腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化脾機能亢進的臨床效果研究

李曉歡　　吳一鳴　　徐鹿平　　徐艷麗

[摘要] 目的 探討腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（ED）在肝硬化脾機能亢進患者中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2013年5月～2017年7月我院接收的120例肝硬化脾機能亢進患者，其中行LS+ED治療60例，行開腹脾切除術(shù)（OS）+ED治療60例。比較兩組患者手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，并于治療前后檢測兩組患者的外周血細胞數(shù)量及肝功能指標。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較無明顯差異（P>0.05）。兩組術(shù)后2周白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)均較術(shù)前顯著上升（P<0.05），但紅細胞計數(shù)無明顯變化（P>0.05）；且兩組手術(shù)前后以上指標組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后2周ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），但ALB無明顯變化（P>0.05）；且兩組手術(shù)前后上述肝功能指標組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（9/60），與對照組[48.33%（29/60）]比較顯著降低（P<0.05）。 結(jié)論 LS聯(lián)合ED治療肝硬化脾機能亢進可有效改善患者的肝功能、解除脾亢進狀態(tài)，且手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡脾切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)；肝硬化；脾機能亢進；肝功能

[中圖分類號] R657.63 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0046-04

Study on the clinical effect of laparoscopic splenectomy combined with esophagogastric devascularization in treatment of liver cirrhosis-induced hypersplenism

LI Xiaohuan1 WU Yiming2 XU Luping1 XU Yanli2

1.Department of Hepatobiliary Surgery， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Liver Disease， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of laparoscopic splenectomy（LS） combined with esophagogastric devascularization（ED） in the patients with liver cirrhosis-induced hypersplenism. Methods 120 patients with liver cirrhosis-induced hypersplenism who were admitted to our hospital from May 2013 to July 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 60 patients were treated with LS+ED， and 60 patients were given open splenectomy（OS）+ED. The effect of surgical treatment and the occurrence of complications were compared between the two groups of patients. Before and after treatment， the peripheral blood cell count and liver function index were measured in both groups. Results The amount of intraoperative blood loss， postoperative drainage， anal exhaust time， and length of stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The white blood cell count and platelet count after surgery were significantly higher than those before surgery in both groups（P<0.05）， but there was no significant change in the red blood cell count（P>0.05）； there was no statistically significant difference in the above indexes between the two groups before and after the surgery（P>0.05）. The levels of ALT， AST， and TBIL in the two groups were significantly lower than those before surgery（P<0.05）， but there was no significant change in ALB（P>0.05）； there was no statistically significant difference between the two groups in the above liver function index before and after surgery（P>0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was 15.00%（9/60）， which was significantly lower than that in the control group[48.33%（29/60）] （P<0.05）. Conclusion LS combined with ED in the treatment of liver cirrhosis-induced hypersplenism can effectively improve the liver function and relieve hypersplenism in patients， with less trauma and fewer complications.

[Key words] Laparoscopic splenectomy（LS）； Esophagogastric devascularization（ED）； Liver cirrhosis； Hypersplenism； Liver function

肝硬化患者多伴脾機能亢進，表現(xiàn)為血小板及白細胞減少、凝血異常，病情嚴重時可導(dǎo)致肝性腦病、上消化道大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至引起死亡[1-2]。脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（ED）是目前治療肝硬化脾機能亢進的常用外科手術(shù)方法，該術(shù)式可通過將病理性脾臟切除從而避免脾臟進一步破壞外周血細胞，起到改善肝功能以及糾正脾機能亢進的作用[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）逐漸取代傳統(tǒng)的開腹脾切除術(shù)（OS）而被臨床廣泛使用[4-5]。為進一步探討LS+ED在肝硬化脾機能亢進中的應(yīng)用價值，本研究對我院收治的行LS+ED治療的肝硬化脾機能亢進患者的資料進行回顧性分析，并以O(shè)S+ED治療的患者進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2017年7月我院接收的120例肝硬化脾機能亢進患者，其中男68例，女52例；年齡31～76歲，平均（47.9±6.5）歲；原發(fā)?。貉x性肝硬化72例，乙肝肝硬化48例；術(shù)前肝功能評估Child A級57例，B級63例；脾臟輕度腫大12例，中度腫大75例，巨脾33例；術(shù)前血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)（1.49～6.34）×109/L，平均（3.65±0.84）×109/L，紅細胞計數(shù)（3.08～5.45）×109/L，平均（4.48±0.83）×109/L，血小板計數(shù)（34～142）×109/L，平均（54.72±14.74）×109/L。其中行LS+ED治療60例，設(shè)為觀察組，行開腹脾切除術(shù)（OS）+ED治療60例，設(shè)為對照組，兩組入選患者的臨床資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 入選與排除標準

入選標準：（1）符合肝硬化脾機能亢進診斷標準；（2）年齡18～70歲；（3）術(shù)前生命體征穩(wěn)定，可耐受手術(shù)；（4）術(shù)前無腹水，或腹水可通過口服利尿藥消退者；（5）術(shù)前同意手術(shù)治療，并簽署同意書者；（6）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。排除標準：（1）生命體征不穩(wěn)定，難以控制的腹水，肝性腦病者；（2）肝功能Child-Pugh分級C級且不易糾正者；（3）合并嚴重心肺功能障礙，無法耐受手術(shù)治療者；（4）合并嚴重凝血功能障礙者；（5）上腹部手術(shù)史、原發(fā)性腹膜炎病史者；（6）腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)者；（7）合并肝癌等惡性腫瘤者；（8）合并全身嚴重感染者；（9）不愿接受手術(shù)治療者；（10）精神障礙者。

1.3 方法

觀察組行LS+ED治療，患者取仰臥位，氣管插管全麻，將體位調(diào)整至頭高腳低與右側(cè)斜臥位，于臍下緣做一切口，長約0.6～1 cm，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在13～15 mmHg，10 mm套管針穿刺作為觀察孔。于左鎖骨中線平臍處插入12 mm套管針，于左腋前線平臍處插入5 mm套管針，于劍突下5 mm，劍突與臍連線中點插入1 cm套管針。提起大網(wǎng)膜，游離脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎切斷胃短靜脈，于胰體尾部上緣結(jié)扎脾動脈，向上前將脾臟托出，使用Endo-GIA60 mm白釘離斷脾蒂，將脾臟切除，放入標本袋中，剪碎取出。對照組行OS+ED治療，患者取仰臥位，全麻，左腰部墊枕，手術(shù)切口為左側(cè)肋緣切口，逐層切開入腹。切斷胃左動脈與胃冠狀靜脈通向胃壁的分支。解剖脾動脈與脾門各血管，將脾臟切除。

1.4 觀察指標

（1）相關(guān)臨床指標：統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時間、住院時間。（2）外周血細胞數(shù)量：分別于術(shù)前、術(shù)后2周檢測兩組患者的血常規(guī)，比較兩組手術(shù)前后白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)變化情況。（3）肝功能：分別于術(shù)前、術(shù)后2周檢測兩組患者的肝功能指標，包括白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后外周血細胞數(shù)量變化比較

兩組術(shù)后2周白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)均較術(shù)前顯著上升（P<0.05），紅細胞計數(shù)無明顯變化（P>0.05），兩組手術(shù)前后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能變化比較

兩組術(shù)后2周ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），ALB無明顯變化（P>0.05），兩組手術(shù)前后組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（9/60），與對照組[48.33%（29/60）]比較顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

失代償期肝硬化臨床主要表現(xiàn)為以門靜脈高壓為主的一系列綜合征，脾機能亢進是其常見嚴重并發(fā)癥之一。脾切除聯(lián)合ED術(shù)目前仍是肝硬化門靜脈高壓癥患者脾機能亢進、上消化道出血的主要外科治療手段[6]。由于此類患者術(shù)前肝功能較差，并伴有凝血機制異常，門脈側(cè)支曲張血管薄且壓力高，開腹手術(shù)治療時因創(chuàng)傷大，可能會影響術(shù)后機體恢復(fù)，增加手術(shù)風(fēng)險[7-8]。因而近年來，LS逐漸取代OS而被臨床廣泛使用[9]。

LS是正常大小脾臟疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）等脾切除手術(shù)的金標準，但對于肝硬化脾機能亢進患者而言，脾臟可發(fā)生不同程度腫大，手術(shù)視野難以暴露，加之門腔靜脈代償性分流可引起血管異常曲張，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)操作起來難度增大，操作不慎即可造成大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴重時甚至?xí)＜吧黐10-11]?；诖耍斡不T靜脈高壓癥并發(fā)脾機能亢進以往被列為LS的相對禁忌證[12]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及器械的持續(xù)改進，LS+ED逐漸被應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓癥、脾機能亢進的治療中[13]。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，我們認為借助腹腔鏡的放大作用與內(nèi)鏡視野的調(diào)整，有助于脾門血管、食管下端穿支血管以及胃短血管的解剖，便于手術(shù)的順利進行[14]。在LS+ED的手術(shù)適應(yīng)證方面，與OS+ED基本相似，只要患者未發(fā)生嚴重腹水、肝性腦病等合并癥，患者一般均能耐受手術(shù)治療。對于肝功能Child-Pugh分級C級患者而言，可先行保守治療，待肝功能恢復(fù)至少B級、生命體征穩(wěn)定后，再擇期行手術(shù)治療，以防發(fā)生大出血，加重肝損害，從而喪失手術(shù)搶救的機會。

LS+ED手術(shù)的關(guān)鍵在于切除脾臟，尤其是切除巨脾[15]。我們的經(jīng)驗是，在切除脾臟前，先行分離、結(jié)扎脾動脈主干，從而顯著縮小脾體積，減少入脾血流，幫助顯露脾臟，使手術(shù)操作空間增大，減少脾表面張力，促使脾自體血液回流增加，防止術(shù)中意外出血。對于脾蒂的處理是另一關(guān)鍵手術(shù)步驟，通常處理脾蒂的方法包括一級脾蒂離斷法與二級脾蒂離斷法兩種。一級脾蒂離斷法是在離斷脾蒂前先充分游離脾周韌帶，完全離斷脾蒂主要血管。該方法主要適用脾臟最大徑在20 cm以內(nèi)，上腹腔空間相對較大，脾臟游離后能顯露出脾門的患者。對于部分脾門緊貼胰尾，難以分離二級脾蒂血管分支，脾蒂周圍嚴重粘連的患者，也可在對脾周韌帶進行分離后，采取免內(nèi)鏡下切割吻合器（Endo-GIA）將脾蒂離斷，切除脾臟。二級脾蒂離斷法適合于脾臟巨大，不易顯露或不易游離脾周韌帶的患者，手術(shù)時采取的是由前向后、由上而下的方法對各脾蒂血管分支進行分離結(jié)扎，再對脾周韌帶進行逐一游離，如此可避免意外損傷胰尾導(dǎo)致胰漏，術(shù)后脾熱的發(fā)生率可隨之減少[16]。ED是防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵，應(yīng)注意離斷胃冠狀靜脈的食管支、胃支等穿支靜脈，環(huán)切食管漿膜層，注意長度約達到食道下段6～8 cm[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組，其原因主要是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不會對機體產(chǎn)生較大干擾，從而有利于促進胃腸功能的盡快恢復(fù)，縮短住院時間。張安元等[18]通過對比LS+ED術(shù)與OS+ED術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥得出，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)更小、術(shù)中出血少、疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時間短。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后發(fā)熱、腹水、胸腔積液、門靜脈血栓、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險顯著低于傳統(tǒng)開腹術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組則高達48.33%，即腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)。該結(jié)果與劉新文[19]的研究基本一致。脾功能亢進時，脾中血細胞可被阻滯，血細胞破壞增加，從而減少循環(huán)血細胞數(shù)量，其中以白細胞、血小板減少最為明顯[20]。而通過切除病理性脾臟可使脾機能亢進有效解除，促使外周血白細胞、血小板數(shù)量增加。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2周時的白細胞計數(shù)與血小板計數(shù)均較術(shù)前顯著增加，但兩組組間比較無明顯差異，提示LS+ED術(shù)與OS+ED術(shù)均能有效緩解患者的脾機能亢進狀態(tài)。另外，本研究中，兩組術(shù)后2周ALT、AST、TBIL水平均較術(shù)前顯著下降，但兩組組間比較無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均能有效改善肝硬化脾機能亢進患者的肝功能。

綜上所述，對于肝硬化脾機能亢進患者實施LS+ED治療能有效促進術(shù)后脾機能亢進的解除、改善肝功能，與開腹術(shù)比較，手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，可作為肝硬化脾機能亢進的安全、有效的手術(shù)方式進行推廣。

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（收稿日期：2018-01-16）