漿細(xì)胞骨髓瘤相關(guān)骨骼病變的綜合治療方案分析

方志堅(jiān),王明迪,黃燕華,崔海佳,吳道香,余延芳

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血液科,北京1001440

漿細(xì)胞骨髓瘤是一種起源于骨髓漿細(xì)胞的惡性腫瘤,分為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)和單發(fā)性骨髓瘤(solitary myeloma,SM),其中MM是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類型,多發(fā)于老年人群體[1].漿細(xì)胞骨髓瘤的特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖、廣泛浸潤(rùn),同時(shí)分泌大量單克隆免疫球蛋白,引起正常多克隆漿細(xì)胞增生,抑制多克隆免疫球蛋白分泌,最終導(dǎo)致廣泛骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能不全等疾病[2].漿細(xì)胞骨髓瘤病因不明,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高,嚴(yán)重威脅著中國(guó)國(guó)民健康,針對(duì)該疾病相關(guān)骨骼病變綜合治療方案的分析很有必要[3].目前,針對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤相關(guān)骨骼病變的研究并不多,且臨床結(jié)論并不統(tǒng)一.因此本研究回顧性分析漿細(xì)胞骨髓瘤患者的相關(guān)骨骼病變綜合治療方案,深入研究患者臨床表現(xiàn)、檢查指標(biāo)、療效與恢復(fù)情況,旨在為臨床治療提供借鑒,改善患者生活質(zhì)量.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月至2016年6月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院治療的漿細(xì)胞骨髓瘤患者的病歷資料.納入標(biāo)準(zhǔn):①組織病理學(xué)證實(shí)為漿細(xì)胞瘤;②骨髓漿細(xì)胞比例大于30%;③首次治療,未進(jìn)行其他治療手段;④按時(shí)完成隨訪.排除標(biāo)準(zhǔn):①使用過(guò)糖皮質(zhì)激素;②肝腎功能不全患者;③其他惡性腫瘤患者;④妊娠期婦女;⑤患有糖尿病、高血壓、肥胖癥、心血管疾病等患者;⑥患有自身免疫性疾病患者;⑦失訪者.共納入患者36例,其中男性23例,女性13例;年齡52～65歲,平均(60.6±4.3)歲;MM患者33例,SM患者3例.本組36例患者中2例患者行PVP或PKP,共包括胸椎病變2個(gè),腰椎病變1個(gè).椎體注入骨水泥量:胸椎平均4.6 ml,腰椎5.4 ml.患者術(shù)后觀察無(wú)骨水泥滲漏,無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn),患者椎體無(wú)進(jìn)一步塌陷.4例患者行開(kāi)放性手術(shù),共包括頸椎1例,胸椎1例,腰椎2例.30例患者行常規(guī)化療,以馬法蘭+潑尼松(MP)方案、紫杉醇+順鉑(TD)方案、長(zhǎng)春新堿+表柔比星+地塞米松(VAD)方案為主要治療方案,治療前保護(hù)心、肝功能,預(yù)防胃腸道反應(yīng)與藥物性黃疸,增加補(bǔ)液加速化療藥物代謝.

1.2 評(píng)價(jià)方法

所有患者入院后均接受治療,根據(jù)患者病情行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)、椎體開(kāi)放性手術(shù)或常規(guī)化療.所有患者治療前后均進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)、Karnofsky評(píng)分問(wèn)卷評(píng)估[4-6],并記錄入資料.搜索所有患者病歷資料,包括患者年齡、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果、病理報(bào)告、手術(shù)資料等信息.

術(shù)后2周、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪方式為電話隨訪與門(mén)診,隨訪截止時(shí)間為2017年6月,隨訪12～54個(gè)月.連續(xù)3次電話隨訪未回復(fù)或半年以上未門(mén)診就診視為失訪.隨訪時(shí)主要針對(duì)患者的體征、恢復(fù)情況、癥狀緩解情況進(jìn)行復(fù)查,并記錄影像學(xué)資料、癥狀體征等.

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MM診斷采用國(guó)際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group,IMWG)有癥狀MM標(biāo)準(zhǔn)[7]:①活檢證實(shí);②血、尿中M蛋白存在;③相關(guān)器官功能異常.

SM診斷采用英國(guó)血液病標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]:①活檢證實(shí);②骨髓象無(wú)異常;③影像學(xué)檢查無(wú)多處病變;④終末器官未受損.

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后疼痛改善指標(biāo):采用VAS評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高,患者疼痛越嚴(yán)重;生活功能影響指標(biāo):采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高,疼痛對(duì)患者生活影響越大;體力狀態(tài)指標(biāo):采用Karnofsky評(píng)分評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高,患者健康狀況越好.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)-軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn).以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分的比較

PVP/PKP術(shù)、椎體開(kāi)放手術(shù)、常規(guī)化療患者治療后2周、6個(gè)月的VAS評(píng)分均較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2周、6個(gè)月各治療方式VAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).(表1)

表1 不同治療方式患者治療前后VAS評(píng)分的比較

2.2 治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)的比較

PVP/PKP術(shù)、椎體開(kāi)放手術(shù)、常規(guī)化療患者治療后2周、6個(gè)月的Oswestry評(píng)分均較治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2周、6個(gè)月各治療方式Oswestry功能障礙指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).(表2)

表2 不同治療方式患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)的比較

2.3 治療前后Karnofsky評(píng)分的比較

PVP/PKP術(shù)、椎體開(kāi)放手術(shù)、常規(guī)化療患者治療后2周、6個(gè)月的Karnofsky評(píng)分均較治療前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2周、6個(gè)月各治療方式Karnofsky評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).(表3)

表3 不同治療方式患者治療前后Karnofsky評(píng)分的比較

3 討論

漿細(xì)胞骨髓瘤患者大多會(huì)出現(xiàn)溶骨性骨病變,進(jìn)一步導(dǎo)致各種骨骼受損事件,長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)引起高鈣血癥、病理性骨折等,嚴(yán)重時(shí)會(huì)壓迫患者脊髓、神經(jīng)[9].這些事件嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量,降低患者遠(yuǎn)期生存率.近年來(lái),隨著針對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤病變機(jī)制的深入了解,關(guān)于漿細(xì)胞骨髓瘤治療的臨床方案也不斷發(fā)展[10].目前關(guān)于臨床治療漿細(xì)胞骨髓瘤的研究不在少數(shù),如王桂臣和李敏[11]探討了孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤的診斷治療,發(fā)現(xiàn)該腫瘤為少見(jiàn)的低惡性腫瘤,主要通過(guò)放療和手術(shù)治療;吳垠和黃仲夏[12]綜述了MM伴外漿細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于MM伴髓外病變的治療沒(méi)有明確的最佳方案.但這些研究存在著研究片面淺顯、結(jié)論不統(tǒng)一等問(wèn)題.因此本研究針對(duì)收治的36例漿細(xì)胞骨髓瘤患者的治療方案進(jìn)行了分析,并對(duì)比了患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo),旨在為臨床治療骨髓瘤相關(guān)骨骼病變提供借鑒,提高患者生活質(zhì)量.

本研究對(duì)比分析了36例漿細(xì)胞骨髓瘤患者行不同治療方案前后的VAS評(píng)分、Oswestry指數(shù)、Karnofsky評(píng)分,發(fā)現(xiàn)不同治療方式應(yīng)用后患者疼痛均減輕.出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是:常規(guī)化療作為治療漿細(xì)胞骨髓瘤的主要手段,具有創(chuàng)傷小,對(duì)患者生理、心理刺激較小等特點(diǎn),能夠較手術(shù)治療更好地緩解患者疼痛.而由于骨髓瘤患者的疼痛大多來(lái)自腫瘤或發(fā)病部位骨骼的機(jī)械強(qiáng)度減弱,多數(shù)患者初次就診時(shí)出現(xiàn)程度不同的椎體壓縮骨折,選擇PVP和PKP手術(shù)方式可有效治療[13].由于MM患者相對(duì)預(yù)期壽命較長(zhǎng),根據(jù)患者病情選擇合適的手術(shù)干預(yù)很有必要,而針對(duì)SM患者,可行合理的手術(shù)延長(zhǎng)其發(fā)展為MM的時(shí)間[14].由于該疾病多發(fā)于中老年群體,易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合血液科、腫瘤科會(huì)診,通過(guò)評(píng)估患者身體狀況、生命體征,綜合選擇治療方案[15].

綜上所述,不同治療方式對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤患者治療均有一定效果,臨床治療時(shí)可綜合評(píng)估患者身體狀況、體征與腫瘤類型,選擇合適的治療方案.