進(jìn)行追蹤調(diào)查。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 基本情況調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，內(nèi)容包括調(diào)查對象年齡、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭人均收入、家族史等。

1.3.2 健康素養(yǎng)調(diào)查表 健康素養(yǎng)調(diào)查表采用經(jīng)過漢化、修改以及信度和效度評估的健康素養(yǎng)量表(Health literacy management scale，HeLMS)進(jìn)行評估。HeLMS量表用于評價個體獲取、理解和使用醫(yī)療環(huán)境下健康信息的能力，特別是潛在的、可以改變的能力或因素[4]。本次量表保留了24個條目，內(nèi)容分屬4個維度，分別體現(xiàn)個體信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意向和經(jīng)濟(jì)支持意向。如果個體的某個維度平均得分≤3，則說明個體缺乏相應(yīng)的健康素養(yǎng)。修改后的量表具有較好的信度和效度，及較好的文化適應(yīng)性和內(nèi)部一致性[5]。量表每個條目有5個選項(xiàng)，得分在1到5分之間。“1”表示完全不能或完全不愿意；“2”表示非常困難或很不愿意；“3”表示有一定的困難和愿意程度一般；“4”表示有少許困難和比較愿意；“5”表示沒有任何困難或非常愿意。

1.3.3 Champion健康信念量表 健康信念量表(Champion’s health belief model scale，CHBMS)由Champion 設(shè)計，共6 個維度36 個條目，包括感知到的易感性(易感性)、感知到的嚴(yán)重性(嚴(yán)重性)、感知到的益處(益處)、感知到的障礙(障礙)、健康動力和自我效能。量表采用Likert 5級評分法，其中“完全不同意”計1 分,“不同意”計2 分，“不確定”計3 分，“同意”計4 分，“完全同意”計5 分。得分越高表示對采取健康行為信念越高。此量表適合于各種腫瘤患者健康信念的研究，在以往多個研究中被應(yīng)用，被證實(shí)有良好的信度和效度[6]。

1.3.4 社會支持量表 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)用來評價調(diào)查對象的社會支持程度。量表包括10個條目3個維度,即客觀支持、主觀支持和對支持的利用度[7]。

1.3.5 大腸癌篩查防治知信行(KAP)問卷 本問卷在參考文獻(xiàn)[8]設(shè)計的CRC knowledge test 的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)學(xué)者的研究經(jīng)驗(yàn)[9-11]編制而成，問卷包括對大腸癌及大腸癌篩查的認(rèn)知、對大腸癌預(yù)防知識的認(rèn)知、信念及態(tài)度等內(nèi)容，其中18條為知識條線，7條為態(tài)度條目，共25個條目。

1.3.6 隨訪調(diào)查問卷 結(jié)合轄區(qū)大腸癌篩查工作經(jīng)驗(yàn)，借鑒相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]編制隨訪問卷。內(nèi)容涉及腸鏡順應(yīng)性情況、腸鏡檢查類型、進(jìn)行腸鏡檢查的原因以及未進(jìn)行腸鏡檢查原因追蹤等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計分析軟件包使用SPSS 23.0，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析法進(jìn)行多因素分析。

1.5 質(zhì)量控制

本研究結(jié)合大腸癌篩查進(jìn)行，為確保調(diào)查質(zhì)量，項(xiàng)目啟動前期召集全區(qū)13個社區(qū)對項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；同時區(qū)疾控質(zhì)控組不定期深入社區(qū)開展現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決；數(shù)據(jù)上交后，區(qū)疾控組織社區(qū)對問卷進(jìn)行統(tǒng)一質(zhì)控，通過大腸癌系統(tǒng)比對的形式對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，同時采用電話隨訪的形式對數(shù)據(jù)中缺失或邏輯錯誤進(jìn)行補(bǔ)充、糾正。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本次調(diào)查納入初篩陽性居民2 081例，截至2017年8月31日，隨訪到居民數(shù)1 971例，數(shù)據(jù)經(jīng)整理核對后，有效數(shù)據(jù)1 959例，其中男性916名，女性1 043名，60～69歲組居民所占比例最高，為57.02%，文化程度以中專中學(xué)為主，占60.34%，家庭人均月收入在3 000～6 000元的較多，占57.12%(見表1)。

表1調(diào)查對象基本情況

Table 1. Basic information of respondents

CharacteristicGroupNo.Constituent ratio(%)ContentGroupNo.Constituent ratio(%)SexMale91646.76Religious beliefYes171687.60Female104353.24No24312.40Age <50 70.35Health care typeUrban workers77339.4650-5939320.11Urban residents88745.2860-69111857.02New type of rural cooperative medical care26013.28≥70 44122.51Free medical care100.51EducationIlliteracy814.13Commercial medical treatment20.10Primary school61931.60Others261.33Middle school118260.34No health insurance110.56University/college773.93OccupationState-owned enterprises41120.98Monthly income per capita<300069635.53Private enterprises33216.953000-111957.12Farmers75238.396000-1437.30Others23612.05Health concernFocus 143873.40Business unit1206.13general46523.74Unemployed331.68Not too concerned about562.86Government authority231.17Physical examination frequencyOnce a year149576.31Freelance522.65Once every two years1346.84Family histo-ry of malignant tumorsYes39720.27Irregular25012.76No146374.68Not attended773.93Unclear995.05Time spent in designated community hospitals<15 min32516.59Time spent in secondary hospitals recently<15 min22911.6915-29 min66133.7415-29 min63132.2130-59 min64833.0830-59 min83442.57>1 hour32416.54>1 hour26413.48

2.2 量表結(jié)果分析

分析結(jié)果顯示，本次研究采用的健康素養(yǎng)量表、健康信念量表、社會支持量表以及大腸癌知信行問卷均有較好的信度，采用Cronbachα內(nèi)部一致性來描述。健康素養(yǎng)量表總體的Cronbach’S為0.961；健康信念量表的Cronbachα為0.909，大腸癌知信行問卷的總量表α系數(shù)為0.896，社會支持量表的Cronbachα為0.700，所用量表及問卷的α系數(shù)均在0.7以上，問卷具有良好的信度。

分析顯示，腸鏡檢查居民與未做腸鏡居民幾個量表的得分存在差異。按文獻(xiàn)中的三分位法[12]將量表得分進(jìn)行劃分，每個量表得分分為高、中和低三個等級，腸鏡檢查者與未做腸鏡者健康素養(yǎng)量表、健康信念量表及大腸癌知信行問卷得分構(gòu)成不一致，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，腸鏡檢查者的健康素養(yǎng)、健康信念以及大腸癌知信行得分處在“高”組的比例均最高，而未做腸鏡居民的健康素養(yǎng)量表和大腸癌知信行問卷得分處在“低”組的比例高于腸鏡檢查者(見表2)。

表2腸鏡檢查者與未做腸鏡者不同量表得分情況比較

Table 2. Comparison between patients with colonoscopy and those without colonoscopy in scores of different scales

ContentGroupWith colonoscopy(n,%)Without colonoscopy(n,%)χ2 PHealth Literacy Management ScaleLow(≤108)282(43.05)373(56.95)6.2760.043Middle(109-117)314(48.61)332(51.39)High(≥118)325(49.39)333(50.61)Champion's Health Belief Model ScaleLow(≤97)255(27.72)272(26.23)29.176<0.01Middle(98-112)397(43.15)504(48.60)High(≥113)268(29.13)261(25.17)KAP of colorectal cancerLow(≤60)252(35.74)453(64.26)78.989<0.001Middle(61-67)296(46.69)338(53.31)High(≥68)373(60.16)247(39.84)Social Support Rating ScaleLow(≤42)239(26.01)288(27.72)3.7740.152Middle(43-49)445(48.42)458(44.08)High(≥50)235(25.57)293(28.20)

2.3 初篩陽性居民腸鏡檢查順應(yīng)性

統(tǒng)計結(jié)果顯示，2015～2016年大腸癌初篩陽性居民的腸鏡檢查率為47.01%，22.26%的居民選擇無痛腸鏡，79.66%的居民在區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查(見表3)。發(fā)放腸鏡建議書到居民進(jìn)行腸鏡檢查的時間間隔的中位數(shù)為15天，最短的1天，最長的13個月。關(guān)于腸鏡檢查的接受度，6.56%的居民認(rèn)為難受，再也不愿做，63.98%的居民覺得為了健康可以忍受，29.46%的居民認(rèn)為可以接受。

研究還對居民進(jìn)行腸鏡檢查或未做腸鏡檢查的原因進(jìn)行了詢問調(diào)查，分析發(fā)現(xiàn)，初篩陽性居民進(jìn)行腸鏡檢查最主要的原因是因?yàn)槌鹾Y陽性使其擔(dān)心自己患大腸癌，所占比例為38.69%，其次為醫(yī)生建議做，占比為35.83%，還有17.97%的居民認(rèn)為腸鏡檢查有助于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)大腸癌。而初篩陽性的居民未做腸鏡最主要的原因是覺得自己身體好沒必要進(jìn)行腸鏡檢查，所占比例為37.93%，其次為腸鏡檢查有痛苦、醫(yī)院就醫(yī)很繁瑣不愿意去、沒時間和覺得腸鏡檢查意義不大，所占比例分別為17.25%、10.57%、10.41%和10.41%(見表3)。

表3初篩陽性居民腸鏡檢查情況追蹤

Table 3. Follow-up analysis of screening positive residents' colonoscopy

ContentGroupNumberConstituent ratio(%)Whether colonoscopy is performed or notYes92147.01No103852.99Type of colonoscopyPainless20322.26Pain70977.74Designated community hospitals or notYes69379.66No17720.34

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ContentGroupNumberConstituent ratio(%)Attitudes to colonoscopyUncomfortable, not willing to do576.56I can endure55663.98Colonoscopy is acceptable25629.46Reasons not to have a colonoscopyDoes not need to74337.93Colonoscopy is painful 33817.25Long and annoying hospital procedures, unwilling to go 20710.57Lack of time20410.41Doubts about the importance of a colonoscopy20410.41I had a colonoscopy before 1427.25Cannot accept bad results934.75Colonoscopy is too expensive703.57Afraid of positive results, cannot afford treatment 381.94Already included in physical examination 261.33Reasons to have a colonoscopyAfraid of colorectal cancer 75838.69Recommended by doctors70235.83helps prevent and early detect colorectal cancer 35217.97Influenced by newspapers, TV and other media663.37Immediate relatives suffer from bowel cancer361.84Relatives suffer from other cancers341.74Colorectal cancer has been associated with symptoms261.33Unhealthy habits251.28Other relatives had bowel cancer120.61Check for free50.26

2.4 初篩陽性居民腸鏡順應(yīng)性多因素分析

以居民是否腸鏡檢查作為因變量，以性別、年齡、醫(yī)保類型、惡性腫瘤家族史、文化程度、職業(yè)、家庭收入、個人對健康關(guān)注度、健康素養(yǎng)量表得分、健康信念量表得分、大腸癌知信行問卷得分、社會支持量表得分、有無腸息肉史、有無癌癥史、有無腹瀉史、有無便秘史等為自變量建立二分類Logistic回歸分析模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.1。經(jīng)檢驗(yàn)，性別、年齡、家庭人均月收入、個人對健康關(guān)注度、健康素養(yǎng)量表得分、大腸癌知信行問卷得分等6個變量進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示，與女性相比，男性更傾向于接受腸鏡檢查；年齡越大，越容易接受腸鏡檢查；家庭人均月收入越高的初篩陽性居民對腸鏡檢查的接受率越高；個人對自己健康關(guān)注度越高的人越傾向于進(jìn)行腸鏡檢查；健康素養(yǎng)得分越高的人越容易接受腸鏡檢查；大腸癌知信行得分越高，腸鏡檢查順應(yīng)性也隨之增高(見表4)。

表4大腸癌初篩陽性居民腸鏡順應(yīng)性多因素分析

Table 4. Multiple factors analysis of compliance to colonoscopy screening in patients with colorectal cancer

VariablePartial regression coefficienttORP95% CIUpDownConstant-0.5560.5330.4570.4650.3430.465Sex-0.2873.7640.8550.0470.8060.924Age 0.4524.7751.2800.0291.0081.511Monthly Income per capta 0.8206.9011.5180.0081.0951.864Health concern-0.1763.6160.7480.0570.6870.798Health literacy 0.1323.2351.3360.0721.1351.611KAP of colorectal cancer 0.4138.4801.542<0.0011.1821.852

3 討 論

3.1 初篩陽性居民的腸鏡檢查情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015～2016年嘉定區(qū)初篩陽性居民腸鏡檢查率為47.01%，高于我區(qū)2013～2017年期間登記在冊的腸鏡檢查率，同時也高于同期上海其他地區(qū)報道的腸鏡檢查率水平[11,13]，究其原因可能跟后期逐個對該批居民進(jìn)行追蹤隨訪，對腸鏡檢查情況進(jìn)行了補(bǔ)充，從而使腸鏡檢查數(shù)據(jù)有了比較全面和完整的更新和補(bǔ)充有一定關(guān)系。為了掌握本次初篩陽性居民腸鏡檢查的實(shí)際情況，2017年12月我們通過查看系統(tǒng)、電話隨訪等形式對2015～2016年初篩陽性居民的腸鏡檢查情況進(jìn)行了核對、更新和補(bǔ)充，將前期因各種原因未追蹤記錄到的腸鏡檢查信息進(jìn)行了補(bǔ)充。在我們?nèi)粘ｍ?xiàng)目統(tǒng)計工作中，我們一般在發(fā)放腸鏡建議書后3個月進(jìn)行腸鏡檢查情況隨訪，而信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)更新一般限于篩查當(dāng)年，因人力物力受限，后期并沒有對其進(jìn)行進(jìn)一步的追蹤，可能造成日常統(tǒng)計的腸鏡檢查率低于實(shí)際檢查率的假象。此外，在本次項(xiàng)目中，調(diào)查員在研究對象確定為初篩陽性后的第3、6和12個月對其進(jìn)行了腸鏡檢查情況追蹤，隨訪行為可能在一定程度上影響了對方腸鏡檢查選擇，從而促成了腸鏡檢查率提高。在今后的篩查工作中，為了更及時全面的掌握居民的后續(xù)檢查情況，可能還需進(jìn)一步完善篩查信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)在醫(yī)院-疾控-社區(qū)的有效共享；此外，初篩陽性居民的后續(xù)隨訪和健康教育也應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)和加強(qiáng)，以做好高危人群的后續(xù)健康管理，更好地實(shí)現(xiàn)大腸癌早診早治。

調(diào)查結(jié)果顯示，75.24%的居民選擇在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查，高于上海市第一輪大腸癌篩查評估報告中的65.15%[14]。2013年我區(qū)啟動大腸癌篩查工作后，為了緩解居民腸鏡檢查需求扎堆的矛盾，以確保居民有序進(jìn)行腸鏡檢查，在區(qū)衛(wèi)計委的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，我區(qū)將全區(qū)5家綜合性醫(yī)院均按定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)列為轄區(qū)腸鏡檢查定點(diǎn)醫(yī)院，其中包括三級醫(yī)院瑞金北院，并開設(shè)了電話預(yù)約綠色通道和減免掛號費(fèi)等便利措施，方便了篩查居民腸鏡檢查，從而促使更多的居民選擇在本區(qū)醫(yī)院實(shí)施腸鏡檢查。

3.2 初篩陽性居民腸鏡檢查影響因素分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民不愿意做腸鏡的原因主要集中在“覺得身體好沒必要”(37.93%)，認(rèn)為腸鏡檢查有痛苦而不愿意接受腸鏡的比例為17.25%，與上海市第一輪大腸癌篩查評估報告的結(jié)果不同，因腸鏡檢查難受而不愿接受腸鏡檢查的比例低于上海市第一輪大腸癌篩查評估報告中的54.40%[14]。與此同時，在我們對初篩陽性居民關(guān)于大腸癌篩查的認(rèn)知進(jìn)行詢問調(diào)查的結(jié)果中，77.39%的調(diào)查對象認(rèn)同大腸癌篩查能檢出早期大腸癌及其癌前病變的說法，78.76%的人認(rèn)可腸鏡檢查是診斷腸癌最準(zhǔn)確的方法，但仍有39.92%的調(diào)查對象認(rèn)為如果沒有癥狀沒有必要進(jìn)行大腸癌篩查?？梢?，居民對大腸癌篩查健康認(rèn)知水平還有待進(jìn)一步提高。此外，多因素分析結(jié)果也顯示，個人對自身健康關(guān)注度、健康素養(yǎng)得分以及大腸癌防治知信行得分是影響其是否選擇腸鏡檢查的因素。國外不少學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)個人健康認(rèn)知和健康意識與健康行為有著密切關(guān)系，學(xué)者Tetine研究發(fā)現(xiàn)，較低的健康的認(rèn)知會影響其大腸癌篩查行為的選擇[15]，Rachel研究也發(fā)現(xiàn)一個人的健康素養(yǎng)很可能會影響大腸癌篩查行為的依從性[16]。本次分析還發(fā)現(xiàn)，在眾多可能影響居民是否進(jìn)行腸鏡檢查的原因中，腸鏡檢查費(fèi)用占比僅為3.57%，雖然國內(nèi)不少學(xué)者研究數(shù)據(jù)顯示[9,14,17]，腸鏡檢查費(fèi)用導(dǎo)致其不選擇腸鏡檢查的原因所占比例在11%左右，但另有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)證明[17]，大部分的調(diào)查對象還是愿意承擔(dān)和支付一定的費(fèi)用。雖然費(fèi)用減免會提高腸鏡順應(yīng)性，但腸鏡檢查費(fèi)用本身還不足以成為影響其進(jìn)行腸鏡檢查的最重要原因。綜上所述，影響居民是否腸鏡檢查很重要的原因與個人自我健康認(rèn)知和健康素養(yǎng)水平有較大關(guān)系。

目前全國各地大腸癌發(fā)病呈逐年上升的趨勢[18-19]，大腸癌的疾病負(fù)擔(dān)不斷加重[20]。大腸癌篩查技術(shù)目前已被證實(shí)為有效的腫瘤早發(fā)現(xiàn)手段，但作為診斷性檢查的腸鏡檢查的順應(yīng)性卻不高。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[21-22]，國內(nèi)部分地區(qū)因?qū)嵤┝藱z查全免費(fèi)或開設(shè)綠色通道、費(fèi)用減免、反復(fù)面對面健康宣教等諸多保障條件，確保了較高的腸鏡順應(yīng)性，但目前在國內(nèi)多地開展的篩查工作中，腸鏡檢查的依從性基本維持在30%以下。上海市政府投入了大量的人力物力和財力開展大腸癌篩查惠民工程，但目前卻有大量的初篩陽性人群未能接受腸鏡檢查，這勢必造成了大量的漏診。提高初篩陽性居民腸鏡檢查的順應(yīng)性是整個篩查工作最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而對于影響其順應(yīng)性最主要的、并可改變的因素，如居民對大腸癌的認(rèn)知、居民的健康素養(yǎng)等，是我們今后在開展篩查工作應(yīng)首先且重點(diǎn)考慮的方向。因此，提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平以及提高居民對大腸癌篩查的認(rèn)知，將有助于提高其腸鏡檢查的順應(yīng)性，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)各類腸道疾病和癌前病變，及時實(shí)施早診斷和早治療，從而改善大腸癌篩查工作的實(shí)施效果。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

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