基于診斷相關(guān)組的北京地區(qū)某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院醫(yī)療績效分析

郭勇

[摘要] 目的 對比2017年研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院住院醫(yī)療指標，通過診斷相關(guān)組（DRGs）評價研究醫(yī)院住院醫(yī)療績效水平。 方法 選取2017年1～12月研究醫(yī)院9760例住院患者為研究對象，涉及DRGs組數(shù)334組，以北京診斷相關(guān)組分組方式，分析研究醫(yī)院出院病例與標桿醫(yī)院的病例組合指數(shù)（CMI）、費用效率指數(shù)、時間效率指數(shù)、低風險死亡率、中低風險死亡率等指標。 結(jié)果 研究醫(yī)院CMI為0.78，標桿醫(yī)院0.98；研究醫(yī)院費用消耗指數(shù)0.83，標桿醫(yī)院0.90；研究醫(yī)院時間消耗指數(shù)1.18，標桿醫(yī)院1.09；研究醫(yī)院低風險死亡率0.22%，標桿醫(yī)院0.01%；研究醫(yī)院中高風險死亡率6.45%，標桿醫(yī)院2.96%；研究醫(yī)院高風險死亡率25.81%，標桿醫(yī)院19.62%。 結(jié)論 與標桿醫(yī)院對比，研究醫(yī)院DRG組數(shù)少，CMI偏低，費用消耗指數(shù)偏低，時間消耗指數(shù)偏高，低風險死亡率偏高，中高風險及高風險死亡率高于標桿醫(yī)院。數(shù)據(jù)說明研究醫(yī)院疾病診療廣度低于標桿醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)難度低于標桿醫(yī)院，平均住院日高于標桿醫(yī)院。診斷相關(guān)組可做為評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方法。

[關(guān)鍵詞] 績效評價；DRG；住院病案首頁；病例組合指數(shù)；案例

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0135-04

Analysis of medical performance of a hospital of integrated Chinese and Western medicine in Beijing based on diagnosis related group

GUO Yong

Department of Orthopedics and Traumatology， Beijing Daxing District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To compare the medical indicators of 2017 of the research hospital and the benchmarking hospital and to evaluate the in-hospital medical performance levels of the research hospital by the diagnosis related groups（DRGs）. Methods 9760 hospitalized patients in the research hospital from January to December 2017 were selected as the research subjects， including 334 DRGs groups. The case mix indexes（CMI）， cost efficiency indexes， time efficiency indexes， low risk mortalities and middle and lower risk mortalities of discharge cases of the research hospital and the benchmarking hospital were analyzed by the grouping method of Beijing diagnosis related groups. Results The CMI of the research hospital was 0.78， which was 0.98 in the benchmarking hospital. The cost consumption index of the research hospital was 0.83， which was 0.90 in the benchmarking hospital. The time consumption index of the research hospital was 1.18， while that of the benchmarking hospital was 1.09. The low risk mortality in the research hospital was 0.22%， while that of the benchmarking hospital was 0.01%. The middle and high risk mortality in the research hospital was 6.45% and that of the benchmarking hospital was 2.96%. The high risk mortality in the research hospital was 25.81% and that of the benchmarking hospital was 19.62%. Conclusion Compared with the benchmarking hospital， the number of DRG groups in the research hospital is less. The CMI and the cost consumption index of the research hospital are lower， while the time consumption index， the low risk mortality， the middle and high risk mortality and high risk mortality are higher than those of the benchmarking hospital. These data show that the breadth of diagnosis and treatment in research hospital is lower than that in the benchmarking hospital， while the difficulty of medical technology is lower than that of benchmarking hospital. The average length of stay of research hospital is higher than that of benchmarking hospitals. Diagnosis related group can be used as a method to evaluate the quality of medical care in hospitals.

[Key words] Performance appraisal； DRG； The first page of the medical record； Case mix index（CMI）； Case

DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）是根據(jù)疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的工具。自20世紀70年代美國醫(yī)療保險將診斷相關(guān)組作為支付醫(yī)療費用的基礎(chǔ)性工具后，多個國家借鑒其經(jīng)驗在住院服務(wù)開展DRGs付費管理，并取得成效[1]。DRGs基于病例的診斷、住院期間發(fā)生的診療操作和手術(shù)、患者的個體特征，將病例分門別類，形成若干個“組”（ 即DRGs）。同一個DRGs內(nèi)的病例，臨床過程相似、醫(yī)療資源消耗相近?；谶@樣的分組，借助DRG系統(tǒng)的幫助，不同的醫(yī)療機構(gòu)可以進行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價。本研究選取北京某三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為研究醫(yī)院，某三級綜合醫(yī)院作為標桿醫(yī)院利用DRGs進行住院醫(yī)療服務(wù)績效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1～12月研究醫(yī)院出院病例數(shù)9821例，其中入組病例數(shù)9760例，未入組61例，入組率99.38%。研究醫(yī)院涉及DRGs組數(shù)334組，標桿醫(yī)院DRGs組數(shù)755組。

1.2 研究方法

本研究數(shù)據(jù)均來自研究醫(yī)院2017年住院病案首頁，經(jīng)BJ-DRGs分組器分組結(jié)果。以北京版DRG（BJ-DRG）分組方式，運用病例組合指數(shù)（Case Mix index，CMI）、時間效率指數(shù)、費用效率指數(shù)、低風險死亡率、中低風險死亡率對研究醫(yī)院的出院病例進行分析。為方便了解與其他醫(yī)院之間的差異，選取標桿醫(yī)院數(shù)據(jù)作為標桿，進行橫向比較（以下簡稱標桿醫(yī)院）。

將研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院出院病歷數(shù)據(jù)按照主要疾病類別（major diagnostic category，MDC）分組，根據(jù)各病例的首要診斷將病例分入相應(yīng)的主要診斷類目。先期分組疾病及相關(guān)操作（MDCA），神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCB），眼疾病及功能障礙（MDCC），耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙（MDCD），呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCE），循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCF），消化系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCG），肝、膽、胰疾病及功能障礙（MDCH），肌肉、骨骼疾病及功能障礙（MDCI），皮膚、皮下組織、乳腺疾病及功能障礙（MDCJ），內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙（MDCK），腎及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCL），男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCM），女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCN），妊娠、分娩及產(chǎn)褥期（MDCO），新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾?。∕DCP），血液、造血器官、免疫疾病及功能障礙（MDCQ），骨髓增生疾病和功能障礙、低分化腫瘤（MDCR），感染及寄生蟲?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）（MDCS），精神疾病及功能障礙（MDCT），酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙（MDCU），創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)（MDCV），燒傷（MDCW），影響健康因素及其他就醫(yī)情況（MDCX），HIV感染疾病及相關(guān)操作（MDCY），多發(fā)嚴重創(chuàng)傷（MDCZ）。

1.3 觀察指標

醫(yī)療服務(wù)能力：觀察醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)難度，醫(yī)院收治患者所覆蓋的DRG組數(shù)代表該醫(yī)療機構(gòu)治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權(quán)重數(shù)（CMI）代表收治病例的技術(shù)難度。在MDC分組情況下，醫(yī)療服務(wù)廣度比較研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院DRG組數(shù)，醫(yī)療服務(wù)難度比較研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院DRG組數(shù)和出院患者疑難系數(shù)（CMI）。

醫(yī)療服務(wù)效率：觀察費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)，用同類疾病花費高低和住院時間的長短代表醫(yī)療服務(wù)的效率。在MDC分組情況下，費用消耗指數(shù)比較研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院次均住院費用，時間消耗指數(shù)比較研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院平均住院日。

醫(yī)療安全：所有病例內(nèi)死亡率較低的DRG組定義為低風險組，以低風險組死亡率比較研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院的醫(yī)療安全。

2結(jié)果

對比服務(wù)綜合能力，研究醫(yī)院CMI為0.78，標桿醫(yī)院0.98；研究醫(yī)院費用消耗指數(shù)0.83，標桿醫(yī)院0.90；研究醫(yī)院時間消耗指數(shù)1.18，標桿醫(yī)院1.09；研究醫(yī)院低風險死亡率0.22%，標桿醫(yī)院0.01%；研究醫(yī)院中低風險死亡率0.48%，標桿醫(yī)院0.48%；研究醫(yī)院中高風險死亡率6.45%，標桿醫(yī)院2.96%；研究醫(yī)院高風險死亡率25.81%，標桿醫(yī)院19.62%。與標桿醫(yī)院對比，分析總體情況，DRG組數(shù)少，CMI偏低，費用消耗指數(shù)偏低，時間消耗指數(shù)偏高，低風險死亡率偏高，中高風險及高風險死亡率高于標桿醫(yī)院。

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)廣度 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院就DRG組數(shù)進行比較（表1）可以清楚看到，研究醫(yī)院收治患者中沒有出院患者分入MDCA、MDCP、MDCT、MDCU、MDCY組中。在可比較的21組MDC分組中，DRGs組數(shù)均低于標桿醫(yī)院。相同MDC組間相比，MDCF差距最大，比標桿醫(yī)院少65組，說明研究醫(yī)院病種局限，研究醫(yī)院比標桿醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍更小，醫(yī)療服務(wù)廣度不足。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)難度 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院就DRG組數(shù)和出院患者疑難系數(shù)（CMI）進行比較（表1）。在研究醫(yī)院未開展的分組中，MDCA、MDCP、MDCT、MDCY差值明顯，其中MDCA差值最高，為8.35。在可比較的21組MDC分組中，有19大類MDC的CMI值小于標桿醫(yī)院，其中MDCS、MDCZ、MDCX、MDCW、MDCQ相差最多。MDC組中，只有MDCR、MDCV的CMI值高于標桿醫(yī)院，說明研究醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度低于標桿醫(yī)院。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

2.2.1 費用消耗指數(shù) 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院就次均費用和費用消耗指數(shù)進行比較。通過研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院的費用效率比較（表2）可以清楚看到，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有14個費用消耗指數(shù)低于標桿醫(yī)院。有2個費用消耗指數(shù)與標桿醫(yī)院持平，MDCI、MDCK費用消耗指數(shù)相同。有5個MDC的費用消耗指數(shù)大于標桿醫(yī)院，分別是MDCQ，相差0.14；MDCX，相差0.13；MDCS，相差0.12；MDCF，相差0.05；MDCE，相差0.04。

2.2.2 時間消耗指數(shù) 在MDC分組情況下，研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院就平均住院日和時間消耗指數(shù)進行比較（表3）可以清楚看到，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有10個MDC的時間消耗指數(shù)大于標桿醫(yī)院，分別是MDCQ，相差0.60；MDCX，相差0.54；MDCI，相差0.47；MDCC，相差0.41；MDCF，相差0.10；MDCB，相差0.31；MDCG，相差0.28；MDCJ，相差0.27；MDCH，相差0.25；MDCK，相差0.08。

2.3 醫(yī)療服務(wù)安全

將各MDC疾病大類包含的DRGs疾病組分成四個風險等級（低風險組、中低風險組、中高風險組和高風險組），分別表示各DRGs疾病組危重程度，通過考察醫(yī)院并不危重疾病的死亡率來側(cè)面反映評價對象在臨床診療或管理過程等方面存在問題。通過研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院各風險組死亡率比較（表4），研究醫(yī)院各風險等級對應(yīng)的死亡率除中低風險病組與標桿醫(yī)院持平，低風險、中高風險和高風險死亡率明顯高于標桿醫(yī)院。

研究醫(yī)院與標桿醫(yī)院低風險和中低風險病組死亡率比較（表5）數(shù)據(jù)可以看出，在可比較的21個MDC疾病大類中，研究醫(yī)院有4個MDC的死亡率大于標桿醫(yī)院，分別是MDCR，相差8.93；MDCH，相差3.21；MDCL，相差0.69；MDCJ，相差0.50。

3討論

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）作為一個重要的工具，已經(jīng)被越來越多地應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理。醫(yī)療支付方式從按項目付費逐步過渡到以疾病診斷相關(guān)分組為主與其他多種付費方式共存的模式[2]。該付費模式下醫(yī)院會自覺控制患者住院天數(shù)，提升病床周轉(zhuǎn)率[3]，并且通過管理工具加強費用控制。醫(yī)院管理應(yīng)當將質(zhì)量、安全、效率、公平性作為四大核心維度，通過精細化管理手段，采用 DRGs 的標準化評價指標，建立反映改革綜合進展的定量監(jiān)測指標體系[4]。DRG的本質(zhì)是一個患者分類系統(tǒng)，臨床分組結(jié)果是DRG分組中最主要體現(xiàn)人群住院疾病譜與診療特征的部分[5]。通過應(yīng)用 DRGs 綜合評價北京市屬醫(yī)院系統(tǒng)主要疾病住院服務(wù)績效，從產(chǎn)能、效率、安全等維度對比市屬醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)績效指標，客觀表述市屬醫(yī)院主要疾病住院服務(wù)能力水平已成為常態(tài)[6]。運用DRG 組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險組死亡率等指標，對評價對象的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全等方面進行綜合績效評估，已得到廣泛的認可與應(yīng)用[7-12]。

目前，中西醫(yī)結(jié)合工作還處于發(fā)展的初級階段，需要建立標準化的中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)體系，促進中西醫(yī)結(jié)合工作在探索新方法、新技術(shù)的過程中保持科學發(fā)展的方向[13]。本次數(shù)據(jù)說明研究醫(yī)院疾病診療廣度低于標桿醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)難度低于標桿醫(yī)院，平均住院日高于標桿醫(yī)院，低風險、中高風險和高風險死亡率明顯高于標桿醫(yī)院，需進一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。絕大多數(shù)MDC病組費用低于標桿費用，一方面說明研究醫(yī)院技術(shù)難度偏低，應(yīng)提高技術(shù)水平；另一方面也由于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低，需要政府管理部門進一步理順醫(yī)療服務(wù)價格。

在未引入DRGs前，醫(yī)院績效考核主要關(guān)注出院患者數(shù)、科室收入、平均住院日、次均費用、藥占比、死亡率等常規(guī)指標。醫(yī)院還應(yīng)當構(gòu)建一套科學全面的績效指標，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度、急危重病例救治能力等進行科學考核與評價[14]。引入DRGs管理工具，可以進行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，從服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全等方面來評價住院醫(yī)療服務(wù)績效，并將醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)能、效率及質(zhì)量三個方面進行綜合評價，產(chǎn)能包含CMI值、DRG組數(shù)、總權(quán)重（總費用、出院例數(shù)、入組例數(shù)、材料費用、手術(shù)數(shù)量）等指標；效率包含費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、患者基本費率（平均費用、平均住院日、耗材占比、藥品費用、藥材占比）等指標；安全包含低風險死亡率、中低風險死亡率、每床日權(quán)重（死亡人數(shù)、死亡率、入組率、未入組病例數(shù)、抗菌藥物使用率）等指標。提高評估結(jié)果的全面性和可靠性，降低成本不斷提高醫(yī)院的管理水平，控制醫(yī)療費用不合理增長[15]。通過DRGs能夠有效評價不同醫(yī)院及科室醫(yī)療技術(shù)水平，控制病案質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平，有效利用衛(wèi)生資源、發(fā)揮其最大的醫(yī)療效益。

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（收稿日期：2018-01-30）