秦粽園,鮑海華,康東杰,馮祥,何盈
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一種全身性的睡眠呼吸紊亂相關疾病,其特征是在睡眠過程中頻繁的上氣道塌陷,睡眠打鼾,同時伴有呼吸淺表、暫停,且此疾病常與機體各大系統(tǒng)臟器疾病共存,若治療不及時,甚至可以危及患者生命[1-4]。OSAHS可以使患者的生活質量下降,工作中事故以及交通事故發(fā)生頻率也可由此增高。rs-fMRI的基礎是BOLD信號,其反映靜息狀態(tài)下自發(fā)的腦活動,rs-fMRI有著無創(chuàng)性及可重復性等優(yōu)點,已經(jīng)越來越多的用于臨床研究。而目前只有少數(shù)研究者運用rs-fMRI對OSAHS患者進行研究,基于此,本研究對OSAHS患者進行rs-fMRI掃描,運用ReHo及ALFF技術探討OSAHS患者的腦活動的改變,可以從影像學角度更好地認識此疾病。
1.1.1 病例組
選擇在青海大學附屬醫(yī)院就診的具有OSAHS相關病史的,或擬診OSAHS患者,經(jīng)PSG監(jiān)測符合OSAHS診斷標準[5]的患者,均為男性,共31例,患者組均來自高海拔地區(qū)。
納入標準:(1)符合OSAHS診斷標準[5],(2)受試者都是新近診斷的病人,且在診斷之前沒有接受過任何治療;(3)受試者均為漢族人;(4)無嚴重的心腦血管疾病(嚴重心肌梗塞、心律失常、腦卒中);(5)均為右利手。
排除標準:(1)非OSAHS的其他睡眠呼吸障礙等疾??;(2)精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)酗酒、服用精神類藥物病史;(4)有磁共振檢查禁忌證。
1.1.2 對照組
納入居住地區(qū)、受教育程度、年齡與OSAHS組相匹配的32名正常男性志愿者作為對照組,且都為右利手,海拔也與病例組相匹配。既往無顱內器質性疾病,體檢指標均正常;對照組均由專業(yè)醫(yī)師詢問病史,無OSAHS臨床癥狀,且通過PSG監(jiān)測,報告各項指標正常。所有受檢者均被告知相關事宜并簽訂知情同意書。本研究經(jīng)青海大學附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準。
采用Philips 3.0 T MR掃描儀、標準頭顱8通道線圈,受檢者均處于清醒狀態(tài)。首先對所有受試者進行常規(guī)頭顱平掃,由1名具有豐富經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師對圖像進行診斷,未發(fā)現(xiàn)明顯腦實質異常者進行靜息態(tài)BOLD-fMRI數(shù)據(jù)采集。掃描參數(shù)為:數(shù)據(jù)采集使用單次激發(fā)平面回波成像(echo planar imaging,EPI)序列,成像參數(shù):TR 2500 ms,TE 30 ms,反轉角90°,層厚為3.5 mm,層距為0.35 mm,層數(shù)為35層,F(xiàn)OV 224 mm×224 mm,共獲得5250幅圖像,掃描時間6 min 25 s。所有掃描均由同一名影像科醫(yī)師完成。
OSAHS組和對照組均進行PSG監(jiān)測。檢查前避開所有影響睡眠監(jiān)測的事項。利用ALice 6機型進行大于7 h的監(jiān)測。檢測完后根據(jù)測得的指標進行分析。參考2011年修訂版診斷標準[5]。以呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)作為主要判斷標準。
將掃描后采集的圖像進行分離處理,得到靜息態(tài)圖像?;贛ATLAB平臺,應用DPARSF軟件進行數(shù)據(jù)預處理,其中包括時間校準和格式轉換,即將DICOM進行格式轉換為NIFTI格式。由于磁場達到穩(wěn)定和受試者對掃描環(huán)境的適應需要一定的時間,因此,去除掃描的前10個時間點。剔除掉頭動平移>1.5 mm和角度>1.5°的數(shù)據(jù)。將收集的數(shù)據(jù)配準到標準模板中,至標準化。重新采樣為3 mm×3 mm×3 mm,空間平滑運用8 mm×8 mm×8 mm的半寬全高的高斯核。
ALFF分析:首先把數(shù)據(jù)進行平滑處理,然后進行數(shù)據(jù)預處理;將上述的預處理數(shù)據(jù)運用REST軟件中的ALFF工具進行去線性漂移及濾波,ALFF值即為對0.01~0.08 Hz下信號的功率譜進行開方后得到的值。經(jīng)運算后得到標準化后的ALFF值。
ReHo分析:數(shù)據(jù)分析在平滑之前進行,平滑后進行去線性漂移及濾波。用REST軟件的ReHo工具對預處理的數(shù)據(jù)進行計算,得到肯德爾系數(shù)(Kendall's coefficient concordance,KCC),利用KCC反映腦內的同步活動性,評估每個體素的KCC值與全腦所有體素的KCC均值,得到標準化的ReHo值。在本研究中,時間點數(shù)n為150。
表1 受試者一般統(tǒng)計學資料()Tab. 1 General statistical data ()
表1 受試者一般統(tǒng)計學資料()Tab. 1 General statistical data ()
注:BMI:身體質量指數(shù);AHI:呼吸暫停低通氣指數(shù)
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表2 OSAHS組與正常組腦區(qū)相比ReHo值增高的腦區(qū)分析結果Tab. 2 The brain areas with increased ReHo value in OSAHS group compared with the normal group
表3 OSAHS組與正常組腦區(qū)相比ReHo值減低的腦區(qū)分析結果Tab. 3 The brain areas with decreased ReHo value in OSAHS group compared with the normal group
ReHo值與ALFF值采用rest軟件包里的statistical analysis工具,用兩獨立樣本t檢驗進行分析,體素大于389的組塊為有差異腦區(qū)。ReHo的檢驗參數(shù)P<0.05 (Cluster size>389,Alphasim校正)為有統(tǒng)計學差異;ALFF的檢驗參數(shù)P<0.05 (Cluster size>389,Alphasim校正)為有統(tǒng)計學差異。臨床資料應用SPSS 19.0軟件,應用兩獨立樣本t檢驗進行分析,統(tǒng)計結果以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。
OSAHS組和正常組的一般資料見表1。海拔高度,年齡,教育年限均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。OSAHS組BMI (28.37±3.04),對照組BMI (24.06±2.87),OSAHS組顯著性較對照組高(t=5.776,P<0.05)。OSAHS組AHI (63.23±25.75),對照組AHI(2.77±1.21),OSAHS組顯著性較對照組高(t=12.628,P<0.05)。
表4 OSAHS組與正常組腦區(qū)相比ALFF值增高的腦區(qū)分析結果Tab. 4 The brain areas with increased ALFF value in OSAHS group compared with the normal group
表5 OSAHS組與正常組腦區(qū)相比ALFF值減低的腦區(qū)分析結果Tab. 5 The brain areas with decreased ALFF value in OSAHS group compared with the normal group
圖1 紅色表示ReHo值增加的腦區(qū);藍色表示ReHo值減低的腦區(qū) 圖2 紅色表示ALFF值增加腦區(qū);藍色表示ALFF值減低腦區(qū)Fig. 1 Red indicates that the increased ReHo value in the brain, the blue indicates that the decreased ReHo value in the brain. Fig. 2 Red indicates that the increased ALFF value in the brain, the blue indicates that the decreased ALFF value in the brain.
ReHo值增高的腦區(qū)有:右側內側和旁扣帶腦回、右側背外側額上回、左側背外側額上回、右側額中回、右側內側額上回、左側內側額上回、右側海馬;ReHo值減低的腦區(qū)有右側舌回、左側顳中回、左側中央后回、右側顳下回、左側楔前葉、右側顳中回、右側楔前葉、右側枕上回(表2,3;圖1)。
ALFF值增高的腦區(qū)有:右側背外側額上回、右側海馬、右側腦島、右側海馬旁回、左側海馬、右側內側和旁扣帶腦回、右側額中回;ALFF值減低腦區(qū)有:右側枕中回、右側枕下回、左側枕中回、右側舌回、左側舌回、左側枕下回、左側顳中回、右側枕上回(表4,5;圖2)。
fMRI的成像基礎是基于BOLD效應。近些年來,此技術已經(jīng)廣泛地用于帕金森、抑郁癥等疾病的研究中。BOLD效應依賴去氧血紅蛋白的磁敏感性。ReHo和ALFF均是以BOLD信號為基礎。ReHo技術可以測量腦自發(fā)低頻振蕩信號的局部一致性,它是指當一個功能腦區(qū)激活時,這個腦區(qū)的體素更具有時間序列變化一致性,ReHo增高提示局部腦區(qū)一致性增加,ReHo減低提示局部腦區(qū)一致性減低,由此可知ReHo值的異??赡芴崾玖松窠?jīng)元活動的一致性、同步性的異常,進一步表明神經(jīng)元代謝活動紊亂,這種方法可以更好地反映全腦的活動狀態(tài)。ALFF反映神經(jīng)元的自發(fā)活動,神經(jīng)元自發(fā)活動增強時,ALFF增大;神經(jīng)元自發(fā)活動減弱時,ALFF減低。ReHo和ALFF為fMRI后處理的兩種不同方法,通過這兩種技術,可以發(fā)現(xiàn)更多的腦區(qū)功能的變化,從而更好地解釋患者的臨床改變。此次研究中,ReHo值變化的腦區(qū)部分與ALFF值變化的腦區(qū)重合,有學者認為ReHo值的增加可能促進了局部神經(jīng)元活動的增強,部分腦區(qū)ReHo、ALFF值同時增加[6-7],可能提示了這些腦區(qū)的神經(jīng)元電活動具有局部一致性。
本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)ReHo和ALFF發(fā)生變化的腦區(qū)中,激活的腦區(qū)右側大腦半球多于左側,可能說明右側大腦半球的腦功能較左側更易受周圍環(huán)境影響而發(fā)生改變。本結果中,較多部分變化位于右側大腦半球,與Santarnecchi等[8]的結果類似,且在其研究中,中央前回和中央后回的內在連接增強,作者認為這種增強可能與睡眠時期相關肌肉組織的活動增強有關。本結果中,左側中央后回的ReHo值減低,說明了此腦區(qū)的功能發(fā)生了變化,可能由此會影響相關肌肉組織的活動,造成相關睡眠紊亂。
近些年,默認網(wǎng)絡受關注較多。默認網(wǎng)絡在大腦靜息狀態(tài)下活動增強,而在任務狀態(tài)時活動則會減弱,是大腦靜息狀態(tài)下活動較高的腦網(wǎng)絡系統(tǒng),它包含了部分腦區(qū),包括雙側海馬、內側前額葉、后扣帶回/楔前葉、雙側角回[9-10]。默認網(wǎng)絡與自我內省、記憶、情緒及維持意識的覺醒等高級功能密切相關。本研究中,部分功能變化腦區(qū)是構成默認網(wǎng)絡的腦區(qū),由此可猜想這些腦區(qū)的功能異常造成了相關的高級功能的異常,如OSAHS患者的記憶功能、情緒等異??赡芘c此相關。此外,額中回也參與了認知執(zhí)行網(wǎng)絡的構成,本研究中,右側額中回的ReHo、ALFF值增高,處于激活狀態(tài),可能會增強OSAHS患者認知執(zhí)行網(wǎng)絡的功能來彌補其它腦區(qū)活性下降導致的功能不足。
額葉功能復雜。在認知功能、自發(fā)反應等高級功能中,前額葉皮層起著非常重要的作用,在人體發(fā)育中,它是成熟比較晚的新皮層。Thomas等[11]應用2-back工作記憶任務對OSAHS患者進行研究,6例患者在經(jīng)過治療后,背外側前額葉始終處于負激活狀態(tài),且患者任務的正確率、反應時間治療后均無顯著提高,可以說明工作記憶與背外側前額葉功能減低有關;本研究中,患者的額葉部分區(qū)域ReHo、ALFF值增高,說明了功能的代償,可以由此解釋OSAHS患者的認知、記憶等功能的改變。
楔前葉與情景記憶以及意識等高級認知功能有關,在靜息狀態(tài)下,楔前葉活動度極大。且有研究表明,楔前葉參與了有意識的短時記憶回想[12]。本結果中,楔前葉的ReHo值減低,即處于失代償階段,可能影響了OSAHS患者的記憶功能。有學者對帕金森(Parkinson's disease,PD)患者進行了研究,發(fā)現(xiàn)了動脈自旋標記技術在雙側楔前葉低灌注,且灌注程度和PD評分量表有相關性[13],說明了楔前葉的代謝紊亂造成了患者認知功能的變化。
Li等[14]認為扣帶回的激活和控制呼吸的腦網(wǎng)絡以及自主神經(jīng)功能有關,由此可解釋OSAHS患者呼吸困難、暫停等臨床表現(xiàn)和扣帶回ReHo的變化。另有研究認為包括扣帶回、左外側前額葉皮層在內的一些腦區(qū)等是參與工作記憶的注意轉移的重要腦區(qū)[15]。島葉位于外側裂深部,在腦結構中屬于高度發(fā)達的腦區(qū),Caeyenberghs等[16]發(fā)現(xiàn),島葉具有“核心”腦區(qū)的功能,如果去除島葉,整個神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)功能可能會出現(xiàn)“癱瘓”。Etkin[17]發(fā)現(xiàn)島葉和情緒處理有關。此外,島葉皮層還是中樞自律網(wǎng)絡(central autonomic network,CAN)的構成腦區(qū),而CAN控制著交感、副交感神經(jīng)以及呼吸運動神經(jīng)元。顳葉和記憶、情感以及聽覺功能有關,顳葉的腦功能的變化可能和患者的記憶力減退有關。
小腦和海馬在呼吸暫停后吸氣恢復過程中起著重要作用[18-19],有研究表明,其在二氧化碳的調節(jié)中也起著一定的作用[20]。有學者發(fā)現(xiàn)海馬可以根據(jù)呼吸周期進行放電活動[21]。以上研究表明小腦和海馬的功能的變化可能對OSAHS患者睡眠中呼吸調節(jié)的改變有影響。Torelli等[22]認為海馬和患者執(zhí)行功能的減退有關,也有學者發(fā)現(xiàn)海馬的受損影響患者的非語言記憶功能[23]。枕葉是視覺皮質中樞,枕葉異常可出現(xiàn)視覺障礙為主的多種功能障礙。有學者認為OSAHS患者的視空間受限、患有OSAHS的駕駛員的有效視野受限[24-25]。Li等[26]用程度中心性(degree centrality,DC)測量方法,發(fā)現(xiàn)OSAHS患者左側枕中回和患者的AHI呈一定的相關性。
本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)額葉的ReHo、ALFF值增高,處于代償階段,而在以往一些研究中,額葉的ReHo、ALFF值是減低的[8,27-28],與本結果相反。筆者認為可能由于此次病例組均來自2000~3000 m的高海拔地區(qū)的原因。長期的高海拔低氧的生活環(huán)境會影響人體的生理病理,有研究表明腦血流量可由于長期缺氧從而不足以代償而下降,進一步造成腦血流動力學損害[29]。李超偉等[30]對高原地區(qū)正常成人腦結構進行了研究,發(fā)現(xiàn)了與平原組相比,高原組的部分腦區(qū)腦結構發(fā)生了改變,可以由此推測高原低氧會對大腦產(chǎn)生一定的影響。何盈等[31]對低海拔正常成人移居高海拔地區(qū)2年后腦的適應性變化進行了研究,發(fā)現(xiàn)左側額葉部分腦區(qū)ALFF增加。通過以上學者們的研究,筆者猜想,長期的高原低氧可能會影響OSAHS患者的腦功能,且部分腦區(qū)如額葉,可能會產(chǎn)生適應性改變,呈現(xiàn)出暫時的神經(jīng)代償性功能增強的狀態(tài)。具體是否是這種機制造成的結果差異有待于進一步深入研究。
總之,筆者運用了ReHo和ALFF方法發(fā)現(xiàn)了OSAHS患者部分腦區(qū)的腦功能有著一定程度的改變,以往一些學者的研究中也發(fā)現(xiàn)了這些腦區(qū)對認知等功能有一定程度的影響,由此可以使患者更好地了解此疾病的危害性,從而盡早積極進行治療。下一步計劃,繼續(xù)擴大樣本量,納入女性患者,以及評估患者的認知功能,更好地完善本研究。