心理干預(yù)在兒童神經(jīng)腫瘤放射治療擺位中的應(yīng)用

肖 青 唐 冉 鄧官華 張 平 周巧敏 張 星 黃 慶 蔡林波

21世紀(jì)以來，兒童腫瘤在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率已繼意外死亡之后位居第二，顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率約占兒童腫瘤的70%，而常見腫瘤如腦膠質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤及生殖細(xì)胞瘤等均需放射治療[1]。放射治療的基本目標(biāo)是努力提高放射治療的治療增益比，即最大限度地將放射線的劑量集中到病變(靶區(qū))內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞，使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射[2]。尤其是在放射治療的過程中，由于患兒的理解能力、自制能力都很弱，在經(jīng)歷手術(shù)、化療、腰穿骨髓活檢及無數(shù)次靜脈穿刺后，加劇了患兒對治療的恐懼感以及對放射治療的抵觸態(tài)度，治療過程的不配合通常造成正常組織的損傷，因哭鬧而間斷治療，而反復(fù)的間斷治療可影響累計劑量的治療效果[3]。

為使患兒能夠更加有效的完成放射治療，業(yè)內(nèi)通常采用的做法是用水合氯醛灌腸、麻醉等使患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。然而，每次定位和放射治療前的藥物使用，對患兒的損害不可預(yù)知。為減少這種不可預(yù)知的損傷，本研究根據(jù)患兒的個體化差異，針對性地采取干預(yù)措施，并評估心理干預(yù)在兒童神經(jīng)腫瘤放射治療擺位誤差的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年5月至2017年6月在廣東三九腦科醫(yī)院接受放射治療的90例3～7歲患兒資料，按照治療時間將2014年5月至2015年12月治療的47例患兒納入非心理干預(yù)組，將2016年2月至2017年6月治療的43例患兒納入心理干預(yù)組。心理干預(yù)組中干預(yù)頭部30例，干預(yù)全中樞13例；非心理干預(yù)組中非干預(yù)頭部29例，非干預(yù)全中樞18例?；仡櫺苑治鰞山M患兒在放射治療過程中X軸(垂直方向)、Y軸(縱軸方向)及Z軸(橫軸方向)3個軸位方向的擺位誤差。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡3～7歲；②完成臨床醫(yī)生設(shè)定的放射治療劑量；③臨床影像學(xué)拍片資料完整；④有自主意識，狀態(tài)清醒的患兒。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全，中途放棄治療的患兒；②無意識且狀態(tài)昏迷的患兒；③無肢體活動和語言表達(dá)能力的患兒。

1.3 儀器設(shè)備

采用Siemens大孔徑CT模擬定位系統(tǒng)(德國西門子公司)；VarianUnique放射治療系統(tǒng)(美國瓦里安有限公司)；頭部固定板(美國博醫(yī)來公司)；頭體一體式固定板，真空袋，熱塑膜(廣州克萊瑞迪醫(yī)療器材股份有限公司)。

1.4 干預(yù)方法

(1)非心理干預(yù)組?；純涸谥委煏r采用麻醉、約束帶捆綁固定及水合氯醛等干預(yù)方式。

(2)心理干預(yù)組?；純涸谥委煏r采用的心理誘導(dǎo)、適應(yīng)性訓(xùn)練、分散注意力以及獎品的兌換等。①心理誘導(dǎo)：通過觀看照片、視頻等方法使患兒熟悉定位室及治療室的環(huán)境，用于消除戒備心理，尤其是3～7歲的患兒，語言能力以及識字能力不強(qiáng)時總是難以適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的思想、情緒，容易沖動、哭鬧且容忍度很低，表現(xiàn)出捍衛(wèi)自我的反射行為，通過事先準(zhǔn)備好的治療繪本照片和視頻讓患兒從視覺、聽覺上逐步消除戒備心理[4-8]；②適應(yīng)性訓(xùn)練：通過用熱毛巾敷臉，用有溫度的東西覆蓋頭部等方法讓患兒逐步接受熱塑膜，由于患兒對醫(yī)院環(huán)境的不熟悉，角色的不適應(yīng)，從而讓患兒缺乏安全感，擔(dān)心被父母拋棄，強(qiáng)硬做膜必定讓患兒哭鬧反抗不配合，這將會造成定位誤差，使治療準(zhǔn)確性受到影響，因此適應(yīng)性訓(xùn)練是讓患兒心理逐步接受熱塑膜定位的過程；③分散注意力：在定位治療的過程中通過解讀兒童繪本、講故事、播放音樂和視頻等分散兒童的注意力，給患兒積極暗示來消除或減輕恐懼癥狀的一種治療方法；④獎品的兌換：患兒每完成一次定位或治療獲得一枚小紅花或小磁鐵等，集齊之后可以兌換兒童玩具等大獎?；純合矚g獲得成人的關(guān)注和肯定，利用該特點提高患兒的自我約束力，及時給予贊美與鼓勵。

1.5 體位固定方法

放射治療過程中患兒均采用仰臥位，頭板和一體板固定，根據(jù)激光燈線，將定位板置于CT床面正中。頭部掃描范圍：顱頂至頸2，層厚為2 mm，頭部貼一組標(biāo)記鉛點。全中樞掃描范圍：顱頂至骶尾，層厚為5 mm，頭部和脊髓段各一組鉛點。

1.6 勾畫靶區(qū)與擺位誤差

(1)掃描圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至Brainlab工作站，在CT圖像上逐層勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)，考慮擺位誤差及系統(tǒng)誤差，將全腦CTV方向均外擴(kuò)3 mm，全脊髓CTV個方向外擴(kuò)5 mm計劃靶區(qū)(planing target volume，PTV)，危及器官包括眼球，視神經(jīng)，腮腺，肺，腎，肝，心臟及膀胱；計劃分為三維適形治療計劃(3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)放射治療計劃(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。

(2)首次治療前和治療療程中的每周一，用電子射野影像裝置(electronic portal imaging device，EPID)進(jìn)行拍攝治療驗證片，并與數(shù)字化重建影像(digitally reconstructed radiograph，DRR)進(jìn)行配準(zhǔn)，對頭部患兒記錄頭部擺位誤差；全中樞的配準(zhǔn)，對全中樞患兒分別記錄頭和脊髓段的擺位誤差。自動配準(zhǔn)調(diào)整患兒在X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差，以骨性標(biāo)志為參考，并記錄各個方向的誤差值。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將所有數(shù)據(jù)的絕對值與臨床設(shè)定誤差范圍比較。采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)的頭部與非干預(yù)的頭部相比較，干預(yù)的全中樞與非干預(yù)的全中樞比較，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頭部擺位誤差比較

對心理干預(yù)組的30例患兒頭部干預(yù)和非干預(yù)組的29例患兒頭部非干預(yù)進(jìn)行拍片，共獲得頭部103個EPID拍片數(shù)據(jù)，比較兩組擺位誤差。心理干預(yù)組患兒頭部X軸、Y軸和Z軸3個方向的擺位誤差分別為(0.058±0.069)cm、(0.109±0.096)cm和(0.109±0.096)cm；非心理干預(yù)組患兒頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.044±0.064)cm、(0.112±0.091)cm和(0.076±0.093)cm，心理干預(yù)組與非心理干預(yù)組頭部3個軸位方向的擺位誤差相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.099，t=-0.138，t=0.417；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組全中樞頭部擺位誤差比較

對心理干預(yù)組的13例全中樞干預(yù)和非干預(yù)組的18例全中樞非干預(yù)患兒進(jìn)行頭部和脊髓段的誤差的比較，獲得156個頭部拍片數(shù)據(jù)。心理干預(yù)組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.066±0.085)cm、(0.177±0.119)cm和(0.054±0.082)cm；非心理干預(yù)組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.074±0.099)cm、(0.171±0.124)cm和(0.056±0.092)cm，3個軸位方向的數(shù)據(jù)均小于頭部設(shè)定的臨床誤差范圍(＜0.2 cm)，心理干預(yù)組全中樞頭部和非心理干預(yù)組全中樞頭部3個軸位方向相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.495，t=0.293，t=-0.151；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表1 兩組頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

組別 頭部例數(shù) 拍片數(shù) 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心理干預(yù)組 30 53 0.058±0.069 0.109±0.096 0.083±0.075非心理干預(yù)組 29 50 0.044±0.064 0.112±0.091 0.076±0.093 t值 1.099 -0.138 0.417 P值 0.274 0.890 0.677

表2 兩組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表2 兩組全中樞頭部3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

頭部例數(shù) 拍片數(shù) 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心理干預(yù)組 13 75 0.066±0.085 0.177±0.119 0.054±0.082非心理干預(yù)組 18 81 0.074±0.099 0.171±0.124 0.056±0.092 t值 -0.495 0.293 -0.151 P值 0.621 0.770 0.880組別 全中樞

表3 兩組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

表3 兩組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差比較(cm，

組別 全中樞脊髓例數(shù) 拍片數(shù) 軸位方向X軸 Y軸 Z軸心里干預(yù)組 13 53 0.032±0.093 0.141±0.151 0.088±0.139非心理干預(yù)組 18 57 0.71±0.122 0.189±0.183 0.129±0.155 t值 -1.929 -1.498 -1.455 P值 0.046 0.137 0.149

2.3 全中樞脊髓擺位誤差比較

對心理干預(yù)組的13例全中樞干預(yù)和非干預(yù)組的18例全中樞非干預(yù)患兒進(jìn)行頭部和脊髓段的誤差比較，獲得110個脊髓段的拍片數(shù)據(jù)。干預(yù)組全中樞脊髓X軸、Y軸及Z軸3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.032±0.093)cm、(0.141±0.151)cm和(0.088±0.139)cm；非干預(yù)組全中樞脊髓3個軸位方向的擺位誤差分別為(0.71±0.122)cm、(0.189±0.183)cm和(0.129±0.155)cm，3個軸位方向的數(shù)據(jù)均小于體部脊髓設(shè)定的臨床誤差范圍(＜0.5 cm)，心理干預(yù)組全中樞脊髓和非心理干預(yù)組全中樞脊髓在3個軸位方向相比，在X軸位方向具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.929，p＜0.05)，但在Y軸和Z軸方向上無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.498，t=-1.455；P＞0.05)，見表3。

3 討論

放射治療的過程中，通常行全中樞放射治療的多為兒童或青少年，由于靶區(qū)范圍大，不同部位脊髓的深度不同，保持固定的體位相對較困難[9]。由于兒童的心理行為問題多半通過行為來表達(dá)，有研究結(jié)果表明，癌細(xì)胞侵潤引起的疼痛以及在治療中的損傷性檢查是引起兒童恐懼、敵意及抑郁的重要原因，導(dǎo)致兒童有很多軀體訴訟，哭鬧反抗是其表示不滿的第一反應(yīng)[3]。

本研究通過對90例3～7歲患兒的臨床資料統(tǒng)計，其中47例非心理干預(yù)，43例心理干預(yù)的擺位誤差分析發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)頭部比干預(yù)全中樞頭部誤差更小，擺位精度更高，患兒更容易配合。推斷出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是，頭部固定的是局部，相比于全中樞的全身定位，患兒的恐懼感越小，配合度也越高，故擺位誤差較小。非心理干預(yù)頭部與非心理干預(yù)全中樞頭部的擺位誤差平均值仍然符合要求，所以可以考慮在全中樞后續(xù)頭顱局部加量時改為頭部固定板定位，減少全中樞一體式板頭頸肩的固定方式治療頭顱局部。對于心理干預(yù)全中樞脊髓段在X軸方向上比非心理干預(yù)組稍微好一些，可能由于患兒脊髓活動范圍較大，呼吸運(yùn)動等導(dǎo)致腹背方向X軸的誤差，結(jié)合患兒相對擺位誤差無明顯區(qū)別的情況下，擺位誤差的差異是偶然因素導(dǎo)致[10-11]。

本研究分析表明，水合氯荃、麻醉等鎮(zhèn)靜劑可暫時使患兒處于睡眠狀態(tài)下進(jìn)行定位，但整個療程都使用鎮(zhèn)靜劑，藥量需不斷地加大，對機(jī)體的損傷是不可預(yù)知的。用約束帶則可能增加患兒的恐懼，焦慮和軀體的抵抗，不利于精準(zhǔn)的放射治療的實施。

4 結(jié)語

兒童心理干預(yù)輔助放射治療擺位利用心理干預(yù)等一系列手段，從患兒來院后到定位再到治療進(jìn)行一系列干預(yù)措施，其中包括心理誘導(dǎo)、適應(yīng)性訓(xùn)練、分散注意力和獎品兌換等方法，可以顯著提高患兒在放射治療擺位中的順應(yīng)性。減少以往在兒童放射治療中的鎮(zhèn)靜藥物的使用，減輕藥物的不良反應(yīng)。通過心理誘導(dǎo)等，建立一個良性的治療過程，達(dá)到優(yōu)化治療的目的。由于該項目開展時間尚短，干預(yù)人數(shù)有限，其價值尚需進(jìn)一步觀察和研究。