23例新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥臨床分析

麥菁蕓　　瞿躍　　黃玉梅　　朱敏麗　　雷一慧　　楊錦紅　　陳尚勤　　林振浪

[摘要] 目的 探討新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥的臨床表現(xiàn)、感染特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、治療效果及轉(zhuǎn)歸等情況。 方法 選擇2014年1月～2016年12月我院收治的23例希木龍假絲酵母菌感染的新生兒的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)結(jié)果，菌株同源性分析，藥敏結(jié)果及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 23例患兒平均出生胎齡為（32.5±4.5）周，平均出生體重（1772.8±867.7）g，平均發(fā)病日齡為（23.9±12.6）d。所有患兒均有經(jīng)外周中心靜脈置管和使用靜脈營養(yǎng)，平均置管和靜脈營養(yǎng)時(shí)間分別為（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均有長時(shí)間使用抗生素，平均時(shí)間（10.7±4.6）d；18例患兒接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，平均時(shí)間為（9.7±12.0）d。其中有15例患兒集中發(fā)生在2014年5～10月。臨床表現(xiàn)無特異性，多為發(fā)熱、呼吸暫停、嘔吐、腹脹。感染初期有血小板計(jì)數(shù)下降，C反應(yīng)蛋白升高。23例血培養(yǎng)均為希木龍假絲酵母菌，13株菌株來源于同一克隆株，7例患兒表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例。 結(jié)論 新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥臨床表現(xiàn)無特異性，應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒護(hù)理，合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握經(jīng)外周中心靜脈置管使用指征，盡早建立全胃腸道營養(yǎng)，在高發(fā)季節(jié)可以對高危早產(chǎn)兒口服抗真菌藥物預(yù)防真菌感染，感染后應(yīng)采取隔離措施以防爆發(fā)流行。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；希木龍假絲酵母菌；敗血癥；耐藥性

[中圖分類號] R722.131 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0081-04

Clinical analysis of 23 cases of neonatal candida haemulonii sepsis

MAI Jingyun1 QU Yue2 HUANG Yumei1 ZHU Minli1 LEI Yihui1 YANG Jinhong3 CHEN Shangqin1 LIN Zhenlang1

1.Department of Neonatology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China；2.Visiting Professor，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Australian Monash University and Affleid Hospital，Wenzhou 325027，China；3.Department of Children's Laboratory，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， infection characteristics， risk factors， therapeutic effects and prognosis of neonatal Candida haemulonii sepsis. Methods Clinical manifestations， blood culture results， homology analysis， drug susceptibility results and outcomes of 23 neonates infected with Candida haemulonii were analyzed retrospectively observed in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Yuying Children's Hospital from January 2014 to December 2016. Results The average gestational age of 23 children was（32.5±4.5）weeks； the average birth weight was（1772.8±867.7）g； and the average age of onset was（23.9±12.6）days. All patients had peripheral venous catheterization and intravenous nutrition. The average catheterization and venous nutrition time were（23.4±13.7） days and（38.0±14.3） days， respectively.Antibiotics were used for prolonged periods before infection， with the average time of（10.7±4.6） days.18 patients received invasive mechanical ventilation， with the average time of（9.7±12.0）days. Fifteen of these children were concentrated from May to October 2014. The clinical manifestations were not specific， mostly as fever， apnea， vomiting， abdominal distension. In the early stages of infection， platelet counts decreased and C-reactive protein increased. 23 blood cultures were all candida haemulonii， and 13 strains were from the same clonal strain.7 patients showed different degrees of drug resistance. Among them， there were 2 cases of resistant to amphotericin B， 4 cases of drug resistance to itraconazole and 4 cases of fluconazole resistance. Conclusion The clinical manifestations of neonatal Candida haemulonii sepsis are non-specific. It is necessary to strengthen the nursing of premature infants， rationally use antibiotics， strictly control the indications of peripheral central vein catheter insertion， and establish complete gastrointestinal nutrition as early as possible. In high season， oral antifungal drugs can be administered to high-risk preterm infants to prevent fungal infections， and isolation measures should be taken to prevent infections after infection.

[Key words] Neonatal；Candida haemulonii；Sepsis；Drug resistance

真菌是生物界中很大的一個(gè)類群，世界上已被描述的真菌約有1萬屬12萬余種，臨床真菌按其所致疾病的癥狀和體征進(jìn)行分類，DYMD系統(tǒng)（皮膚真菌、酵母菌、真菌）這一分類模式已得到公認(rèn)，是以組織發(fā)生學(xué)、生理學(xué)及形態(tài)學(xué)特征為基礎(chǔ)，將真菌分類為類酵母菌和絲狀真菌。希木龍假絲酵母菌（candida haemulonii）為球擬酵母菌屬，1962年從仿石鱸屬的腸道中取得該菌[1]，該菌對兩性霉素B及唑類抗真菌藥物具有耐藥活性，很少引起人類感染，但新生兒感染的案例也曾被報(bào)道[2]。2007年加拿大發(fā)生新生兒希木龍假絲酵母菌真菌血癥大流行，引起了學(xué)者對這種條件致病菌對新生兒致病性的重視[3]?，F(xiàn)對我院23例希木龍假絲酵母菌感染的新生兒敗血癥患者進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床特點(diǎn)以及治療轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院新生兒癥監(jiān)重護(hù)病房（NICU）收治的23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 對23例希木龍假絲酵母菌敗血癥新生兒的出生體重、出生胎齡、性別、發(fā)病前臨床表現(xiàn)及治療情況、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 同源性分析 檢驗(yàn)科對2014年5～10月13例菌株進(jìn)行了同源性分析。使用Biospin 酵母基因組DNA提取試劑盒，大連寶生物擴(kuò)增試劑盒及Bioer LifeECO 型PCR儀。引物的合成及擴(kuò)增產(chǎn)物的測序由上海桑尼生物技術(shù)有限公司完成。

1.2.3 微生物的培養(yǎng)及鑒定 對血培養(yǎng)及導(dǎo)管末端培養(yǎng)檢出希木龍假絲酵母菌的鑒定使用VITEK2自動鑒定儀（生物梅里埃中國有限公司），藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法），藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為丹麥ROSCO真菌藥敏實(shí)驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)務(wù)人員雙手表面、醫(yī)療儀器物品表面、空調(diào)水、屋頂霉斑、奶制品等進(jìn)行采樣培養(yǎng)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有新生兒感染和新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)。（2）血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查有新生兒敗血癥改變，新生兒敗血癥診斷根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的新生兒敗血癥診療方案[4]。（3）血培養(yǎng)檢出希木龍假絲酵母菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2014年1月～2016年12月本院NICU收治新生兒中血液中培養(yǎng)出希木龍假絲酵母菌感染有23例。出生胎齡25+3～40周，平均出生胎齡（32.5±4.5）周；出生體重830～2500 g，平均出生體重（1772.8±867.7）g；平均發(fā)病日齡為（23.9±12.6）d。其中12例患兒合并外科手術(shù)，其中有15例患兒集中發(fā)生在2014年5～10月，18例進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，14例患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，12例伴有呼吸暫停，6例患兒伴有嘔吐、腹脹，有4例患兒出現(xiàn)黃疸加重、反復(fù)表現(xiàn)。

2.2 可能的危險(xiǎn)因素

表1顯示，18例有創(chuàng)機(jī)械通氣平均時(shí)間為（12.0±9.7）d；所有病例均有經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）和使用靜脈營養(yǎng)，平均時(shí)間分別為（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均長時(shí)間使用抗生素，平均時(shí)間為（10.7±4.6）d。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒中有17例CRP增高，最高達(dá)124 mg/L；血常規(guī)5例血小板計(jì)數(shù)不同程度的下降，最低為54×109/L；16例白細(xì)胞數(shù)增高，最高為27.9×109/L，7例白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，最低為3.5×109/L；PICC末端培養(yǎng)結(jié)果為希木龍假絲酵母菌13例，羅伯特隱球酵母菌1例。

2.4 同源性分析結(jié)果

使用按參考文獻(xiàn)[5，6]介紹的方法合成引物序列，13 株菌株DNA經(jīng)PCR擴(kuò)增后，發(fā)現(xiàn)5號隨機(jī)引物擴(kuò)增后的電泳條帶相同，說明分離的13 株菌株來源于同一克隆株。

2.5藥敏實(shí)驗(yàn)

13例PICC導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性均為希木龍假絲酵母菌，1例為羅倫特隱球酵母菌。7例患兒表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例，制霉菌素、克霉唑及酮康唑均敏感。

2.6治療和轉(zhuǎn)歸

23例患者治愈及好轉(zhuǎn)22例，死亡1例。治愈病例平均住院時(shí)間為（62.4±12.2）d。23例患兒均考慮為真菌感染，送檢血培養(yǎng)后即進(jìn)行抗真菌藥物治療，同時(shí)均在感染初拔出PICC并送檢培養(yǎng)。結(jié)果回報(bào)后對患兒進(jìn)行隔離治療，并根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸情況和藥敏結(jié)果必要時(shí)進(jìn)行抗真菌藥物調(diào)整。

3 討論

最近幾年，新生兒真菌感染率逐年增高[7-8]，新生兒希木龍假絲酵母菌的感染案例不斷增多，已經(jīng)逐漸成為影響新生兒存活率的重要危險(xiǎn)因素[9-12]。由于本研究樣本量少，無法對感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。相關(guān)研究表明，新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥感染的危險(xiǎn)因素為早產(chǎn)、低出生體重、深靜脈置管、機(jī)械通氣，住院時(shí)長以及廣譜抗生素的使用[9-13]。

本組23例患兒中，19例為早產(chǎn)兒，15例為低出生體重兒，均有中心靜脈置管及靜脈營養(yǎng)，18例進(jìn)行機(jī)械通氣。感染前23例患兒均使用廣譜抗生素抗感染，平均使用時(shí)間11 d。14例PICC末端培養(yǎng)陽性，其中1例為羅伯特隱球酵母菌，與血培養(yǎng)結(jié)果不同，分析后發(fā)現(xiàn)該病例因當(dāng)時(shí)患兒靜脈血管條件差，在抽取血培養(yǎng)時(shí)未同時(shí)拔除PICC導(dǎo)管，而是在抗真菌治療一段時(shí)間后拔除并進(jìn)行培養(yǎng)后獲得該菌，考慮導(dǎo)管內(nèi)定植菌。相關(guān)研究表明導(dǎo)管腔內(nèi)生物被摸形成、微生物定植是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要發(fā)病因素[14]。導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜環(huán)境適應(yīng)能力更強(qiáng)，能抵抗吞噬細(xì)胞作用，逃避宿主免疫，而且對其內(nèi)部微生物有保護(hù)作用，在形成后表現(xiàn)出更強(qiáng)的耐藥性，使感染遷延不愈，難以控制[15]。這些數(shù)據(jù)均提示希木龍假絲酵母菌感染可能與早產(chǎn)、低出生體重、PICC、靜脈營養(yǎng)及廣譜抗生素的使用有關(guān)。因此，對于出生體重<1000 g的超低出生體重早產(chǎn)兒，需長期使用PICC者，美國感染病學(xué)會建議使用口服抗真菌藥物預(yù)防真菌感染[16]，并做好PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，在達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)后，盡早拔除PICC導(dǎo)管，以降低感染率。同時(shí)，應(yīng)避免抗菌藥物的濫用，嚴(yán)格規(guī)范抗生素的使用和氣管插管、PICC等侵入性操作的指征，減少外源性真菌的感染與定植，對必須使用氣管插管、PICC等的新生兒，需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。Auriti C等[17]研究顯示盡早建立全胃腸道營養(yǎng)，縮短胃腸外營養(yǎng)時(shí)間，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。因此，盡早建立全胃腸道營養(yǎng)，盡量縮短各種管道的留置時(shí)間，將有助于減少新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生[18]。

真菌敗血癥無特殊臨床特點(diǎn)，大多表現(xiàn)為感染初期出現(xiàn)發(fā)熱，或伴有呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受等，而血培養(yǎng)結(jié)果往往要數(shù)天后才能報(bào)告結(jié)果，常易誤診而延誤治療，導(dǎo)致不良后果，甚至死亡[19]。本組研究顯示，23例希木龍假絲酵母菌敗血癥患兒中有17例CRP增高，最高達(dá)124 mg/L，血常規(guī)存在血小板計(jì)數(shù)不同程度的下降，提示CRP增高以及血小板下降可能對早期真菌感染有一定的預(yù)測價(jià)值。由于我們警惕性較高，對可疑患者及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療，本組23例患者治愈及好轉(zhuǎn)22例，死亡1例。因此，針對早產(chǎn)兒有使用PICC患兒，如出現(xiàn)疑似感染癥狀，應(yīng)結(jié)合血CRP及血小板結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，早期干預(yù)治療。

希木龍假絲酵母菌耐藥性強(qiáng)，新生兒尤其是早產(chǎn)兒機(jī)體免疫力低下[2]，合并深靜脈置管以及機(jī)械通氣較容易發(fā)生真菌感染。本組23例患兒中有7例表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，其中兩性霉素B耐藥2例，伊曲康唑耐藥4例，氟康唑耐藥4例。國外及我國臺灣地區(qū)報(bào)道希木龍假絲酵母菌對兩性霉素B、伊曲康唑耐藥比例高[20-23]。本組患兒中對兩性霉素B和氟康唑耐藥性比例均較高，可能與我院多用氟康唑治療真菌感染的患兒有關(guān)。

本組病例中有15例患兒集中發(fā)生在2014年5～10月，可能原因是溫州處于江南水鄉(xiāng)，梅雨季節(jié)多開始于4、5月，入夏以后，雨水充沛，此時(shí)氣候濕潤，氣溫偏高，這為真菌繁殖創(chuàng)造了較好的條件。當(dāng)時(shí)對所有醫(yī)務(wù)人員雙手表面、醫(yī)療儀器物品表面、空調(diào)水、屋頂霉斑、奶制品等進(jìn)行采樣培養(yǎng)，均未檢出希木龍酵母菌。同源性分析結(jié)果顯示為13株希木龍菌株均來源于同一克隆株，確認(rèn)為院內(nèi)感染爆發(fā)后，立即將所有感染患者進(jìn)行集中隔離，物品專用。雖未能找到明確的感染源，醫(yī)院對整個(gè)病區(qū)進(jìn)行重新裝修，重點(diǎn)改裝發(fā)生霉變的天花板。在隨后幾年，在5～10月高發(fā)季節(jié)對高危人群采用預(yù)防性口服抗真菌藥物，近3年未再發(fā)生聚集性感染，感染率逐年降低，2017年未再發(fā)現(xiàn)希木龍真菌感染敗血癥。

綜上所述，新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥無明顯臨床特征，應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒護(hù)理，合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握PICC使用指征，并盡快過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，在高發(fā)季節(jié)可以對高危早產(chǎn)兒實(shí)施真菌預(yù)防。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確識別感染患兒，同時(shí)給予積極的隔離與治療，對降低新生兒感染的死亡率非常重要。本研究樣本量少，且未能獲得存活患兒的長期隨訪數(shù)據(jù)，在以后的研究中將納入更多假絲酵母真菌感染患兒，并進(jìn)行長期隨訪，觀察研究真菌感染對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Van Uden，Kolipinski MC.Torulopsis haemuloniinov.spec，a yeast from the Atlantic ocean[J]. Antonie Van Leeuwenhoek，1962，28（1）：78-80.

[2] Ruan SY，Kuo YW，Huang CT，et al. Infections due to Candida haemulonii：Species identification，antifungal su-sceptibility and outcomes[J]. International Journal of Antimicrobial Agents，2010，35（1）：85-88.

[3] Khan ZU，Al-Sweih NA，Ahmad S，et al. Outbreak of fungemia among neonates caused by Candida haemulonii resistant to amphotericin B，itraconazole，and fluconazole[J].Journal of Clinical Microbiology，2007，45（6）：2025-2027.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組，余加林，吳仕孝.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41（12）： 897-899.

[5] Almeida JN Jr，Motta AL，Rossi F，et al.First report of a clinical isolate of Candida haemulonii in Brazil[J].Clinics，2012，67（10）：1229-1231.

[6] 羅春玉，孫麗紅，王洪全，等.新生兒感染光滑假絲酵母菌隨機(jī)擴(kuò)增DNA多態(tài)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（10）：2540-2542.

[7] 張欣，茹喜芳，王穎，等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中新生兒真菌敗血癥的臨床特點(diǎn)[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，49（5）：789-793.

[8] 楊陽，李福琴，李俊艷，等.新生兒真菌性敗血癥醫(yī)院感染現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（5）：934-936.

[9] Benjamin DK Jr，Stoll BJ，F(xiàn)anaroff AA，et al. Neonatal Candidiasis among extremely low birth weight infants：Risk factors，mortality rates，and neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 Months[J].Pediatrics，2006，117（1）：84-92.

[10] Hammoud MS，Al-Taiar A，F(xiàn)ouad M，et al. Persistent candidemia in neonatal care units：Risk factors and clinical significance[J].Int J Infect Dis，2013，17（8）：e624-628.

[11] Benjamin DK Jr，Stoll BJ，Gantz MG，et al. Neonatal candidiasis：Epidemiology，risk factors， and clinical judgment[J]. Pediatrics，2010，126（4）：e865-873.

[12] 楊海蔚，劉彩霞，李方去，等.希木龍酵母菌致新生兒真菌血癥的臨床特征及同源性分析.中華全科醫(yī)學(xué)雜志[J].2017，15（2）：318-320，330.

[13] Da Silva Ruiz L，Montelli AC，Sugizaki Mde F，et al. Outbreak of fungemia caused by Candida parapsilosis，in a neonatal intensive care unit：Molecular investigation through microsatellite analysis[J]. Revista Iberoamericana de Micologia，2013，30（2）：112-115.

[14] Mar'ia Guembe，Jesu's Guinea.Is biofilm production a predictor of catheter-related candidemia[J]？ Medical Mycology，2014，52，407-410.

[15] Raad II，Mohamed JA，Reitzel RA，et al.The prevention of biofilm colonization by multidrug-resistant pathogens that cause ventilator associated pneumonia with antimicrobial-coated endotracheal tubes[J].Biomaterials，2011， 32：2689-2694.

[16] Pappas PG，Kauffman CA，Andes D，et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis：2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，48（5）：503-535.

[17] Auriti C，Ronchetti MP，Pezzotti P，et a1.Determinants of nosocomial infection in 6 neonatal intensive care units：An Italian multicenter prospective cohort study[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31（9）：926-933.

[18] 孟慶蘭，曾慧，李莉，等. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房真菌敗血癥醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017， 27（8）：1849-1851.

[19] 揭青青，林素，張豪，等.新生兒希木龍假絲酵母菌敗血癥八例臨床分析[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：197-200.

[20] Silva CM，Carvalho-Parahym AM，Macêdo DP，et al. Neonatal candidemia caused by Candida haemulonii：Case report and review of literature[J]. Mycopathologia，2015，180（1-2）：69-73.

[21] Ruan SY，Kuo YW，Huang CT，et al. Infections due to Candida haemulonii：Species identification，antifungal susceptibility and outcomes[J]. International Journal of Antimicrobial Agents，2010，35（1）：85-88.

[22] Ben-Ami R，Berman J，Novikov A，et al. Multidrug-Resistant Candida haemulonii and C. auris，Tel Aviv，Israel[J].Emerg Infect Dis，2017，23（1）：195-203.

[23] Colombo ALI，Júnior JNA，Guinea J.Emerging multidrug-resistant Candida species[J]. Curr Opin Infect Dis，2017， 30（6）：528-538.

（收稿日期：2017-12-29）