肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)正壓輔助通氣治療的療效評價

劉 星 朱 江 李 麗

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，生物治療、免疫治療和基因治療在肺癌干預(yù)方面取得顯著效果，但肺癌根治術(shù)后呼吸衰竭作為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。目前，肺癌術(shù)后呼吸衰竭病死率高達(dá)40%～42%，而未出現(xiàn)呼吸衰竭者病死率則僅為6%[3-5]。因此，加強(qiáng)肺癌術(shù)后呼吸衰竭干預(yù)，有助于改善患者呼吸功能、減少低氧血癥率，保證患者安全度過術(shù)后危險期。

呼吸機(jī)輔助通氣作為一種經(jīng)鼻和(或)面罩進(jìn)行的正壓通氣，被臨床廣泛用于各種類型呼吸衰竭治療中，其總有效率高達(dá)51%～91%[6]。但關(guān)于肺癌術(shù)后呼吸衰竭中的使用效果鮮有報道，不足以形成有效論據(jù)[7]?；诖?，本研究通過觀察肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)輔助通氣效果，評價其應(yīng)用價值，以提高手術(shù)質(zhì)量和降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年2月在都江堰市人民醫(yī)院就診的194例肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者，其中男性112例，女性82例；年齡58～69歲，平均年齡(63.00±2.50)歲；肺癌分期Ⅰ～Ⅱ期148例，Ⅲ期46例；手術(shù)類型中根治性手術(shù)129例，姑息性手術(shù)65例；動脈氧分壓(PaO2)45～49 mmHg， 動脈二氧化碳分壓(PaCO2)63～71 mmHg；病死7例，病死率為7.22%，包括多臟器功能衰竭4例、呼吸窘迫綜合征3例。按照隨機(jī)數(shù)表法將194例肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者分為觀察組與對照組，每組97例。兩組患者年齡、性別、類型、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：PaO2＜60 mmHg伴PaCO2＞50 mmHg；②術(shù)后同意采用呼吸機(jī)輔助通氣；③術(shù)后清醒合作且具有咳嗽、咳痰等氣道保護(hù)能力；④血流動力學(xué)穩(wěn)定；⑤病歷資料完善且依從性強(qiáng)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、精神疾?。虎诿娌?、頸部創(chuàng)傷、燒傷以及手術(shù)史；③氣道分泌物較多、排痰障礙；④上消化道大出血以及嚴(yán)重低氧血癥(PaO2＜45 mmHg)；⑤合并其他臟器功能衰竭。

1.3 儀器設(shè)備

采用ST-D20、ST-D30型呼吸機(jī)(美國偉康公司)無創(chuàng)正壓輔助通氣；Cobas b123型血氣分析儀(德國Roche公司)；CHEST-HI-701型肺功能檢測儀(日本CHEST公司)。

1.4 治療方法

對照組采用常規(guī)呼吸衰竭干預(yù)，包括吸痰、吸氧、抗感染、解痙平喘、維持水電解質(zhì)平衡以及防止酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)支持等一般治療及對癥干預(yù)。

觀察組采用ST-D20、ST-D30型呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓輔助通氣，患者取仰臥位，呈30°～45°，選取合適面罩，采用S/T模式，呼吸頻率預(yù)先設(shè)定為12～18次/min，氧流量5～8 L/min，吸氣相正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)10 cmH2O和呼氣相壓力(exhale positive airway pressure，EPAP)4 cmH2O開始，參考患者血氧飽和度和耐受情況實時調(diào)整吸氣壓力，按照其病情適當(dāng)減少輔助通氣時間及通氣次數(shù)，直至滿足撤機(jī)條件。

1.5 觀察指標(biāo)

于治療前，治療后3 h、12 h、24 h和48 h血氣分析指標(biāo)(PaO2、PaCO2)、氧代謝指標(biāo)[中心靜脈血氧飽和度(SevO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)]、肺功能指標(biāo)[最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)/min、最大呼氣中期流速(maximal midexpiratory flow，MMF)、最大呼氣壓(maximal expiratory pressure，PEmax)]。血氣分析和氧代謝指標(biāo)監(jiān)測采用Cobas b123型血氣分析儀，肺功能指標(biāo)監(jiān)測采用CHEST-HI-701型肺功能檢測儀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析比較

(1)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組血氣分析PaO2水平改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.394，t=3.400，t=3.420，t=3.284；p＜0.05)，見表1。

表1 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者治療前后血氣分析PaO2比較(mmHg，

表1 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者治療前后血氣分析PaO2比較(mmHg，

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 46.20±1.20 59.00±2.00 72.00±4.00 76.00±3.11 79.20±2.10對照組 97 46.90±1.30 48.00±2.50 55.00±4.50 59.00±2.34 61.60±2.70 t值 1.150 3.394 3.400 3.420 3.284 P值 0.068 0.043 0.041 0.040 0.046

表2 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者治療前后血氣分析PaCO2比較(mmHg，

表2 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者治療前后血氣分析PaCO2比較(mmHg，

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 67.30±1.80 61.00±2.30 56.00±4.00 49.20±3.04 46.00±2.19對照組 97 67.00±1.50 67.00±1.20 64.00±2.40 60.30±2.05 58.40±3.10 t值 1.094 3.597 3.102 3.284 3.114 P值 0.072 0.038 0.048 0.046 0.047

表3 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者氧代謝指標(biāo)SevO2水平變化

表3 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者氧代謝指標(biāo)SevO2水平變化

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 58.20±2.20 61.31±3.10 65.50±3.30 67.74±3.87 72.32±2.95對照組 97 58.14±2.31 58.65±2.10 59.70±1.50 62.00±2.64 64.10±2.30 t值 1.150 3.940 3.704 3.500 3.306 P值 0.063 0.038 0.042 0.044 0.046

表4 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者氧代謝指標(biāo)PvO2水平變化

表4 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者氧代謝指標(biāo)PvO2水平變化

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 4.04±0.19 4.52±0.26 4.73±0.30 5.11±0.39 5.41±0.22對照組 97 4.02±0.17 4.18±0.11 4.22±0.13 4.45±0.24 4.74±0.30 t值 1.104 3.205 3.306 3.112 3.100 P值 0.065 0.047 0.046 0.048 0.049

表5 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)MVV水平變化

表5 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)MVV水平變化

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 42.11±3.42 49.85±3.10 53.62±4.30 59.44±4.18 62.32±4.40對照組 97 42.06±3.39 43.85±3.10 46.00±3.60 50.62±3.28 55.30±3.50 t值 1.150 3.394 3.400 3.420 3.284 P值 0.068 0.043 0.041 0.040 0.046

(2)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組血氣分析PaCO2水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.597，t=3.102，t=3.284，t=3.114；p＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者氧代謝指標(biāo)水平變化比較

(1)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組SevO2水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.940，t=3.704，t=3.500，t=3.306；p＜0.05)，見表3。

(2)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組PvO2水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.205，t=3.306，t=3.112，t=3.100；p＜0.05)，見表4。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)水平變化比較

(1)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組肺功能指標(biāo)MVV水平、MMF和PE水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.394，t=3.400，t=3.420，t=3.284；p＜0.05)，見表5。

(2)兩組患者治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組肺功能指標(biāo)MMF水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.648，t=3.740，t=3.008，t=3.100；p＜0.05)，見表6。

(3)兩組患者治療后3 h、12 h、24 h和48 h，觀察組肺功能指標(biāo)PE水平改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.597，t=3.102，t=3.004，t=3.114；p＜0.05)，見表7。

2.4 兩組患者呼吸衰竭治療結(jié)局

觀察組無病死病例，對照組死亡7例，病死率為7.22%。觀察組病死率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.000，p＜0.05)。

3 討論

呼吸衰竭是肺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，好發(fā)于術(shù)后1～5 d，其高危因素包括術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病，同時包括患者肺功能、縱隔淋巴結(jié)清掃、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中單肺通氣時間、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、術(shù)中出血量及輸血量等因素[9-10]。無論何種原因所造成的肺功能損傷往往被視為術(shù)后呼吸衰竭的始動因素，而常規(guī)的氧療、支氣管擴(kuò)張藥等呼吸內(nèi)科治療均無法有效逆轉(zhuǎn)肺功能損傷，且肺癌患者較差的機(jī)體狀態(tài)以及免疫功能影響，最終導(dǎo)致患者進(jìn)展為呼吸衰竭，成為影響手術(shù)效果的高危因素，備受臨床關(guān)注[11]。因此，積極探索一種更加有效及時的干預(yù)方法，有助于改善患者肺功能，糾正缺氧狀態(tài)，使患者平穩(wěn)渡過危險期。

表6 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)MMF水平變化

表6 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)MMF水平變化

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 0.73±0.04 1.18±0.10 1.26±0.08 1.59±0.04 1.74±0.12對照組 97 0.74±0.05 0.82±0.03 0.94±0.11 1.14±0.13 1.33±0.09 t值 1.094 3.648 3.740 3.008 3.100 P值 0.076 0.037 0.036 0.049 0.048

表7 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)PE水平變化

表7 兩組肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)PE水平變化

組別 例數(shù) 治療前 術(shù)后3 h 12 h 24 h 48 h觀察組 97 30.28±2.20 36.60±3.05 40.23±3.11 46.40±3.30 50.10±2.40對照組 97 30.25±2.18 31.20±2.44 34.10±2.37 38.6±2.48 42.73±3.00 t值 1.094 3.597 3.102 3.004 3.114 P值 0.076 0.038 0.047 0.049 0.046

本研究將呼吸機(jī)輔助通氣運用于肺癌術(shù)后呼吸衰竭中，結(jié)果顯示此種方法于治療后3 h，血氣分析(PaO2、PaCO2)、氧代謝(SevO2、PvO2)、肺功能(MVV、MMF和PE)水平改善即開始起效，且優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療方法。而在隨后的12 h、24 h和48 h，其效果也均優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療方法。表明呼吸機(jī)輔助通氣能有效改善肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者肺功能、糾正低氧狀態(tài)且具有起效快等特點，為術(shù)后積極治療創(chuàng)造有利條件。此外，采用呼吸機(jī)輔助通氣患者無病死病例，而傳統(tǒng)常規(guī)治療患者病死率達(dá)7.22%，表明呼吸機(jī)輔助通氣能顯著降低肺癌術(shù)后呼吸衰竭病死率，改善預(yù)后。究其原因與以下因素有關(guān)：①呼吸機(jī)輔助通氣是一種機(jī)械通氣方法，可通過鼻和(或)面罩連接將患者與呼吸機(jī)連接以提供正壓通氣，從而起到氣道輔助通氣、增加肺容量等效果，此種通氣方法使得呼吸機(jī)輔助通氣技術(shù)得到較大改進(jìn)，如通氣模式、人機(jī)同步性以及鼻和(或)面罩密封、舒適及死腔減少等，且呼吸機(jī)輔助通氣已被證明在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作所致的呼吸衰竭等疾病中具有積極肯定的作用[12-13]。而對于肺癌術(shù)后而言，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣能夠增加肺癌術(shù)后呼吸衰竭患者通氣量、促進(jìn)其肺復(fù)張、降低肺功能損傷以及改善病變區(qū)氣體分布而增加有效肺泡通氣量有關(guān)，同時呼吸機(jī)輔助通氣通過改善氣體分布和通氣與血流比值，具有糾正缺氧和二氧化碳潴留的作用[14-15]。

呼吸機(jī)輔助通氣能顯著改善患者術(shù)后肺通氣和換氣功能而糾正此類患者呼吸衰竭，其治療肺癌術(shù)后呼吸衰竭效果顯著且作用迅速，能明顯降低病死率、改善預(yù)后，值得擴(kuò)大樣本深入研究。