常用藥漲價(jià)背后的博弈

趙天宇

“去年初的時(shí)候，一瓶也就幾塊錢?，F(xiàn)在連進(jìn)價(jià)都快30元了，還是缺貨?！?019年2月20日，北京市大興區(qū)的一名藥店工作人員面對(duì)患者的詢問，言語(yǔ)之間有些無(wú)奈。

這位銷售人員提到的硝酸甘油片，心絞痛患者發(fā)作時(shí)在舌下含服，可以有效緩解癥狀，因此是患者的常備藥，也是“救命藥”。不過(guò)，目前北京很多社區(qū)藥店已經(jīng)缺貨一段時(shí)間，店里也不清楚何時(shí)才能補(bǔ)到貨。

大連、南京、濟(jì)南、淄博等多個(gè)城市也陸續(xù)報(bào)出硝酸甘油片缺貨、漲價(jià)的消息。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，常見的硝酸甘油片一瓶100片，每片0.5毫克，春節(jié)之前在藥店的進(jìn)價(jià)已經(jīng)漲到了20多元。一位藥店店員稱，今年有些藥也漲價(jià)，但沒有硝酸甘油片“這么狠”。綜合多家藥店及網(wǎng)上藥店信息，目前這一品規(guī)的硝酸甘油片市售價(jià)達(dá)到40元左右。

硝酸甘油片并非孤例，很多常用藥、急救藥也在漲價(jià)。最近幾個(gè)月，藿香正氣口服液、小兒消積止咳口服液、安神補(bǔ)腦液等中成藥出現(xiàn)提價(jià)現(xiàn)象，部分感冒藥也出現(xiàn)漲價(jià)；甲硝唑栓出現(xiàn)供貨不穩(wěn)定的情況。

常用藥漲價(jià)的背后，既有限產(chǎn)、搬遷的無(wú)奈，也有壟斷、控銷的陰影。中國(guó)年產(chǎn)約1500種原料藥，發(fā)生壟斷、控銷行為的品種雖仍屬少數(shù)，但是已給相應(yīng)制劑的生產(chǎn)帶來(lái)困難，不但造成漲價(jià)，甚至斷供，而承擔(dān)惡果的最后還是患者。

環(huán)保緊逼藥企

硝酸甘油片的生產(chǎn)廠家包括北京益民藥業(yè)有限公司、河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠、山東信誼制藥有限公司等。環(huán)保趨嚴(yán)，藥企面臨壓力，最緊迫的是，在北京的原料藥生產(chǎn)企業(yè)被要求2017年底前退出北京市，集中搬遷到河北滄州的園區(qū)。

一位北京益民藥業(yè)有限公司的知情人告訴《財(cái)經(jīng)》記者，去年開始北京已經(jīng)不能生產(chǎn)原料藥，該公司的硝酸甘油原料藥生產(chǎn)也隨之停止，遷往滄州。但滄州的廠房建設(shè)仍需要時(shí)間。

藥的有效成分，就是原料藥，除了原料藥，再添加一些輔料，就是患者手中的一粒藥。原料藥的生產(chǎn)本身屬于制造業(yè)，上游是化工產(chǎn)品，生產(chǎn)會(huì)污染水和空氣。這類產(chǎn)品的環(huán)保管控趨緊。

受新《環(huán)境保護(hù)法》影響，原本環(huán)保欠賬就多的原料藥行業(yè)遭遇了“史上最嚴(yán)”的環(huán)保壓力。實(shí)力強(qiáng)的企業(yè)投入大量資金進(jìn)行治理、改造生產(chǎn)線、搬遷，而一些管理不善、環(huán)保不達(dá)標(biāo)的小企業(yè)雖也持有生產(chǎn)文號(hào)，但正在限產(chǎn)或主動(dòng)停產(chǎn)。這導(dǎo)致原料藥生產(chǎn)成本上升，藥企便試圖從藥價(jià)上彌補(bǔ)。

北京藥企的搬遷和疏解，始于京津冀發(fā)展規(guī)劃的頂層設(shè)計(jì)。早在2015年4月，中共中央政治局審議通過(guò)《京津冀協(xié)同發(fā)展規(guī)劃綱要》，其中提到，推動(dòng)京津冀協(xié)同發(fā)展是一個(gè)重大國(guó)家戰(zhàn)略，核心是有序疏解北京非首都功能，要在京津冀交通一體化、生態(tài)環(huán)境保護(hù)、產(chǎn)業(yè)升級(jí)轉(zhuǎn)移等重點(diǎn)領(lǐng)域率先取得突破。

由此，滄州醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園區(qū)迎來(lái)藥企陸續(xù)接洽、入駐，最早一批北京藥企在2015年已經(jīng)簽約入園，2016年開始試生產(chǎn)。截至2017年11月，北京疏解一般制造業(yè)企業(yè)651家，整治“散亂污”企業(yè)6194家，包括部分化學(xué)原料藥企業(yè)。

一家北京藥企搬遷滄州，要上億元的投入，同時(shí)還得面對(duì)原料、輔料、包裝、人工等的漲價(jià)，由此藥企推出15片裝的硝酸甘油片，按以往的價(jià)格不到1元，但現(xiàn)價(jià)20元左右。

河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠的銷售辦公室人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，環(huán)保帶來(lái)的問題比較突出，硝酸甘油原料藥減產(chǎn)，這段時(shí)間即便有，賣的也是之前的存貨。

像硝酸甘油片這類急救藥物的困境在于，藥品的價(jià)格很低，但是需求量又不大，導(dǎo)致產(chǎn)品批量小、成本高，所以很多藥企不愿意繼續(xù)生產(chǎn)，怕賠錢。

作為救命藥，硝酸甘油片已經(jīng)被部分地區(qū)列入短缺藥品清單中。例如，2018年11月，遼寧省發(fā)布易短缺藥品預(yù)警，該藥品因產(chǎn)能不足位列其中；2018年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)將臨床必需、供應(yīng)不穩(wěn)定及價(jià)格上漲斷供的全區(qū)性短缺藥品58個(gè)列入短缺藥品清單，其中也包括硝酸甘油片。

北京益民藥業(yè)有限公司人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，該公司小包裝的硝酸甘油片從去年12月就已經(jīng)陸續(xù)供應(yīng)了，但是在醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中可能涉及手續(xù)齊備等問題，導(dǎo)致藥店進(jìn)貨暫時(shí)短缺。

“我們提前備了一些原料藥，想的是差不多能夠，但最后發(fā)現(xiàn)還是滿足不了市場(chǎng)需求。”上述人士說(shuō)，若是按照以往的規(guī)格生產(chǎn)，儲(chǔ)備的原料藥很快就會(huì)不夠用。作為折中方案，該公司推出了15片裝的硝酸甘油片；等到今年“五一”左右新車間調(diào)試成功，原料藥能大批供貨，再恢復(fù)50片、100片的規(guī)格。

北京藥企遷往滄州園區(qū)后，產(chǎn)能將提升，廠房用地、生產(chǎn)資料價(jià)格低于北京。上述益民藥業(yè)人士說(shuō)，搬遷后該企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模相較于原址有所擴(kuò)大，預(yù)計(jì)能夠保障充足的原料藥及制劑供應(yīng)。

原料藥貓膩

終端藥品漲價(jià)，制劑公司經(jīng)常歸因于上游原料藥漲價(jià)。然而，《財(cái)經(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了進(jìn)口原料藥和一些稀缺品種漲價(jià)，涉及市場(chǎng)因素和關(guān)稅等問題，國(guó)內(nèi)的一部分原料藥漲價(jià)，則是人為壟斷制造的稀缺。

某家公司把原料藥的采購(gòu)全部買斷后定向銷售給幾家制劑廠，這種行為被業(yè)內(nèi)稱為“控銷”或“包銷”。有些原料藥未必漲價(jià)，或者漲價(jià)的幅度也在合理范圍，但是一旦被控銷之后，其他的制劑廠商買不到原料，或者只能以高價(jià)購(gòu)買原料藥，導(dǎo)致該企業(yè)的藥品成本上漲或斷供。北京東方比特科技有限公司總經(jīng)理吳惠芳對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，這種控銷行為本身，實(shí)際上是制劑廠商彼此競(jìng)爭(zhēng)的一種衍生手段。

有些原料藥企業(yè)出于利潤(rùn)的考慮，愿意與包銷公司合作。比如某種原料藥，一年的需求量是100公斤，包銷公司給某原料藥廠80公斤的訂單，該廠的原料藥都賣給它，能夠保證利潤(rùn)，即定銷定產(chǎn)。原料藥企業(yè)因此減少了很多無(wú)效工作。

一種原料藥會(huì)不會(huì)被控銷，取決于產(chǎn)量。受制于控銷公司的資金實(shí)力，控銷主要發(fā)生在原料藥小品種上。吳惠芳說(shuō)，被包銷的原料藥，年產(chǎn)量上百噸的都很少，一般在五六十噸以下，甚至是10噸、20噸的品種，而且能正常生產(chǎn)的廠家少。

小品種的利潤(rùn)低，與控銷公司合作既然能保證利潤(rùn)，當(dāng)然原料藥企業(yè)就吃下了定心丸。至于價(jià)格上漲以及下游制劑廠商的利益，并不在這一合作的考慮。

例如，部分感冒藥中含有氯苯那敏，一片中只加入4毫克，這個(gè)藥的總用量也不大，但是原料藥漲價(jià)也會(huì)分?jǐn)偟礁忻八幹苿┥稀腔莘颊f(shuō)，含有氯苯那敏成分的藥品批準(zhǔn)文號(hào)達(dá)到2200個(gè)，但是原料藥文號(hào)僅有6個(gè)，屬于典型的低劑量、廣應(yīng)用，因而時(shí)常登上漲價(jià)、缺貨名單。

2017 年中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)做過(guò)一次面向部分企業(yè)的問卷調(diào)查，根據(jù)企業(yè)反饋，因環(huán)保原因停產(chǎn)限產(chǎn)、市場(chǎng)壟斷控制銷售是造成部分原料藥供應(yīng)緊缺和價(jià)格大幅上漲的主要原因。

針對(duì)時(shí)常發(fā)生的藥品短缺現(xiàn)象，2017年6月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等九部委發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》中提到，對(duì)屢查屢犯的短缺藥品及原料藥壟斷案件相關(guān)經(jīng)營(yíng)者，依法制定禁止其從事醫(yī)藥行業(yè)的措施。

原料藥壟斷的執(zhí)法力度趨嚴(yán)。2018年12月，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局開出了原料藥領(lǐng)域反壟斷案件的罰單，對(duì)三家冰醋酸原料藥企業(yè)的共同提價(jià)壟斷行為作出行政處罰，沒收違法所得及罰款共計(jì)1283.38萬(wàn)元；今年1月，湖南爾康、河南九勢(shì)兩家企業(yè)因撲爾敏原料藥壟斷行為，罰沒款共計(jì)1243.14萬(wàn)元。

尊重低價(jià)藥的市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制

藥企的生產(chǎn)成本在近幾年大幅增加，還因?yàn)檎谶M(jìn)行的藥品一致性評(píng)價(jià)。一款藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，需付出七八百萬(wàn)元的成本；且通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，藥品生產(chǎn)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)也提高了，高質(zhì)量伴生著高成本。

企業(yè)的邏輯自然是，從提高銷售價(jià)中找補(bǔ)回來(lái)。但國(guó)內(nèi)藥企現(xiàn)在還得擔(dān)心，將來(lái)藥價(jià)可能會(huì)被迫大幅度降低。

原因在于，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品正在被納入帶量采購(gòu)范疇。2018年11月15日開始，以上海為代表的11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的部分仿制藥，按本地所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%-70%估算采購(gòu)總量，由國(guó)家組織集中采購(gòu)試點(diǎn)，參與的藥企以價(jià)換量，中標(biāo)即可獲得試點(diǎn)城市的市場(chǎng)份額。

從聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布的藥品集中采購(gòu)的中選結(jié)果看，有25個(gè)品種中選，中標(biāo)者雖然獲得市場(chǎng)份額，但普遍降價(jià)。未中標(biāo)的企業(yè)則會(huì)面臨丟失市場(chǎng)的壓力，且仍有可能要通過(guò)大幅降價(jià)爭(zhēng)奪剩余市場(chǎng)份額。

一場(chǎng)藥企價(jià)格博弈戰(zhàn)已經(jīng)打響。以1月17日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》為標(biāo)志，從趨勢(shì)看，帶量采購(gòu)影響范圍將逐漸擴(kuò)大至全國(guó)。目前，已有中標(biāo)藥企在試點(diǎn)城市之外也執(zhí)行中標(biāo)的低價(jià)。

“直觀的感受是，大部分高價(jià)的仿制藥在降價(jià)，少部分低價(jià)藥在漲價(jià)。”藥智網(wǎng)聯(lián)合創(chuàng)始人李天泉對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，對(duì)處于不同位置的藥品，價(jià)格漲跌上應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。

藥品定價(jià)在2015年6月1日取消了政府定價(jià)，多數(shù)藥品的價(jià)格由市場(chǎng)機(jī)制形成。雖說(shuō)藥價(jià)放開，但藥品的價(jià)格主要參考公立醫(yī)院的藥價(jià)，因?yàn)楣⑨t(yī)院一直是藥品銷售的主戰(zhàn)場(chǎng)。前瞻產(chǎn)業(yè)研究院數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年公立醫(yī)院售藥的市場(chǎng)份額最大，達(dá)到67.7%。

雖然零售藥店可以對(duì)藥品自由定價(jià)，但受制于公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，藥店的藥價(jià)也會(huì)以醫(yī)院價(jià)作為參照。盡管不參與招標(biāo)采購(gòu)，但藥店的藥價(jià)也與招標(biāo)價(jià)有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

為了藥價(jià)穩(wěn)定，國(guó)務(wù)院辦公廳2015年2月發(fā)文，完善公立醫(yī)院的藥品集中采購(gòu)，具體操作就是公立醫(yī)院將用藥需求匯總，經(jīng)由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)、采購(gòu)，這一做法沿用至今。

然而，以往的藥品集采招標(biāo)，多數(shù)只有對(duì)藥企價(jià)格的限定，而沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)貨有數(shù)量要求，因此中標(biāo)企業(yè)還是得派醫(yī)藥代表進(jìn)醫(yī)院，推廣藥品，這達(dá)不到降低銷售費(fèi)用的初衷。

此次帶量采購(gòu)提出，醫(yī)院保證采購(gòu)量，藥企降低價(jià)格，就是希望一舉壓縮中間渠道的推廣成本，擠出畸高的藥品銷售費(fèi)用，將仿制藥帶回合理利潤(rùn)空間。

短時(shí)期內(nèi)，仿制藥企苦不堪言：一邊要追加投入上百萬(wàn)元，參與一致性評(píng)價(jià)，一躍龍門后，前方的集中采購(gòu)又壓低價(jià)格。再加上環(huán)保治理、搬遷等費(fèi)用，這時(shí)還要終端降價(jià)，可謂百上加斤，重負(fù)難行。

業(yè)內(nèi)分析，未來(lái)是否如政策預(yù)期真的擠出銷售費(fèi)用的水分，保質(zhì)保量地穩(wěn)定生產(chǎn)，仍待觀察。

患者廣泛需要的廉價(jià)藥、低價(jià)藥，如果價(jià)格一直壓得太低，成本高于售價(jià)的話，藥企自然放棄生產(chǎn)，導(dǎo)致斷供。實(shí)際上，藥品的唯低價(jià)論并不可取，從百分比上看，低價(jià)藥的價(jià)格增長(zhǎng)數(shù)倍，但多數(shù)的增長(zhǎng)金額是幾毛錢、幾塊錢。

物價(jià)在漲，藥企人有時(shí)自嘲說(shuō)，一包藥的價(jià)格還不如一瓶礦泉水。適當(dāng)調(diào)價(jià)也是市場(chǎng)調(diào)節(jié)的體現(xiàn)。李天泉認(rèn)為，如果不是惡意壟斷，而僅是因?yàn)橐采w成本的話，對(duì)低價(jià)藥適當(dāng)提價(jià)應(yīng)該寬容，避免更多藥品發(fā)生短缺。

中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)建議：擴(kuò)大定點(diǎn)生產(chǎn)的低價(jià)藥、緊缺藥品種范圍，在注冊(cè)申請(qǐng)、仿制藥一致性評(píng)價(jià)等方面給予低價(jià)藥、臨床緊缺藥政策支持。

低價(jià)藥的供應(yīng)影響公眾健康，但企業(yè)利潤(rùn)也由此維系，因此找到平衡點(diǎn)很重要。