發(fā)揮醫(yī)療保障對健康中國建設(shè)的引領(lǐng)作用：陜西實踐與改革方向

關(guān)博　張本波

醫(yī)療保障制度是健康服務(wù)的基本籌資來源，黨的十九大報告中，進一步強調(diào)了全面建立中國特色醫(yī)療保障制度對健康中國建設(shè)的基礎(chǔ)性支撐作用。從陜西實踐來看，盡管醫(yī)療保障體系建設(shè)日漸完善，但由于醫(yī)療保障頂層設(shè)計缺位、健康兜底水平偏低、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)滯后、對就醫(yī)秩序缺乏調(diào)節(jié)等原因，對健康中國的縱深引領(lǐng)體現(xiàn)仍然不足。要落實十九大報告完善國民健康政策的總體部署，以制度建設(shè)中的短板缺項為重點突破，織密扎牢民生醫(yī)療保障網(wǎng)，發(fā)揮好醫(yī)療保障體系的資源配置功能，為全周期保障人民健康打牢籌資和服務(wù)供給基礎(chǔ)。

一、構(gòu)建牢固的醫(yī)療保障體系是健康中國建設(shè)的關(guān)鍵

以基本醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障制度，不僅是各類健康服務(wù)的支柱籌資來源，以醫(yī)療保障制度普遍覆蓋和三方購買服務(wù)為杠桿，可以有效提升城鄉(xiāng)居民的健康風(fēng)險抵御能力，并對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置、藥品規(guī)范使用和城鄉(xiāng)居民健康管理起到基礎(chǔ)性的引導(dǎo)作用。扎牢織密城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障網(wǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度對健康服務(wù)資源配置的優(yōu)化作用，是推進健康中國建設(shè)的關(guān)鍵與核心。

一是以醫(yī)保支付為杠桿，優(yōu)化醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險基金已經(jīng)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最大購買方，醫(yī)療保險的實際支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中相當(dāng)于價格信號作用，積極引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)調(diào)整資源和藥品配置結(jié)構(gòu)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和藥品流通體系改革的基礎(chǔ)性杠桿政策。同時，在不同等級醫(yī)療機構(gòu)間、不同職級別的醫(yī)師之間，采取差異化報銷政策，提高高等級機構(gòu)和高專業(yè)技術(shù)職級醫(yī)生的個人實際自付水平，促進參保人員就醫(yī)需求更多向基層機構(gòu)分流，推動實現(xiàn)分級診療和有序就醫(yī)。

二是發(fā)揮好疾病經(jīng)濟風(fēng)險分擔(dān)功能，實現(xiàn)對貧困人口的健康托底。貧困與健康惡化往往相伴相生，“因病致貧”已經(jīng)成為貧困人口首要的致貧和返貧因素。完善醫(yī)療保障制度建設(shè)，可以有效減輕貧困人口的就醫(yī)問診經(jīng)濟壓力，抑制重特大疾病等災(zāi)難性衛(wèi)生風(fēng)險發(fā)生和發(fā)展，徹底斬斷因病致貧、因病返貧惡性循環(huán)鏈條。

三是加強支付機制剛性約束，構(gòu)筑醫(yī)療控費“防火墻”。醫(yī)保支付機制是實現(xiàn)醫(yī)保資金聯(lián)動醫(yī)療服務(wù)和藥品資源配置的基本途徑，支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)決定著門診、住院、藥品和檢查等項目數(shù)量、結(jié)構(gòu)、以及支出水平，并對患者獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果產(chǎn)生直接影響。

二、發(fā)揮醫(yī)療保障體系促進健康中國建設(shè)的陜西經(jīng)驗

近年來，陜西省醫(yī)療保障體系日漸完善，基本醫(yī)療保險覆蓋全民，貧困人口大病托底機制更加健全，制度效率有所改善，這些都有效減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)，部分消除貧困人口等弱勢群體衛(wèi)生資源利用障礙，減少不合理醫(yī)療資源使用，對提升陜西健康城鄉(xiāng)居民健康水平等方面起到了積極促進作用。

一是基本醫(yī)療保險“應(yīng)保盡?！?。2011年起，陜西省以困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、宗教教職人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員等特殊群體為重點，開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保登記專項行動。2013年，將部分中央駐陜單位、部屬高校13.41萬人納入職工基本醫(yī)療保險范圍。全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實際參保人數(shù)達到1247萬人，實際擴面人數(shù)300萬人，參保率達到95%以上，新農(nóng)合參合人口2578.28萬人，參合率達99.83%。

二是“四重保障”線兜底貧困人口。形成包括新農(nóng)合、新農(nóng)合大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助和大病補充醫(yī)療保險在內(nèi)的貧困人口多層次健康風(fēng)險分擔(dān)機制。2016年，陜西省各級財政補貼7570多萬元用于農(nóng)村貧困人口參合個人交費部分補助；新農(nóng)合通過升報銷比例、升封頂線水平、降起付門檻、降住院押金等措施，為貧困人口大病多報銷11億多元；將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，使農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費用政策內(nèi)報銷比例提高到80%；為農(nóng)村建檔立卡貧困戶建立大病補充醫(yī)療保險，進一步提高報銷比例3個百分點。

三是支付方式改革降低健康服務(wù)成本?！笆濉币詠?，陜西省積極探索支付方式改革，由過去較為單一的付費方式轉(zhuǎn)向以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，按項目、按定額、按單病種付費等多種方式相結(jié)合的付費模式，并按照“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的原則，實行彈性結(jié)算，以求有效地建立起與醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)的機制。目前，全省13個市（區(qū)）中已有10個建立了按病種付費結(jié)算制度，西安、咸陽、銅川、漢中、商洛、榆林、延安7個市按病種付費制度覆蓋職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，寶雞、楊凌和韓城覆蓋城鎮(zhèn)居民。平均每例單病種住院費用與未實行此結(jié)算方式前比較，統(tǒng)籌基金支付額度和患者負擔(dān)均呈現(xiàn)不同程度下降，其中三級醫(yī)院總費用平均降低1100多元，二級醫(yī)院總費用平均降低800多元。醫(yī)療保險支付方式改革減輕了參保人員的負擔(dān)，遏制了醫(yī)療費的過快增長，較好地協(xié)調(diào)了醫(yī)、保、患三方關(guān)系在引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為方面初見成效。

三、醫(yī)療保障體系對健康中國建設(shè)縱深引領(lǐng)不足

陜西醫(yī)療保障體系建設(shè)“規(guī)定動作”標(biāo)準(zhǔn)，較好的完成了全民醫(yī)保體系建設(shè)、健康扶貧、醫(yī)保支付機制改革等重點任務(wù)，對健康陜西建設(shè)的杠桿作用初步體現(xiàn)。但也要看到，由于醫(yī)療保障頂層設(shè)計缺位、健康兜底水平偏低、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)滯后、對就醫(yī)秩序缺乏調(diào)節(jié)等原因，醫(yī)療保障體系對各類健康服務(wù)資源優(yōu)化配置和利用引導(dǎo)的規(guī)范不夠，對健康中國各項任務(wù)的縱深引領(lǐng)作用有待進一步發(fā)揮。

一是“兩保合一”制度缺乏通盤設(shè)計，影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障權(quán)。2016年6月，陜西省下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》，明確統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施市級統(tǒng)籌，由衛(wèi)生計生部門管理。但由于衛(wèi)計部門原來管理的新農(nóng)合制度結(jié)構(gòu)更加“碎片化”，統(tǒng)籌層次普遍集中于縣市級，目錄確定復(fù)雜，信息化建設(shè)程度相對落后，由衛(wèi)計部門整合兩項基本醫(yī)療制度面臨更多實際操作障礙。因此，陜西省各地市在改革中重新把人社作為兩保合一改革負責(zé)單位。從其他省份改革情況來看，選擇人社部門牽頭的也占了絕大多數(shù)。改革牽頭部門博弈搖擺相對放慢了陜西省兩保合一步伐，造成城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的報銷比例、目錄等方面依然事實不統(tǒng)一，信息管理也處于分割狀態(tài)，對城鄉(xiāng)居民盡早享有平等基本醫(yī)療保障造成了不利影響。

二是農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平偏低，尚不能做到完全兜底。陜西省貧困人口病人多，貧困程度深，健康扶貧任務(wù)重。2015年底全省105.72萬戶316.72萬人貧困戶中，患重大疾病32.99萬人，患病率36.33%，戶均患病1.15人。因病致貧分別占全省貧困戶和貧困人口的31.89%和28.68%。然而由于地方財力局限，目前大病保障水平總體有限，及時考慮大病補充醫(yī)療保險，貧困人口大病住院費用報銷比例僅為83%，依然有近2成左右醫(yī)療費用需要個人自付，因災(zāi)難性衛(wèi)生支出而發(fā)生因病致貧和返貧問題依然沒有得到完全解決。

三是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)落后于藥品改革進程，對“高藥價”缺乏制約。發(fā)揮好醫(yī)療保險控費作用，是在市場價格機制主導(dǎo)下保持藥品價格穩(wěn)定的關(guān)鍵一環(huán)，而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定和實施是引導(dǎo)生產(chǎn)者降低藥品價格的主要政策工具。由于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等藥品價格管理手段缺位，2016年以來，陜西省藥品價格有所上漲，城市醫(yī)院銷售藥品、縣級醫(yī)院銷售藥品和基層醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的上漲品規(guī)占比分別達到5.25%、12.69%和9.82%，其中低價藥、短缺藥、血液制品漲幅較大。藥品價格上漲一方面沖抵了公立醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)藥分開”的改革紅利，并在一定程度上抬高了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及成本。

四是醫(yī)保支付差異化體現(xiàn)不明顯，對就醫(yī)秩序規(guī)范和引導(dǎo)乏力。2015年陜西出臺了《關(guān)于配合分級診療制度推行調(diào)整全省各類基本醫(yī)療保障報銷政策的指導(dǎo)意見》規(guī)定。但從實施效果來看，現(xiàn)行醫(yī)保差異化報銷標(biāo)準(zhǔn)未能實現(xiàn)有序的分級診療目標(biāo)。2016年陜西省平均病床使用率為75.69%，其中：醫(yī)院82.22%、衛(wèi)生院46.47%、社區(qū)服務(wù)中心（站）39.07%，意味著城市高等級醫(yī)療機構(gòu)資源利用水平是基層機構(gòu)的2倍左右，對城鄉(xiāng)居民健康服務(wù)需求依然有著明顯虹吸效應(yīng)。同時，跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診約束不足，異地就醫(yī)結(jié)算便利進一步釋放和刺激了醫(yī)療需求和醫(yī)療費用快速增長，籌基金收入遠低于支出的增長，基金運行風(fēng)險逐年加大。2015年，寶雞、咸陽、漢中的職工醫(yī)?；鸷豌~川、商洛的城居醫(yī)?；鹨殉霈F(xiàn)當(dāng)期赤字，其中寶雞和銅川連續(xù)3年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。

四、推動醫(yī)療保障體系更加充分引領(lǐng)健康中國建設(shè)的改革建議

在健康中國戰(zhàn)略下，要更加注重發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的健康促進作用和對健康服務(wù)供給側(cè)改革的杠桿引領(lǐng)作用，要對當(dāng)前制度建設(shè)中的短板缺項重點發(fā)力，織密扎牢民生醫(yī)療保障網(wǎng)，改善城鄉(xiāng)居民特別是貧困人口的基本健康服務(wù)可及性，優(yōu)化健康服務(wù)資源配置結(jié)構(gòu)，減少無效資源使用與浪費，為全周期保障人民健康打牢籌資和服務(wù)供給基礎(chǔ)。

一是重新理順改革思路，加快推動基本醫(yī)療保險制度整合。根據(jù)國家醫(yī)保管理體制改革的總體部署，在尊重制度發(fā)展起點、改革路徑和現(xiàn)實困難基礎(chǔ)上，參考其他省份成熟做法，重新進行“兩保合一”改革方案設(shè)計。實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等“六統(tǒng)一”，徹底解決醫(yī)保城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問題，使城鄉(xiāng)居民享有更加公平的基本醫(yī)療保障權(quán)利。

二是進一步完善健康扶貧政策，守住貧困人口健康底線。健全健康精準(zhǔn)扶貧機制，梳理城鄉(xiāng)居民疾病譜系，以誘發(fā)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重特大疾病為重點，全面提高貧困人員基本醫(yī)療保險和補充保險報銷水平，做好醫(yī)療救助與醫(yī)療保險制度間統(tǒng)籌銜接，提升健康托底水平，使貧困人員個人政策內(nèi)無自付。加強省級財政對基層專項轉(zhuǎn)移支付力度，落實醫(yī)保健康扶貧財務(wù)責(zé)任。同時，嚴(yán)格執(zhí)行分級診療政策，合理釋放貧困人口就醫(yī)需求，避免造成基金支出激增，擠壓正常醫(yī)療給付支付。

三是加快推進陜西版醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，擠壓藥品價格和高值耗材虛高水分。利用藥品集中招標(biāo)采購數(shù)據(jù)，以省級范圍內(nèi)集中招標(biāo)最低價為基礎(chǔ)，確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，并根據(jù)市場價格變化動態(tài)調(diào)整，使支付標(biāo)準(zhǔn)接近產(chǎn)品真實價格。全面實施藥品一致性評價，利用醫(yī)保支付杠桿支持同一藥品通用名下質(zhì)量優(yōu)、療效好的藥品，促進價格“虛高”藥品市場出清，充分發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)“發(fā)現(xiàn)價格”和“引導(dǎo)價格”功能。探索實施高值耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)辦法，規(guī)范高值耗材價格，進一步減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)自付壓力，并防止“醫(yī)藥分開”改革后出現(xiàn)把藥品收入折損部分向高值耗材轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

四是用好用足醫(yī)保差異化支付手段，促進形成合理就醫(yī)秩序。在加快提升基層醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量前提下，配合分級診療改革總體進程和醫(yī)療聯(lián)合體模式建設(shè)，進一步完善差異化報銷政策，以醫(yī)保支付水平和報銷比例為杠桿，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民有序就醫(yī)，實現(xiàn)就醫(yī)需求屬地化、基層化。以基層醫(yī)療機構(gòu)為重點，加快建立門診統(tǒng)籌制度。提高城市二級醫(yī)院及以下醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例。規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診行為，對自行向上轉(zhuǎn)診和外出就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹪谠瓐箐N比例基礎(chǔ)上合理折減支付。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部打通起付標(biāo)準(zhǔn)計算，上下轉(zhuǎn)診住院按照連續(xù)住院報銷，不再另設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

（本文為國家社科基金青年項目《供需結(jié)構(gòu)性耦合視角下我國多層次長期照護保障體系評估及改革思路研究》（18CSH058）階段性成果）

（關(guān)博，中國宏觀經(jīng)濟研究院社會所副研究員。張本波，中國宏觀經(jīng)濟研究院社會所研究員）