組合外固定支架聯(lián)合皮瓣移植在小腿開放性骨折患者中的應(yīng)用及對肢體功能的影響研究

張文韜 段 寧 陳 勛 劉 洋 宋 濤 喻資瑞 歐學(xué)海

開放性骨折是臨床上常見的疾病，多數(shù)患者由于直接暴力引起，嚴(yán)重?fù)p傷者由高能量創(chuàng)傷所致，占肢體開放性骨折首位[1]。近年來，由交通事故造成的四肢骨折發(fā)生率呈上升趨勢，其中以小腿骨折最多，患者骨折后如果得不到及時有效的治療，將會產(chǎn)生骨外露、骨髓炎、骨缺損及肢體壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者將會引起傷殘，影響患者健康[2]。常規(guī)治療方法以內(nèi)固定治療為主，該方法雖然能滿足治療需要，幫助患者快速恢復(fù)肢體功能，但是長期療效欠佳，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[3]。臨床中將外固定支架聯(lián)合皮瓣移植用于小腿開放性骨折患者中效果理想，該方法有助于改善肢體功能，提高臨床效果，但是該結(jié)論尚未得到進(jìn)一步證實[4]。為此，本研究對小腿開放性骨折患者進(jìn)行了外固定支架聯(lián)合皮瓣移植治療，探討其在小腿開放性骨折患者中的臨床效果及對肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2016年10月西安市紅會醫(yī)院收治的120例小腿開放性骨折患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男性35例，女性25例；年齡18～75歲，平均年齡(45.42±5.01)歲；車禍傷24例，壓砸傷17例，墜落傷10例，機(jī)械傷9例；開放骨折Gustilo分型為Ⅱ型21例，ⅢA型24例，ⅢB型15例；X射線顯示骨折位置為脛骨上段12例，中段18例，中下段30例。觀察組中男性34例，女性26例；年齡19～76歲，平均年齡(45.12±5.32)歲；車禍傷22例，壓砸傷19例，墜落傷9例，機(jī)械傷10例；開放骨折Gustilo分型為Ⅱ型20例，ⅢA型23例，ⅢB型12例；X射線顯示骨折位置為脛骨上段14例，中段17例，中下段29例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及開放骨折Gustilo分型以及X射線顯示骨折位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合小腿開放性骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均經(jīng)過生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查最終得到確診；③符合手術(shù)治療適應(yīng)證；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①不符合小腿開放性骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②資料不全或難以配合治療者；③合并心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法

(1)兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)制定相應(yīng)的治療方法。兩組術(shù)前均徹底清創(chuàng)，傷口反復(fù)大量鹽水沖洗有助于復(fù)位固定。

(2)對照組。采用內(nèi)固定支架固定治療：在脛骨結(jié)節(jié)上近髕腱附著點部位將髓腔鉆開，C臂X射線下觀察，復(fù)位牽引骨折后進(jìn)行維持、擴(kuò)髓及插入操作，將髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)裝置引導(dǎo)下安裝鎖釘，清洗后關(guān)閉切口完成手術(shù)，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行一期創(chuàng)面修復(fù)。

(3)觀察組。采用外固定支架聯(lián)合皮瓣移植治療：對患者創(chuàng)面清洗完畢后確定患者骨折的具體位置、骨折的性質(zhì)等，選擇合適的外固定支架，治療時可以采用克氏針進(jìn)行局部固定，恢復(fù)下肢長度，對骨折端鉆孔后加入螺釘進(jìn)行固定。C臂X射線下觀察固定的位置，待固定滿意后依次鎖緊支架的各個關(guān)節(jié)。固定完畢后選擇合適的負(fù)壓封閉引流材料，縫合負(fù)壓封閉引流材料的閉合切口，采用打薄戳孔后原位回植打包固定，采用負(fù)壓引流管連接中心負(fù)壓吸引，控制吸引壓力為-0.3～0.4 kPa進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓牽引，觀察負(fù)壓牽引效果，連續(xù)進(jìn)行7～9 d負(fù)壓。負(fù)壓完畢后觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況和創(chuàng)面清潔情況等，對于符合要求者行皮瓣移植修復(fù)治療。

(4)兩組術(shù)后給予患肢抬高、保暖等常規(guī)治療，根據(jù)每位患者情況給予抗感染、抗凝劑抗血管痙攣治療等。術(shù)后密切觀察兩組患者皮瓣的顏色、溫度、是否發(fā)生腫脹等。同時，術(shù)后2～3周根據(jù)患者恢復(fù)情況正確指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)治療效果。觀察兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間、住院時間及下床時間。

(2)肢體功能。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分量表對兩組術(shù)前、術(shù)后14 d、1個月和3個月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評分，該評分量表有4個領(lǐng)域，15個條目。4個領(lǐng)域包括：疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動，Cronbach"s α信度系數(shù)為0.811～0.904，滿分100分，得分越高，治療效果越理想[6-7]。

(3)安全性。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、畸形愈合、跛行及截肢等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行x2檢驗，計量資料行t檢驗，采用(x-±s)表示，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后癥狀改善時間比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.193，P＞0.05)；觀察組治療后創(chuàng)面愈合時間、住院時間及下床時間均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.581，t=15.936，t=18.942；p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后不同時間點髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.025，P＞0.05)；觀察組術(shù)后1個月、3個月和6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=20.129，t=18.252，t=19.481；p＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對照組為15.0%，兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.931，p＜0.05)，見表3。

表1 兩組骨折患者術(shù)后癥狀改善時間比較

表1 兩組骨折患者術(shù)后癥狀改善時間比較

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間(d) 骨折愈合時間(月) 住院時間(d) 下床時間(d)觀察組 60 15.32±4.36 6.74±1.37 7.93±2.83 4.42±2.31對照組 60 25.12±5.94 6.81±1.39 12.84±3.01 9.94±2.57 t值 19.581 0.193 15.936 18.942 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組骨折患者手術(shù)前后不同時間髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(分，

表2 兩組骨折患者手術(shù)前后不同時間髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(分，

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 3個月 6個月觀察組 60 73.42±7.41 86.47±8.35 91.25±4.36 92.15±4.31對照組 60 75.31±7.44 78.52±7.47 80.94±4.91 85.31±5.18 t值 1.025 20.129 18.252 19.481 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組骨折患者術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 典型病例分析

患者男性，56歲，因車禍傷入住醫(yī)院，入院后均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為小腿開放性骨折，患者股前外側(cè)穿支皮瓣治療，取得預(yù)期的治療效果，如圖1所示。

圖1 典型骨折患者病例X射線影像及照片圖像

3 討論

當(dāng)脛骨受到直接暴力打擊、壓扎時，由于解剖部位的關(guān)系容易造成脛骨前內(nèi)側(cè)與皮膚緊貼，再加上皮下無肌肉組織保護(hù)，導(dǎo)致小腿開放性骨折發(fā)生率較高[8]。同時，脛骨干前內(nèi)側(cè)軟組織相對較少，血供并不豐富，容易增加骨折感染率，增加其治療難度。常規(guī)治療方法以內(nèi)固定支架治療為主，該方法雖然能滿足治療需要，但是患者治療后深部感染率較高，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。

近年來，外固定支架聯(lián)合皮瓣移植在小腿開放性骨折患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究結(jié)果顯示，外固定支架聯(lián)合皮瓣移植的治療有助于縮短創(chuàng)面愈合時間，提高臨床效果。外固定支架作為開放性骨折患者中比較重要的治療手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全等特點，能最大限度的實現(xiàn)對骨膜、軟組織的保護(hù)，促進(jìn)創(chuàng)面及骨折愈合[10]。此外，外固定支架的使用能為醫(yī)生清除創(chuàng)面提供視野，有助于創(chuàng)面的清潔，避免了感染發(fā)生率[11]。同時，外固定支架的使用有助于患者早期實現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)功能活動，能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，有效的預(yù)防肌肉的萎縮，從而降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果表明，外固定支架的使用有助于促進(jìn)患肢功能的早期恢復(fù)，提高臨床效果與南寵等[13]研究結(jié)果一致。

對于伴有皮膚軟組織損傷的小腿開放性骨折患者如果得不到正確、及時的處理，將使早期皮膚軟組織的進(jìn)一步缺損，加劇疾病發(fā)展，嚴(yán)重者甚至發(fā)生感染[14]。本研究中入組患者均伴有不同程度的軟組織損傷，治療時對患者創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，采用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗，盡可能保護(hù)健康組織及組織再生修復(fù)，促進(jìn)組織愈合，有助于提高皮瓣移植成功率，為骨折的愈合提供良好的營養(yǎng)支持[15]。臨床上，小腿開放性骨折患者外固定支架聯(lián)合皮瓣移植治療效果理想，能發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢，提高肢體功能，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。

外固定支架聯(lián)合皮瓣移植具有較高的安全性，用于小腿開放性骨折患者中能提高手術(shù)成功率及安全性。小腿開放性骨折患者外固定支架聯(lián)合皮瓣移植治療效果理想，能夠改善肢體功能。